毋濤，湯明磊，朱從健

顱腦損傷是由外傷因素所致顱骨、腦組織、腦膜及腦血管等發(fā)生機(jī)械形變，進(jìn)而誘發(fā)神經(jīng)纖維損傷或斷裂，神經(jīng)功能損害、顱內(nèi)壓增高等[1]。重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，STBI）約占顱腦損傷總數(shù)的18%~20%，因病情嚴(yán)重、易變、多變，臨床治療難度較大，致殘率及病死率均較高[2]。隨著神經(jīng)外科診療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)施的不斷完善，STBI的病死率已獲得明顯下降，但康復(fù)期仍可能遺留不同程度的神經(jīng)功能障礙，且以認(rèn)知功能損傷較突出，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)效果及生存質(zhì)量[3]。依達(dá)拉奉是臨床常用腦保護(hù)劑及自由基清除劑，常用于腦梗死的輔助治療，被證實(shí)可抑制腦水腫及遲發(fā)性神經(jīng)元死亡[4]。神經(jīng)節(jié)苷脂是一種重要的鞘糖脂，可促進(jìn)突觸結(jié)構(gòu)形成及軸突生長(zhǎng)，對(duì)于神經(jīng)功能也具有較好的修復(fù)作用[5]。本研究在STBI患者中使用神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合依達(dá)拉奉治療，觀察其對(duì)患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的保護(hù)作用，并檢測(cè)神經(jīng)功能相關(guān)因子表達(dá)變化，旨在初步揭示兩藥聯(lián)用的效果及可能作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用前瞻性、開放性、單中心隨機(jī)對(duì)照研究方法設(shè)計(jì)。納入2019年1月至2020年6月我院收治的STBI患者96例，納入標(biāo)準(zhǔn)：STBI診斷符合《外科學(xué)》（第8版）[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT和（或）MRI檢查等確診；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分為3~8分，且傷后昏迷時(shí)間＞12 h，意識(shí)障礙呈加重趨勢(shì)或再次昏迷；受傷至入院時(shí)間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胸、腹腔或四肢等其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；合并惡性腫瘤、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病；合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙或功能衰竭；既往腦部器質(zhì)性疾病或腦部外傷史、腦部手術(shù)史；近1月內(nèi)服用維生素C、維生素E及其他抗氧化藥物；對(duì)本研究方案藥物過(guò)敏或明確禁忌證。全部患者采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，每組48例：①對(duì)照組，男30例，女18例；年齡25～55歲，平均（45.32±5.29）歲；吸煙史17例，合并糖尿病10例，高血壓11例；受傷至入院時(shí)間1.5～9 h，平均（3.11±0.95）h；致傷原因?yàn)榻煌▊?7例，墜落傷18例，擊打傷8例，其他5例；損傷類型為腦挫裂傷23例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫10例，硬膜下血腫11例，硬膜外血腫3例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例；②觀察組，男27例，女21例；年齡25～55歲，平均（46.85±5.71）歲；吸煙史21例，合并糖尿病11例，高血壓14例；受傷至入院時(shí)間2~10 h，平均（3.42±1.08）h；致傷原因?yàn)榻煌▊?0例，墜落傷16例，擊打傷9例，其他3例；損傷類型為腦挫裂傷22例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫10例，硬膜下血腫10例，硬膜外血腫5例，彌散性腦腫脹1例。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者和（或）家屬均自愿且簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 2組患者入院后均接受急救護(hù)理、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、清創(chuàng)、止血等常規(guī)治療，均由同一組醫(yī)生實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)血腫清除術(shù)。術(shù)后給予常規(guī)抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療，生命體征穩(wěn)定后，2組均給予依達(dá)拉奉注射液30 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，2次/d，2周為1療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。觀察組加用神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/d；2周后改為維持劑量繼續(xù)治療6周，即20～40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，1次/d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 2組患者均在治療前及治療4周、8周、12周結(jié)束后進(jìn)行神經(jīng)功能及認(rèn)知功能評(píng)估。其中，神經(jīng)功能采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）[7]評(píng)價(jià)，總分0～42分，0～1分為正?；驇捉＃?~15分為輕度，16～20分為中度，21～42分為重度。認(rèn)知功能采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）[8]評(píng)價(jià)，MoCA總分30分，＜20分為明顯認(rèn)知功能障礙，20～24分為輕度認(rèn)知功能障礙，≥25分為正常；MMSE總分30分，＜24分為明顯認(rèn)知功能障礙，24～26分為輕度認(rèn)知功能障礙，≥27分為正常。采用Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評(píng)價(jià)日常生活能力（activities of daily living，ADL），總分100分，得分越高表示功能恢復(fù)越好，ADL水平越高。分別于治療前及治療8周后，所有患者晨取空腹靜脈血3.0 mL，3 000 r/min離心10 min，置于－20℃冰箱中保存統(tǒng)一測(cè)定。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清膠質(zhì)細(xì)胞原纖維酸性蛋白（glial fiber acidic protein，GFAP）、神 經(jīng) 元 特 異 性 烯 醇 化 酶（neuron-specific enolase，NSE）、神經(jīng)生長(zhǎng)因子（nerve growth factor，NGF）和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）水平；檢測(cè)血清超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）和髓過(guò)氧化物酶（malondialdehyde peroxidase，MPO）水平。

