張靜靜，賈貝，盧雪連

(濟(jì)源市人民醫(yī)院 急診科，河南 濟(jì)源 459000)

毒蘑菇是一種在自然界中廣泛分布的菌類，因此常被誤食，其中低毒性毒蘑菇較多，患者中毒程度較輕，表現(xiàn)輕微，但是，有些毒蘑菇中含有極強(qiáng)的毒性，可以在短時間內(nèi)造成食用者的死亡。異味鵝膏蘑菇內(nèi)含毒肽﹑毒傘肽兩大毒素，中毒后潛伏期在9～15 h左右，患者早期可出現(xiàn)惡心﹑嘔吐﹑腹瀉﹑腹痛等癥狀，在1～2 d內(nèi)進(jìn)一步損害肝腎﹑肺﹑心臟等重要器官，患者病情迅速惡化，出現(xiàn)肝腫大﹑中毒性肝炎﹑肝腎細(xì)胞損害﹑昏迷等，患者死亡率高達(dá)75%～100%。然而，由于人們對于異味鵝膏蘑菇在形態(tài)上的特點(diǎn)缺乏科學(xué)的把握，造成誤食的情況容易出現(xiàn)。在患者誤食異味鵝膏蘑菇時，目前臨床上主要以解毒保肝為主要治療方式，這種方式的治療存在一定的風(fēng)險。近年來，連續(xù)血液凈化治療方式成為臨床廣泛應(yīng)用的一種血液透析凈化療法，該方法不僅能夠模擬腎臟濾過形式將水分﹑溶質(zhì)﹑毒素等緩慢﹑連續(xù)的清除，達(dá)到治療需要，并且在尿毒癥﹑器官衰竭等多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，且取得理想效果，然而該方法能否用于蘑菇中毒患者的治療，臨床研究相對較少，基于此，本研究選取濟(jì)源市人民醫(yī)院自2018年1月至2020年6月收治的30例異味鵝膏蘑菇中毒患者，在其治療中采用連續(xù)血液凈化治療，取得理想效果，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取濟(jì)源市人民醫(yī)院2018年1月至2020年6月收治的60例異味鵝膏蘑菇中毒患者，按照隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法分為研究組﹑對照組，各30例。研究組：男15例，女15例，年齡為12～76歲，平均年齡為(40.44±3.67)歲；中毒至入院時間6 h～3 d，平均(22.61±5.93)h。對照組：男16例，女14例，年齡為11～76歲，平均年齡(40.81±3.55)歲；中毒至入院時間6 h～3 d，平均(22.52±6.00)h。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者各項一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，可比較，研究經(jīng)過倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國含鵝膏毒肽蘑菇中毒臨床診斷治療專家共識》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②表現(xiàn)為嘔吐﹑惡心﹑腹瀉﹑腹痛﹑昏迷﹑休克﹑抽風(fēng)﹑全身出血﹑肝損害等癥狀者；③家屬知曉研究并同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往患急慢性肝病者；②不符合連續(xù)性血液凈化治療條件者；③入院前已經(jīng)接受連續(xù)性血液凈化或其他血液凈化治療者。

