韓文棟，朱昌娥，陳蓮華

(1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 201620；2.上海市兒童醫(yī)院，上海 200062)

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已成為外科手術(shù)的重要方式，但受體位、CO2氣腹的影響，患者可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能改變，氣道壓力增高，從而導(dǎo)致氣道閉合或肺不張[1].學(xué)齡前兒童由于器官發(fā)育尚未成熟，肺功能更易受CO2氣腹的影響，不利于肺保護(hù).呼氣末正壓(PEEP)作為一種常用的肺保護(hù)性通氣策略，通過(guò)短時(shí)間增加肺泡開(kāi)放使萎陷肺泡完全復(fù)張，可有效減輕腹腔鏡術(shù)后肺部并發(fā)癥[2].肺部超聲(LUS)是圍手術(shù)期肺通氣評(píng)估的重要手段，能提供實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)信息，但目前應(yīng)用于小兒腹腔鏡手術(shù)中肺不張的評(píng)估研究仍較少[3-4].本研究利用LUS評(píng)價(jià)PEEP對(duì)學(xué)齡前兒童腹腔鏡手術(shù)中肺不張的影響，旨在更好地選擇肺保護(hù)性通氣方法，改善臨床預(yù)后.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年12月上海市兒童醫(yī)院收治的90例擇期行腹腔鏡手術(shù)(腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)或腹腔鏡下睪丸下降固定術(shù))患兒，其中，男68例，女22例；年齡2個(gè)月～6歲，平均(4.8±0.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)13.5～20.1 kg/m2，平均(16.4±2.7)kg/m2.將90例患兒按照隨機(jī)數(shù)字表法分為PEEP組、聯(lián)合組(PEEP+手法復(fù)張)和對(duì)照組，每組30例.本研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均簽署知情同意書(shū).

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤6歲；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間<2 h；順利完成腹腔鏡手術(shù)患兒.

排除標(biāo)準(zhǔn)：近兩周有呼吸道感染病史、胃食管反流；術(shù)前胸部異常；既往肺部疾病或胸部手術(shù)史；術(shù)中氣管插管患兒.

1.2 方 法

1.2.1 麻醉方法

患兒入室后，均采用標(biāo)準(zhǔn)化全身麻醉方案，包括預(yù)充氧、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、阿托品0.01～0.02 mg/kg、舒芳太尼0.1 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg和苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg.下頜松弛后，超聲定位喉罩在正確位置后，采用壓力控制模式進(jìn)行肺機(jī)械通氣，術(shù)中七氟醚和氧氣/空氣混合物1∶1維持.

1.2.2 肺通氣策略

PEEP組PEEP為5 cm H2O，吸呼比為1∶2，通氣頻率為20～25次/min，壓力控制模式.聯(lián)合組在PEEP組基礎(chǔ)上，于CO2氣腹結(jié)束后給予一次手法復(fù)張，具體標(biāo)準(zhǔn)：將壓力控制通氣模式改為手控通氣模式，調(diào)整可調(diào)節(jié)壓力限制閥，給予35 cm H2O呼吸末正壓，使壓力達(dá)到設(shè)定值維持30 s.對(duì)照組不采用PEEP，其余同PEEP組，術(shù)中呼氣末CO2分壓(ETCO2)維持在35～45 mmHg，BIS值為40～60，維持平均動(dòng)脈壓(MAP)和心率(HR)在正常范圍內(nèi)波動(dòng).

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 LUS檢查

應(yīng)用VENUE 50型彩色超聲診斷儀(GE公司，美國(guó))于麻醉誘導(dǎo)后機(jī)械通氣1 min(T0)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T1)和入麻醉復(fù)蘇室30 min(T2)行LUS檢查，探頭頻率為4～10 MHz.采用12分區(qū)法檢查，以患兒胸骨旁線、腋前線、腋后線、脊柱旁線將胸廓分為前、側(cè)、后胸壁6個(gè)區(qū)域，每個(gè)區(qū)域再分為上下2個(gè)部分，共12個(gè)區(qū)域.分別在每個(gè)區(qū)域內(nèi)滑動(dòng)超聲探頭進(jìn)行掃查，探頭與肋骨平行放置，重點(diǎn)評(píng)估 A 線、B 線、肺實(shí)變及支氣管充氣征等，記錄肺不張的區(qū)域及LUS評(píng)分.A線與胸膜線平行的線狀高回聲，是聲波在胸膜處發(fā)生的混響效應(yīng)，其間距相等.B線與胸膜線垂直，呈放射狀延伸至圖像深方而不發(fā)生衰減的高回聲，隨胸膜運(yùn)動(dòng)，反映的是胸膜下肺間質(zhì)水腫.