1.3 預(yù)后評(píng)價(jià)

隨訪3月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome score，GOS）評(píng)價(jià)臨床預(yù)后，分為恢復(fù)良好（5分）、輕度殘疾（4分）、重度殘疾（3分）、植物生存（2分）與死亡（1分），得分＞3分表示預(yù)后良好，≤3分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（百分比）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS和BI評(píng)分比較

治療前2組NIHSS和BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周、8周、12周后，2組NIHSS評(píng)分均顯著降低，且觀察組評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）；2組BI評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。末次隨訪時(shí)，觀察組的NIHSS評(píng)分平均降低率為（67.16±6.11）%，顯著高于對(duì)照組的（60.36±5.83）%（t=5.578，P＜0.001），見表1。

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS和BI評(píng)分比較（分，±s）

表1 2組不同時(shí)間點(diǎn)NIHSS和BI評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)48 48 NIHSS評(píng)分治療前21.42±3.71 22.26±3.85 1.088 0.279治療4周14.96±3.11 12.75±2.81 3.653<0.001

組別對(duì)照組觀察組t值P值NIHSS評(píng)分治療8周10.81±1.56 9.12±1.03 6.263<0.001 BI評(píng)分治療12周8.49±1.82 7.31±1.12 3.825<0.001治療前38.34±4.55 36.71±4.32 1.800 0.075治療4周58.01±6.14 62.83±6.59 3.707<0.001治療8周71.85±6.87 76.43±6.92 3.254 0.002治療12周77.36±7.25 81.02±9.34 2.145 0.035

2.2 2組不同時(shí)間點(diǎn)MoCA、MMSE評(píng)分比較

治療前2組MoCA、MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周、8周、12周后，2組MoCA、MMSE評(píng)分均升高，且觀察組評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。末次隨訪時(shí)評(píng)估，觀察組認(rèn)知功能障礙9例（18.75%），對(duì)照組認(rèn)知功能障礙17例（35.42%），均為輕度，未達(dá)到臨床癡呆水平，觀察組的認(rèn)知功能障礙率低于對(duì)照組（χ2=6.217，P=0.013）。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)MoCA和MMSE評(píng)分比較（分，±s）

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)MoCA和MMSE評(píng)分比較（分，±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)48 48 MoCA評(píng)分治療前14.69±1.98 14.26±1.92 1.080 0.283治療4周17.85±2.69 21.18±2.84 5.898<0.001治療8周21.73±2.72 22.91±2.96 2.034 0.045治療12周23.36±2.89 24.72±3.15 2.204 0.030 MMSE評(píng)分治療前15.64±2.17 15.03±2.01 1.429 0.156治療4周18.36±2.57 22.04±2.71 6.826<0.001

組別對(duì)照組觀察組t值P值MMSE評(píng)分治療8周22.28±2.55 25.21±2.69 5.477<0.001治療12周25.01±3.48 26.66±3.71 2.247 0.027

2.3 2組治療前后血液指標(biāo)比較

治療前，2組血清GFAP、NSE、NGF、BDNF水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組GFAP、NSE水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）；2組NGF、BDNF水平均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組治療前后血液指標(biāo)比較（±s）

表3 2組治療前后血液指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)48 48 GFAP/(pg/mL)治療前25.98±3.74 26.72±3.97 0.940 0.350治療后9.12±1.83 5.17±1.22 12.443<0.001

組別對(duì)照組觀察組t值P值NSE/(ng/mL)治療前38.95±6.41 41.42±6.88 1.820 0.072治療后19.85±2.16 17.21±1.34 7.196<0.001 NGF/(pg/mL)治療前6.01±1.24 5.63±1.18 1.538 0.127治療后14.95±1.88 18.21±2.59 7.057<0.001 BDNF/(pg/mL)治療前7.42±1.35 7.03±1.26 1.463 0.147治療后16.24±2.76 19.03±3.18 4.591<0.001