1.2 方法

兩組患者同時接受反復(fù)洗胃﹑保肝﹑保腎﹑利尿﹑抗休克及呼吸衰竭治療，積極預(yù)防腦水腫。

研究組所有患者在連續(xù)血液凈化前接受尿常規(guī)﹑肝腎功能﹑心肌酶﹑凝血功能檢查等，符合連續(xù)血液凈化條件后接受血液凈化治療：Sledinger技術(shù)建立血管通路，HA330型灌流器(生產(chǎn)公司：健帆生物科技集團(tuán)股份有限公司)，重慶山外山科技有限公司生產(chǎn)的SWS-4000血透機(jī)及GAMBRO透析器(有效透析面積1.3㎡)實施血液灌流(血流量為150～200 mL/min﹑每次灌流時間120～150 min)﹑血液透析序貫治療，序貫治療前檢查血流電解質(zhì)，并根據(jù)所得結(jié)果明確透析液加入量，持續(xù)泵入肝素鈉進(jìn)行抗凝，積極調(diào)整肝素用量。連續(xù)凈化3d，凈化期間，記錄患者基本生命體征，并對其電解質(zhì)﹑血功能﹑CVP及電解質(zhì)酸堿紊亂等進(jìn)行監(jiān)測，避免低體溫﹑脫水等。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄治療前﹑后患者血谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)﹑谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)﹑血乳酸(LAC)水平及活化部分凝血活酶時間(APTT)等指標(biāo)，其中，血谷草轉(zhuǎn)氨酶是轉(zhuǎn)氨酶中比較重要的一種，是臨床上肝功能檢查的指標(biāo)，用來判斷患者的剛臟是否受到損害，谷丙轉(zhuǎn)氨酶是一種在各種細(xì)胞中均可見但主要存在于干細(xì)胞中的酶，用于對患者細(xì)胞的受損程度進(jìn)行準(zhǔn)確反饋，血乳酸是血液中乳酸的數(shù)量，是診斷高乳酸血癥診斷的重要指標(biāo)，通常由嚴(yán)重膿毒癥﹑膿毒性休克等引起；(2)治療前﹑后以中毒嚴(yán)重評分(PSS)評價其中毒改善情況：從體征﹑消化系統(tǒng)﹑呼吸系統(tǒng)﹑神經(jīng)系統(tǒng)﹑心血管系統(tǒng)等14個方面進(jìn)行評價，1～4分表明從輕﹑中﹑重到致命，分?jǐn)?shù)越高表明中毒癥狀越嚴(yán)重。(3)統(tǒng)計兩組治療前后血清炎性因子[C反應(yīng)蛋白(CRP)﹑腫瘤壞死因子-α(TNF-α)﹑白細(xì)胞介素-6(IL-6)﹑降鈣素原(PCT)]水平，采集清晨空腹靜脈血5 mL，離心處理(3 000 r/min，10 min)，取上清液，保存于-20℃恒溫冰箱內(nèi)，待檢；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述血清指標(biāo)水平。

1.4 療效判定

痊愈：嘔吐﹑腹瀉等中毒癥狀完全消失，各項血液檢測指標(biāo)正常；顯效：嘔吐﹑腹瀉等主要癥狀得到顯著改善，肝腎指標(biāo)﹑心肌酶指標(biāo)復(fù)查與治療前比較下降＞80%；有效：主要癥狀得到一定程度改善，肝腎指標(biāo)﹑心肌酶指標(biāo)復(fù)查與治療前比較下降30%～79%；無效：治療前﹑后癥狀﹑指標(biāo)無改變。有效率為痊愈率﹑有效率總和。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組生化指標(biāo)變化情況比較

與治療前比較，治療后兩組患者AST﹑ALT﹑Cr﹑LAC及APTT水平顯著下降，研究組患者中各指標(biāo)改善程度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組生化指標(biāo)變化情況比較(± s )

2.2 兩組PSS評分變化情況比較

治療前，研究組﹑對照組PSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后，兩組PSS評分明顯下降，研究組下降幅度顯著大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組PSS評分變化情況比較(± s ) 單位：分

2.3 兩組治療效果比較

研究組經(jīng)治療后均痊愈，有效率為100%，對照組8例痊愈﹑3例顯效﹑8例有效﹑4例治療無效，治療有效率為73.33%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=4.615，=0.031)。

2.4 兩組血清炎性因子水平比較

治療前，研究組血清CRP﹑TNF-α﹑IL-6﹑PCT水平與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，治療后，兩組血清CRP﹑TNF-α﹑IL-6﹑PCT水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且研究組各指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組血清炎性因子水平比較(± s )

3 討 論

致命鵝膏又稱為致命白毒傘，隸屬于真菌界﹑擔(dān)子菌門﹑傘菌綱﹑傘菌目﹑鵝膏科。據(jù)不完全統(tǒng)計，自2000年至2020年，我國至少發(fā)生30余起鵝膏中毒事件，造成100余人中毒，其中超過60人死亡。毒蘑菇種類不同，引起的癥狀也有所不同﹑起病時間亦不相同。國內(nèi)學(xué)者將毒蘑菇中毒分為神經(jīng)精神型﹑胃腸型﹑中毒性肝炎型﹑溶血毒素型﹑急性腎損害型和混合型等。其中，鵝膏引起的多為急性中毒性肝炎型，這是因為致命鵝膏的毒素為鵝膏毒肽類毒素，根據(jù)臨床經(jīng)驗，其引起的臟器損害更為明顯，病情更為嚴(yán)重。并且，鵝膏毒肽類毒素的結(jié)構(gòu)十分穩(wěn)定，即使經(jīng)過高溫烹煮，也不能破壞其結(jié)構(gòu)，而且，致命鵝膏不同部位的鵝膏毒肽類毒素的含量差異也十分顯著。顯然，致命鵝膏中鵝膏毒肽類毒素的這些毒性特點(diǎn)使得其具有明顯的致命性。

