朱平

【摘要】目的：比較腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）與腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)（LRCL）對患者的影響。方法：研究組經(jīng)LRCL治療，對照組經(jīng)LC治療。結(jié)果：研究組圍手術(shù)期指標(biāo)與治療指標(biāo)均優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。結(jié)論：LC與LRCL對膽囊結(jié)石患者均有良好治療價值，但LRCL安全性更優(yōu)。

【關(guān)鍵詞】膽囊結(jié)石；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)

To compare the effect of laparoscopic cholecystectomy（LC） and laparoscopic choledochoscopy combined with minimally invasive choledocholithotomy （LRCL） on patients

ZHU Ping

Zaozhuang City hospital， Zaozhuang， Shandong 277101， China

【Abstract】Objective：To compare the effect of laparoscopic cholecystectomy（LC） and laparoscopic choledochoscopy combined with minimally invasive choledocholithotomy （LRCL） on patients. Methods： The study group was treated with LRCL and the control group was treated with LC. Results： The indexes of perioperative period and treatment in the study group were better than those in the control group（P<0.05）. The incidence of complications in the study group was lower than that in the control group（P<0.05）.Conclusion： LC and LRCL have good therapeutic value for gallstone patients， but LRCL has better safety.

【Key Words】Cholecystolithiasis； Laparoscopic cholecystectomy； Laparoscopic choledochoscopy combined with minimally invasive choledocholithotomy

膽囊結(jié)石常導(dǎo)致患者膽絞痛，結(jié)石主要是膽固醇結(jié)石或膽固醇，通常可觀察到混合性結(jié)石、黑色素結(jié)石。流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，年齡超過40歲的人群膽囊結(jié)石發(fā)病率逐漸提高，好發(fā)于女性人群，臨床治療主要是根據(jù)患者的病情制定方案，目前有癥狀的膽囊結(jié)石患者需要接受手術(shù)治療，以膽囊切除術(shù)治療的效果良好。但傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的切口大，對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷較大，手術(shù)對患者機(jī)體的侵入性較強(qiáng)，術(shù)后患者需要較長時間恢復(fù)，且發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險較大，近年臨床建議采用腹腔鏡輔助治療，這種儀器能幫助醫(yī)生清晰地觀察到病灶組織實(shí)況，比如腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC），對患者機(jī)體的創(chuàng)傷明顯減小，可有效縮短患者的療程，術(shù)后患者可以穩(wěn)定恢復(fù)。據(jù)臨床研究指出，腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)（LRCL）用于膽囊結(jié)石治療的效果顯著，手術(shù)操作能為患者保住膽囊，同時將膽囊中的結(jié)石有效去除，這對患者的病情康復(fù)有著積極作用，對患者機(jī)體的損傷更小，手術(shù)安全性高。本文對58例膽囊結(jié)石患者的臨床資料作分析，比較LC和LRCL治療膽囊結(jié)石患者的效果和對患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①58例膽囊結(jié)石患者，病情符合中國膽囊疾病診療專家共識[2]；②入院治療時間為2021年1月—2022年2月；③愿意接受體格檢查和影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查；④語言溝通能力正常；⑤同意接受LC、LRCL手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②心血管疾?。虎廴硇愿腥?；④依從性差，未能有效配合臨床研究；⑤中途退出或隨訪脫落?；A(chǔ)資料：以手術(shù)方法將患者分成研究組與對照組，每組29例。對照組，年齡35～68歲，平均年齡（58.29±6.12）歲，發(fā)病情況：單發(fā)21（72.41%）例，多發(fā)8（27.59%）例，體重49～65kg，平均體重（54.02±3.35）kg，男11（37.93%）例，女18（62.07%）例，體質(zhì)量指數(shù)BMI 19～29kg/cm2，平均BMI（25.28±2.21）kg/cm2；觀察組，年齡34～68歲，平均年齡（58.16±6.09）歲，發(fā)病情況：單發(fā)20（68.97%）例，多發(fā)9（31.03%）例，體重48～65kg，平均體重（54.08±3.27）kg，男10（34.48%）例，女19（65.52%）例，體質(zhì)量指數(shù)BMI18～30kg/cm2，平均BMI（25.15±2.27）kg/cm2。兩組基線數(shù)據(jù)比較（P>0.05）。