超聲下胸膜旁實(shí)變A線程度分為4級(jí)，評(píng)分0～3分，其中無(wú)實(shí)變賦0分，輕度實(shí)變賦1分，小面積實(shí)變賦2分，大面積實(shí)變賦3分.任何區(qū)域的實(shí)變?cè)u(píng)分≥2分定義為顯著肺不張.B線程度分為4級(jí)，評(píng)分0～3分，其中<3條孤立的B線賦0分，≥3條邊界清晰的B線賦1分，多條融合的B線賦2分，白肺賦3分.在每個(gè)區(qū)域，將胸膜旁實(shí)變A線、B線評(píng)分相加，即為L(zhǎng)US評(píng)分，分值范圍為0～36分，分值越高說(shuō)明通氣障礙越嚴(yán)重.

1.3.2 鎮(zhèn)靜效果評(píng)估

患兒入復(fù)蘇室時(shí)，采用密歇根大學(xué)鎮(zhèn)靜評(píng)分(UMSS)評(píng)估鎮(zhèn)靜狀態(tài).0分：清醒/警覺(jué)；1分(輕度鎮(zhèn)靜)：倦怠/困乏，言語(yǔ)或聲音刺激后反映恰當(dāng)；2分(中度鎮(zhèn)靜)：昏昏欲睡，輕觸或簡(jiǎn)單指令易喚醒；3分(深度鎮(zhèn)靜)：深睡，強(qiáng)烈的刺激可喚醒；4分：無(wú)法喚醒.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及手術(shù)指標(biāo)

3組患兒的性別、年齡、BMI、麻醉時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表1.

表1 一般資料及手術(shù)指標(biāo) Tab.1 General data and surgical indicators

2.2 不同時(shí)間肺不張發(fā)生率

T0、T2時(shí)，3組之間肺不張發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).T1時(shí)，P+RM組肺不張的發(fā)生率顯著低于C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表2.

表2 不同時(shí)間肺不張發(fā)生率Tab.2 Incidence of atelectasis at different times

2.3 不同區(qū)域肺不張發(fā)生率

P+RM組T0時(shí)，P組T0、T1時(shí)，C組T0、T1、T2時(shí)后胸肺不張發(fā)生率明顯高于前胸、側(cè)胸，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表3.

表3 不同區(qū)域肺不張發(fā)生率Tab.3 Incidence of atelectasis in different areas

2.4 不同時(shí)間LUS評(píng)分

T0～T2時(shí)，3組LUS評(píng)分逐漸降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).T1時(shí)，P+RM組LUS評(píng)分均顯著低于C組、P組，P組T1時(shí)LUS評(píng)分顯著低于C組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05).見(jiàn)表4.

表4 不同時(shí)間LUS評(píng)分Tab.4 LUS scores at different times

2.5 入復(fù)蘇室時(shí)UMSS評(píng)分

入復(fù)蘇室時(shí)，3組UMSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表5.

表5 入復(fù)蘇室時(shí)UMSS評(píng)分Tab.5 UMSS scores admitted to the resuscitation room

3 討 論

肺不張是圍手術(shù)期術(shù)后低氧血癥以及術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPCs)發(fā)生的重要原因之一，主要表現(xiàn)為肺組織萎陷、肺容積縮小，與全身麻醉所致肌張力喪失、腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹壓增加引起的肺順應(yīng)性和功能殘氣量降低等因素有關(guān).由于學(xué)齡前兒童肺生理、解剖特點(diǎn)與成人差異較大，機(jī)體防御反射及清除機(jī)制尚不完善，機(jī)械通氣時(shí)更易導(dǎo)致肺損傷等一系列PPCs，從而延長(zhǎng)患兒住院時(shí)間，降低生存質(zhì)量，增加死亡率[5].研究[6]顯示：腹部注入CO2后，氣道峰壓(Ppeak)值增加46%，肺順應(yīng)性下降20%～48%.因此，早期快速準(zhǔn)確評(píng)估肺不張對(duì)于患兒的預(yù)后至關(guān)重要.