在本次研究中，對照組中有4例患者出現(xiàn)搶救無效，通過查閱臨床資料發(fā)現(xiàn)，這4名患者出現(xiàn)癥狀的間隔均時間大于10 h，接診時，患者的各項臟器損傷狀況均較為嚴(yán)重，這與潘美秀等研究的對象和最終得出的結(jié)果相似，即鵝膏毒肽類毒素容易引起急性臟器官損害。因此，當(dāng)出現(xiàn)誤食鵝膏毒肽毒蘑菇的情況時，需要盡早到醫(yī)院就診，嚴(yán)密監(jiān)測各器官功能，避免因為耽誤時間而出現(xiàn)較大的風(fēng)險。

重癥毒蘑菇中毒是因為多種大﹑中分子脂溶性速度所導(dǎo)致，之后進(jìn)入人體后與蛋白結(jié)合，因臨床缺乏特異性解毒劑，因此，常規(guī)治療的效果較差，患者的病情進(jìn)展為MODS的風(fēng)險較高。就致命鵝膏蘑菇中毒情況而言，其一般分為潛伏期(9～15 h)﹑胃腸炎期(15～48 h)﹑假愈期(48～72 h)和臟器損害期(72～96 h)，多數(shù)誤食者會在潛伏期出現(xiàn)諸如嘔吐﹑腹瀉等嚴(yán)重的胃腸道癥狀。并且，患者使用的毒蘑菇量越大，經(jīng)歷的潛伏期就越短，中毒的程度就越深。通過對本次研究的60例患者的中毒至入院時間進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，普遍保持在6 h～3 d，這說明患者均是在臟器損害期之前到醫(yī)院就診的，其中也有部分是在假愈期這一相對危險的時期就診的。

谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)是臨床中首選檢測心肌病﹑肝臟的指標(biāo)，可將患者心肌及肝臟受損傷的情況有效反映，也常被作為健康體檢中的一種指標(biāo)。乳酸(LAC)為糖代謝的中間產(chǎn)物，能夠精確地將病情程度反映出來，是患者病情嚴(yán)重程度評估的重要指標(biāo)，其主要來自腦﹑骨骼﹑紅細(xì)胞和腎髓質(zhì)， 肝臟轉(zhuǎn)化中，反映組織缺氧的敏感指標(biāo)?；罨糠帜蠲笗r間(APTT)是常用于評價體凝血狀態(tài)的指標(biāo)，可反映凝血因子的功能及活性。谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)主要處于肝細(xì)胞線粒體處，血中ALT變化可直接反映肝細(xì)胞的損傷程度，其次反映肝功能變化。肌酐(Cr)是含蛋白質(zhì)和氮有機(jī)質(zhì)的最終產(chǎn)物，腎小球濾過功能的降低表示其血藥濃度的增加。

血液凈化，是通過清除患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)﹑毒素和病原體，調(diào)節(jié)體內(nèi)水﹑電解質(zhì)酸堿平衡，進(jìn)而改善患者的機(jī)體免疫功能，最終達(dá)到降低中毒性疾病病死率的目的。近年來，血液凈化技術(shù)得到了持續(xù)性的改進(jìn)，在部分領(lǐng)域的應(yīng)用區(qū)域成熟，諸如血液析﹑血液濾過﹑血液灌流等技術(shù)方法在急性藥物﹑食物中毒中得到了廣泛的使用。然而，相關(guān)應(yīng)用表明，血液透析技術(shù)的應(yīng)用只能夠清除患者體內(nèi)具有高度水溶性﹑分子質(zhì)量小特點(diǎn)的毒物，在鵝膏毒肽毒蘑菇的治療中，也主要是對電解質(zhì)紊亂﹑腎衰竭等的治療會產(chǎn)生一定的作用。雖然血液灌流器對于患者體內(nèi)的毒素有一定的吸附作用，且具有極易飽和﹑治療時間短的優(yōu)勢，但對于患者體內(nèi)已經(jīng)與血漿蛋白結(jié)合的毒素，其清除的效果并不高。因此，在對鵝膏毒肽毒蘑菇中毒患者的治療中，可以在連續(xù)進(jìn)行血液透析的基礎(chǔ)上，輔助以血液灌流，這樣可以提高患者治療的效果。