2.4 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前，2組SOD、MDA及MPO水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2組SOD均升高，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）；2組MDA及MPO水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

表4 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)48 48 SOD/(μmol/mL)治療前72.81±9.23 70.43±8.85 1.289 0.200治療后98.71±12.06 110.43±16.21 4.019<0.001 MDA/(μmol/L)治療前5.71±1.62 5.87±1.69 0.473 0.637治療后3.81±0.86 2.93±0.65 5.656<0.001 MPO/(mg/mL)治療前6.06±1.54 6.21±1.72 0.450 0.654治療后4.12±0.88 3.41±0.79 4.159<0.001

2.5 安全性評(píng)價(jià)

用藥期間，2組均未發(fā)生肝腎功能損害、心電圖異常等嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組惡心嘔吐2例，輕度皮疹1例，不良反應(yīng)率為6.25%；對(duì)照組惡心嘔吐1例（2.08%），未見其他不良反應(yīng)。2組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.259，P=0.262）。

2.6 2組臨床預(yù)后比較

隨訪3月，均無(wú)失訪病例。觀察組預(yù)后良好率75.00%，高于對(duì)照組的60.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.217，P=0.040），見表5。

表5 2組GOS評(píng)分比較[例(%)]

3 討論

STBI除原發(fā)性損傷外，其繼發(fā)性腦損傷是影響臨床預(yù)后的關(guān)鍵，傷后血腦屏障受損、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂、氧化應(yīng)激損傷等均可誘發(fā)神經(jīng)細(xì)胞自溶或神經(jīng)元細(xì)胞非正常凋亡，進(jìn)而發(fā)生腦水腫、顱內(nèi)壓升高等，誘發(fā)繼發(fā)性腦損傷[9]。目前，臨床對(duì)STBI的治療主要為去骨瓣減壓術(shù)、血腫清除術(shù)及常規(guī)內(nèi)科治療等綜合治療手段，雖能較大程度地降低死亡率，但難以徹底重建受損的神經(jīng)功能，術(shù)后仍易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損及認(rèn)知功能損害等[10]。因此，如何控制繼發(fā)性腦損傷、促進(jìn)神經(jīng)功能重建與恢復(fù)成為STBI治療及研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

研究證實(shí)，使用神經(jīng)保護(hù)制劑能促進(jìn)缺血性腦損傷患者的神經(jīng)功能康復(fù)[11]。依達(dá)拉奉是目前唯一經(jīng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)證實(shí)具有神經(jīng)保護(hù)作用的自由基清除劑，其透過(guò)血腦屏障率可達(dá)60%左右，能有效清除自由基并抑制過(guò)氧化反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激引起或加重腦組織血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷[12]。同時(shí)，依達(dá)拉奉還可抑制花生四烯酸、白三烯的生成，緩解腦水腫，解除腦血管痙攣，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，改善腦微血液循環(huán)，抑制缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而緩解神經(jīng)功能缺損癥狀[13]。此外，依達(dá)拉奉能減輕細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，抑制興奮性氨基酸毒性作用，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[14]。腦內(nèi)神經(jīng)節(jié)苷脂參與維持神經(jīng)細(xì)胞形態(tài)的穩(wěn)定及神經(jīng)細(xì)胞的傳導(dǎo)等過(guò)程，這在腦組織細(xì)胞生長(zhǎng)發(fā)育、認(rèn)知功能發(fā)展中具有關(guān)鍵作用[15]。STBI患者由于內(nèi)源性神經(jīng)節(jié)苷脂水平降低，在一定程度上影響了神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的恢復(fù)，故外源性補(bǔ)充神經(jīng)節(jié)苷脂有利于促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[16]。已有研究顯示，神經(jīng)節(jié)苷脂能促進(jìn)突觸結(jié)構(gòu)的形成與軸突生長(zhǎng)，還可促進(jìn)毒副代謝產(chǎn)物的清除，從而減輕其對(duì)神經(jīng)功能的持續(xù)性損傷作用[17]。另有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)節(jié)苷脂能夠增強(qiáng)神經(jīng)生長(zhǎng)因子的活性，促進(jìn)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的建立，并能激活腦組織中Na+、K+-三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）酶，從而減輕腦水腫，發(fā)揮腦神經(jīng)保護(hù)作用[18]。但STBI繼發(fā)性腦損傷的機(jī)制復(fù)雜，單一神經(jīng)保護(hù)劑對(duì)STBI的神經(jīng)保護(hù)作用仍有限，有學(xué)者認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑可能使STBI患者獲益更多，且這一觀點(diǎn)逐步被廣泛接受。