1.2 方法

對照組用LC手術(shù)治療：為患者進(jìn)行全身麻醉，氣管插管成功后關(guān)注患者的生命體征，對患者建立氣腹，確保手術(shù)操作順利。在患者臍下緣10mm位置弧形切開，形成的孔為觀察孔，于右側(cè)肋緣下緣5mm的位置作操作孔，劍突下10mm位置作操作孔，右側(cè)腋前線位置作操作孔，右肋緣下緣5mm位置作操作孔。經(jīng)觀察孔放入腹腔鏡，觀察患者的膽囊組織和周圍組織情況，了解膽囊炎癥、粘連的情況，將膽囊周圍的組織進(jìn)行鈍性分離，仔細(xì)處理膽囊組織周圍的炎性分泌物，分離三角部位的組織粘連情況，以鈦夾將患者的膽囊動脈夾閉，并夾閉膽囊管，隨即將患者的膽囊組織切除，以順逆結(jié)合法處理。觀察患者切口的出血情況，為患者徹底止血，清洗腹腔并置入引流管，縫合切口并包扎保護(hù)。觀察組用LRCL手術(shù)治療：幫助患者擺放仰臥位接受手術(shù)，麻醉采用全身麻醉，氣管插管成功后關(guān)注患者的生命體征，對患者建立氣腹，確保手術(shù)操作順利。于患者臍下緣10mm位置弧形切開，形成觀察孔并放入腹腔鏡，在患者的右側(cè)鎖骨中線作操作孔，劍突下腋前線肋緣下切開，置入手術(shù)器械。觀察患者的影像學(xué)，決定患者的切口長度以及位置、形狀等，注意保護(hù)患者的血管區(qū)。將直針1#絲線經(jīng)切口2端進(jìn)行囊壁全層縫合，經(jīng)腹壁的切口將絲線穿出體外，并將絲線進(jìn)行有效固定。將標(biāo)本袋放在患者的右肝下，膽囊底端放干紗條，經(jīng)氣腹針孔位置將纖維膽道鏡倒入，將患者膽囊組織中的結(jié)石有效去除并放在標(biāo)本袋子中。觀察患者的膽囊管通暢情況，將導(dǎo)絲和膽道鏡等器械逐漸退出，注意為患者徹底止血，清洗腹腔并置入引流管，縫合切口并包扎保護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時間和術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間與術(shù)后12h疼痛評分（視覺模擬評分法）、住院時間。（2）檢測患者去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇、膽囊收縮素水平。（3）計算患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察指標(biāo)包括術(shù)后腹痛、腹瀉和消化不良、膽漏等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計量資料采用（χ±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

研究組手術(shù)時間為（93.48±5.16）min與對照組的（90.25±10.40）min差異不大，t=1.498，P=0.071>0.05。研究組術(shù)中出血量為（40.95±7.29）mL少于對照組的（59.23±5.20）mL，t=10.993，P=0.000<0.05。研究組術(shù)后首次排氣時間為（1.07±0.24）d短于對照組的（1.75±0.19）d，t=11.963，P=0.000<0.05。研究組術(shù)后首次下床時間為（12.59±0.87）h短于對照組的（16.31±0.28）h，t=21.919，P=0.000<0.05。研究組術(shù)后12h疼痛評分為（2.77±0.52）分低于對照組的（4.02±0.43）分，t=9.976，P=0.000<0.05。研究組住院時間為（5.02±1.45）d短于對照組的（6.39±1.13）d，t=4.013，P=0.000<0.05。

2.2 兩組去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇、膽囊收縮素水平比較

研究組術(shù)前去甲腎上腺素為（304.28±12.41）ng/mL，術(shù)后去甲腎上腺素為（321.40±10.29）ng/mL，t=3.698，P=0.000<0.05。對照組術(shù)前去甲腎上腺素為（304.51±12.30）ng/mL，術(shù)后去甲腎上腺素為（343.78±9.43）ng/mL，t=8.777，P=0.000<0.05。兩組術(shù)前去甲腎上腺素比較差異不大，t=0.046，P=0.482>0.05，兩組術(shù)后去甲腎上腺素比較差異顯著，t=5.556，P=0.000<0.05。研究組術(shù)前皮質(zhì)醇為（135.68±10.25）ng/mL，術(shù)后皮質(zhì)醇為（240.37±12.41）ng/mL，t=35.026，P=0.000<0.05。對照組術(shù)前皮質(zhì)醇為（135.70±10.37）ng/mL，術(shù)后皮質(zhì)醇為（263.49±10.72）ng/mL，t=46.140，P=46.140<0.05。兩組術(shù)前皮質(zhì)醇比較差異不大，t=0.007，P=0.497>0.05，兩組術(shù)后皮質(zhì)醇比較差異顯著，t=8.395，P=0.000<0.05。研究組術(shù)前膽囊收縮素為（10.47±1.24）pg/mL，術(shù)后膽囊收縮素為（8.36±2.09）pg/mL，t=6.963，P=0.000<0.05。對照組術(shù)前膽囊收縮素為（10.52±1.36）pg/mL，術(shù)后膽囊收縮素為（7.08±2.31）pg/mL，t=4.665，P=0.000<0.05。兩組術(shù)前膽囊收縮素比較差異不大，t=0.146，P=0.442>0.05，兩組術(shù)后膽囊收縮素比較差異顯著，t=2.213，P=0.016<0.05。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后腹痛1例（3.45%），腹瀉1例（3.45%），消化不良1例（3.45%），膽漏0例（0.00%），并發(fā)癥發(fā)生率為10.34%；對照組術(shù)后腹痛4例（13.79%），腹瀉2例（6.90%），消化不良3例（10.34%），膽漏1例（3.45%），并發(fā)癥發(fā)生率為34.48%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異顯著，2χ=4.858，P=0.028<0.05。