與傳統(tǒng)的大潮氣量機(jī)械通氣不同的是，PEEP亦可通過(guò)提高功能殘氣量，增加呼氣末肺容量以及肺泡與動(dòng)脈間血氧分壓差，恢復(fù)或避免麻醉期間小氣道陷閉及肺容量損失，從而促進(jìn)肺間質(zhì)與肺泡水腫的消退.RUSZKAI Z等[7]研究證實(shí)，適度PEEP(5～10 cm H2O)有利于CO2排出和通氣/血流比值改善，可減少肺間質(zhì)液的滲出，對(duì)于減少與消除肺不張是有必要的.本研究結(jié)果顯示：T0時(shí)3組肺不張發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，T1時(shí)聯(lián)合組肺不張的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，T2時(shí)各組肺不張發(fā)生率趨于接近，表明單純PEEP并未使T0時(shí)肺不張程度明顯減輕，氣腹結(jié)束后的手法復(fù)張可促進(jìn)肺復(fù)張，改善通氣功能.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[8]表明：?jiǎn)渭働EEP無(wú)法復(fù)張既往未通氣的肺組織，手法復(fù)張聯(lián)合PEEP可有效改善氧合指數(shù)，減少生理無(wú)效腔，提高肺組織順應(yīng)性，降低肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率.

隨著圍手術(shù)期時(shí)間的推移，3組LUS評(píng)分均逐漸降低(P<0.05)，肺不張程度有所好轉(zhuǎn).但T1時(shí)P組LUS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，P+RM組LUS評(píng)分均顯著低于C組、P組(P<0.05)，由此可見(jiàn)，PEEP可有助于降低肺不張程度，聯(lián)合手法復(fù)張更能刺激肺組織復(fù)張，從而有效防止患兒肺損傷，同時(shí)也說(shuō)明超聲用于肺不張動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的可行性，可作為肺復(fù)張效果的評(píng)價(jià)手段.有研究[9-10]指出，超聲引導(dǎo)下實(shí)施肺復(fù)張，可減少氣道壓過(guò)高導(dǎo)致肺組織損傷，提高肺復(fù)張的安全性和有效性.壓力依賴(lài)性肺部區(qū)域肺不張的發(fā)展是腹腔鏡手術(shù)麻醉期間氣體交換障礙的主要原因，而肺復(fù)張亦屬于壓力依賴(lài)性過(guò)程.本研究中各組均表現(xiàn)為后胸肺不張發(fā)生率明顯高于前胸、側(cè)胸(P<0.05)，與朱昌娥等[11]研究結(jié)果一致，符合肺不張集中于壓力依賴(lài)區(qū)的特點(diǎn)，即仰臥位時(shí)肺的重量與腹部器官向頭端移位.與此同時(shí)，3組患兒入復(fù)蘇室時(shí)的UMSS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明PEEP、手法復(fù)張對(duì)術(shù)后無(wú)明顯影響.

我們的研究也存在一定的局限性.本研究選擇了90例患者，樣本量小，納入研究的患者都是呼吸生理正常的學(xué)齡前兒童，而對(duì)于有肺部疾病或是危重癥者沒(méi)有進(jìn)行評(píng)估；本研究選取的都是學(xué)齡前兒童，而對(duì)于>6歲的兒童未進(jìn)行肺部超聲評(píng)估；入PACU時(shí)，部分患兒清醒哭吵，這些情況可能減少肺不張.

綜上所述，兒童腹腔鏡術(shù)中易發(fā)生肺不張，且以后胸區(qū)域居多，PEEP(5 cm H2O)聯(lián)合手法復(fù)張可進(jìn)一步提升PEEP的肺復(fù)張效果，提高肺順應(yīng)性，發(fā)揮良好的肺保護(hù)效應(yīng).肺部超聲以其簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)點(diǎn)對(duì)評(píng)價(jià)圍術(shù)期不同時(shí)間的肺不張及復(fù)張效果具有較好的臨床價(jià)值.