本研究結(jié)果顯示，2組患者在用藥4周后NIHSS評(píng)分即較治療前明顯下降，且隨著時(shí)間推移呈進(jìn)一步下降趨勢(shì)，而觀察組用藥后各時(shí)間點(diǎn)的NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，至12周時(shí)NIHSS評(píng)分降低率約達(dá)67.16%，高于對(duì)照組的60.36%，提示依達(dá)拉奉與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)用較單用依達(dá)拉奉能更好地促進(jìn)神經(jīng)功能的康復(fù)。腦組織對(duì)缺血、缺氧的敏感性極高，STBI后血腫壓迫及缺血缺氧均可導(dǎo)致腦組織皮質(zhì)損傷，導(dǎo)致認(rèn)知功能損害，不影響腦功能的全面康復(fù)，且將增加癡呆及其他生理功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。文獻(xiàn)顯示，顱腦損傷患者尤其是外傷性顱腦損傷患者認(rèn)知功能損害發(fā)生率可高達(dá)33.65%~67.81%[20,21]。本研究中，2組治療后MoCA、MMSE評(píng)分均呈明顯升高趨勢(shì)，且觀察組評(píng)分整體優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較對(duì)照組降低（18.75%v.s35.42%）。與此同時(shí)，觀察組治療后BI評(píng)分亦較對(duì)照組表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，提示依達(dá)拉奉與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)用更有利于保護(hù)STBI患者的認(rèn)知功能，促進(jìn)腦功能的全面康復(fù)，提高ADL水平。

氧化應(yīng)激損傷是STBI患者繼發(fā)性腦損傷的重要標(biāo)志，傷后氧代謝產(chǎn)物MPO和MDA大量釋放，而MPO、MDA過(guò)表達(dá)又可加劇脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，從而加重神經(jīng)元損傷[22]。本研究中，2組治療后氧自由基清除因子SOD水平明顯升高，MDA及MPO水平均明顯下降，而觀察組的改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，認(rèn)為依達(dá)拉奉與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)用更有利于減輕STBI患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)程度，從而促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。GFAP是構(gòu)成神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞骨架的重要成分，在STBI后星形膠質(zhì)細(xì)胞受損，大量GFAP滲漏并透過(guò)受損血腦屏障而進(jìn)入血液循環(huán)，故外周血GFAP水平升高能反映神經(jīng)元損傷[23]。NSE主要由神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞合成和分泌，在神經(jīng)元糖酵解過(guò)程中具有關(guān)鍵性作用，故其水平能較敏感地反映神經(jīng)細(xì)胞損傷情況[24]。BDNF是腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子家族的重要成員，參與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育、神經(jīng)元群的形成及神經(jīng)功能的維持等過(guò)程，且對(duì)腦損傷后神經(jīng)干細(xì)胞的增殖、分化具有重要調(diào)節(jié)作用；而NGF則是參與受損神經(jīng)再生及功能恢復(fù)的重要因子，可維持并促進(jìn)交感神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化等，兩者均是神經(jīng)重建的重要因素[25]。本研究中，2組治療后血清GFAP、NSE水平均降低，NGF、BDNF水平均升高，而觀察組各指標(biāo)的改善均優(yōu)于對(duì)照組，進(jìn)一步證實(shí)依達(dá)拉奉與神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)用較單用依達(dá)拉奉更有利于促進(jìn)受損神經(jīng)的修復(fù)與神經(jīng)功能的重建。預(yù)后評(píng)估顯示，兩組在死亡率方面差異不大，但觀察組預(yù)后良好率較對(duì)照組明顯提高（75.00%v.s60.42%），這或與聯(lián)用神經(jīng)保護(hù)劑的腦功能整體康復(fù)效果更理想有關(guān)。

綜上所述，在STBI治療中聯(lián)用依達(dá)拉奉與神經(jīng)節(jié)苷脂能有效抑制機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，抑制GFAP、NSE表達(dá)并促進(jìn)NGF、BDNF釋放，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)，更好地保護(hù)認(rèn)知功能，從而改善臨床預(yù)后，且療效的增加并非以安全性降低為代價(jià)，具有推廣價(jià)值。