在本次研究中，給予研究組患者常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用了血液灌流﹑連續(xù)性靜-靜脈血液濾過，通過早期高容量血液濾過緩慢清除水分﹑溶質(zhì)，這樣不僅能夠?qū)⒒颊唧w內(nèi)的中﹑小分子代謝毒素﹑免疫復(fù)合物等物質(zhì)清除掉，同時還可以有效清除患者體內(nèi)毒素及各類炎癥介質(zhì)，糾正酸堿失衡，改善臟器功能。最終的研究結(jié)果表明，研究組患者經(jīng)過連續(xù)性的血液凈化后，AST﹑ALT﹑Cr﹑LAC﹑APTT等指標(biāo)均明顯下降，且優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，這證實連續(xù)血液凈化和血液灌流與常規(guī)方法相結(jié)合的治療方案在治療鵝膏毒肽毒蘑菇中毒方面要比單純的洗胃﹑保肝 ﹑保腎等常規(guī)治療效果要更好。當(dāng)然，在治療過程中，關(guān)于血液凈化時機(jī)應(yīng)該如何選擇，臨床尚未形成統(tǒng)一，因多數(shù)綜合性醫(yī)院無法檢測﹑預(yù)判毒物達(dá)峰時間﹑半衰期等，在選擇血液凈化的時機(jī)時多缺乏客觀指標(biāo)。傳統(tǒng)血液凈化的指征為：中毒嚴(yán)重，經(jīng)積極治療后療效欠佳﹑病情持續(xù)惡化，實施血液凈化，但是根據(jù)異味鵝膏蘑菇中毒的救治經(jīng)驗，筆者認(rèn)為需在早期洗胃清除毒物的同時，隨即進(jìn)行血液凈化治療，這樣不僅可以在患者出現(xiàn)低壓﹑低溫﹑低氧﹑臟器衰竭等并發(fā)癥前清除毒素，同時，血液凈化技術(shù)的應(yīng)用也可清除中毒所引起的部分免疫復(fù)合物﹑炎癥介質(zhì)等，之后輔助內(nèi)科治療可以達(dá)到更好效果。本次研究結(jié)果顯示，在治療后研究組患者PSS平均分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，這也證明早期連續(xù)血液凈化可對各類并發(fā)癥的發(fā)生產(chǎn)生延遲或阻滯的作用，達(dá)到更好的治療效果。主要是因連續(xù)性血液凈化可利用溶質(zhì)對流彌散原理清除機(jī)體中炎性介質(zhì)和氮質(zhì)代謝產(chǎn)物﹑多余水分，糾正酸中毒﹑電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，對臟器器官予以保護(hù)，從而緩解病情﹑降低疾病病死風(fēng)險。同時，連續(xù)性血液凈化可清除機(jī)體中臟器損傷生成的血氨﹑假性神經(jīng)遞質(zhì)﹑游離脂肪酸及其他中小分子毒素或代謝產(chǎn)物，為受損器官﹑組織﹑細(xì)胞的修復(fù)提供良好的環(huán)境及時間，縮短疾病康復(fù)進(jìn)程。

此外，異味鵝膏蘑菇中毒發(fā)生后，可啟動細(xì)胞中激活系統(tǒng)，促使炎癥促炎因子及抑炎因子互相作用，活化酶物質(zhì)級聯(lián)系統(tǒng)，大量產(chǎn)生抗蛋白酶與蛋白酶，激活凝血系統(tǒng)，致使微血管中大量形成纖維素，此類病理變化可引發(fā)多器官功能障礙綜合征。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后研究組患者的血清炎性因子指標(biāo)CRP﹑TNF-α﹑IL-6﹑PCT水平均顯著低于對照組的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，表明連續(xù)性血液凈化治療還可有效降低異味鵝膏蘑菇中毒患者血清炎性因子表達(dá)水平，抑制體內(nèi)炎癥反應(yīng)，對預(yù)防多器官功能障礙綜合征﹑促使疾病良好轉(zhuǎn)歸具有重要意義。分析其原因主要在于：連續(xù)性血液凈化可緩慢﹑等滲地清除水分﹑溶質(zhì)，能穩(wěn)定機(jī)體血流動力學(xué)狀態(tài)，可避免受機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，還能有效清除白細(xì)胞介素﹑TNF-α等大分子炎癥遞質(zhì)，提升細(xì)胞膜﹑肺泡膜穩(wěn)定性，減輕肺水腫程度，糾正體內(nèi)酸中毒狀態(tài)，以此改善機(jī)體微環(huán)境狀態(tài)。同時，完成血液灌流后，再通過靜脈血液濾過，可控制機(jī)體水電解質(zhì)紊亂，減輕毒素對臟器組織的損傷，以此發(fā)揮治療效果。

綜上所述，異味鵝膏蘑菇中毒癥狀較為嚴(yán)重，應(yīng)盡早采取連續(xù)血液凈化治療，保護(hù)心﹑肝﹑腎等重要臟器免受損害，使AST﹑ALT﹑Cr﹑LAC﹑APTT等指標(biāo)恢復(fù)正常，并能下調(diào)體內(nèi)炎性因子含量，利于減輕機(jī)體炎性反應(yīng)程度，提高存活率。