3 討論

膽囊結(jié)石患者的典型癥狀是膽絞痛，但臨床上發(fā)生該癥狀的患者較少，大多數(shù)患者主要在餐后飽食或者食用高脂肪食物后發(fā)生上腹隱痛的癥狀，部分患者睡眠狀態(tài)下體位改變或者結(jié)石移位等情況，則導(dǎo)致結(jié)石卡在患者的膽囊頸位置，致使患者出現(xiàn)膽囊管急性梗阻的情況，臨床上有患者因?yàn)楣ぷ骶o張、精神壓力大等情況，引起患者腹脹、惡心和噯氣等，病情未得到及時有效的治療時，患者可能出現(xiàn)黃疸、胰腺炎或者膽石性腸梗阻等病情，要根據(jù)患者的病情選擇合理的方案治療，以免病情對患者身心健康造成較大影響[3]。

本文用LRCL治療膽囊結(jié)石的優(yōu)勢高于LC，相較于LC手術(shù)，LRCL手術(shù)的創(chuàng)傷小，術(shù)中患者的出血量少，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，患者的疼痛不適感輕。LRCL手術(shù)未將患者的膽囊組織切除掉，更好地保護(hù)患者體內(nèi)臟器完整，生理解剖學(xué)指出，人的膽囊與消化系統(tǒng)密切相關(guān)，具有不可或缺的生理功能，能使膽道的壓力有效降低，提高膽汁的濃縮程度。LC手術(shù)不僅對患者膽囊周圍組織有一定程度牽拉，術(shù)后患者容易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，比如消化不良、腹瀉和膽漏等，相較于LRCL手術(shù)，LC手術(shù)將患者的膽囊組織切除，這是患者術(shù)后發(fā)生消化不良的重要因素，也可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)反流性食管炎的情況，會較大程度影響患者的正常生活與質(zhì)量。本次用LRCL手術(shù)治療過程中注重患者影像學(xué)資料的觀察，根據(jù)患者的膽囊結(jié)石情況制定手術(shù)操作手法，仔細(xì)了解患者的膽囊壁光整情況，觀察患者的膽囊收縮功能和膽囊周圍組織粘連、炎癥等情況，為患者最大程度保護(hù)膽囊組織，維持患者體內(nèi)臟器的完整性。LRCL手術(shù)為患者有效保護(hù)膽囊組織，可有效恢復(fù)患者的膽囊收縮功能，糾正患者的膽囊收縮素水平異常，使患者體內(nèi)去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇等指標(biāo)有效恢復(fù)，這對患者的機(jī)體功能恢復(fù)有著積極作用[4]。

綜上所述，LC手術(shù)與LRCL手術(shù)對膽囊結(jié)石患者的病情均能有效治療，但LRCL手術(shù)的應(yīng)用優(yōu)勢明顯，手術(shù)操作的安全性高，不會對患者機(jī)體完整性與正常狀況造成較大影響。

參考文獻(xiàn)

[1] 王校紅，陸琪，丁皓，等.LC聯(lián)合LCBDE治療對老年膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石患者疼痛應(yīng)激和炎癥因子的影響[J].國際外科學(xué)雜志，2021，48（10）：659-663.

[2] 陳頡，夏卿.LC聯(lián)合LCBDE或ERCP治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的療效比較[J].浙江創(chuàng)傷外科，2020，25（4）：748-750.

[3] 依鴻魁，榮大慶.LC聯(lián)合術(shù)中ERCP同期治療老年病人膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[J].中國醫(yī)療器械信息，2020，26（8）：93-94.

[4] 詹華輝，薛武，陳偉.LRCL對膽囊結(jié)石患者膽囊收縮率、膽囊收縮素水平的影響[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2019，35（9）：60-61.