馬張杰

醫(yī)務(wù)人員作為與患者直接接觸的一線工作者，其專業(yè)技術(shù)能力和綜合素養(yǎng)是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，與廣大患者的健康權(quán)益密切相關(guān)。醫(yī)療聯(lián)合體（以下稱醫(yī)聯(lián)體）是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下形成的一種醫(yī)院管理模式，可有效優(yōu)化基層醫(yī)院資源配置，提高醫(yī)療服務(wù)能力，降低醫(yī)療事故的發(fā)生[1-2]。近年來(lái)，醫(yī)聯(lián)體模式的推行在“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治”的分級(jí)診療方面展現(xiàn)了巨大的優(yōu)勢(shì)。但也有報(bào)道指出[3]，我國(guó)目前醫(yī)聯(lián)體模式仍然以松散型聯(lián)合體為主，普遍存在“聯(lián)而不合”的現(xiàn)象，在醫(yī)療質(zhì)量的控制上未能形成統(tǒng)一管理，導(dǎo)致醫(yī)療技術(shù)水平參差不齊。因此，在醫(yī)聯(lián)體成員內(nèi)實(shí)施醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化管理對(duì)提升醫(yī)聯(lián)體成員整體醫(yī)療質(zhì)量具有重要的意義。研究指出[4]，同質(zhì)化管理在醫(yī)聯(lián)體成員單位實(shí)施受到了廣泛醫(yī)者和患者的充分認(rèn)可，有助于提升基層醫(yī)院診療技術(shù)能力，改善患者就診體驗(yàn)。本研究對(duì)廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院聯(lián)合的4家緊密型婦兒健康醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院實(shí)施診療水平同質(zhì)化管理，觀察其對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)務(wù)人員整體專業(yè)技能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院的主導(dǎo)下，以4家醫(yī)院為主體建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，并于2019年7月開(kāi)始實(shí)施同質(zhì)化管理，實(shí)施一年后建立監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2019年1—6月，從4家緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院中每家醫(yī)院隨機(jī)選取6個(gè)科室，每個(gè)科室選取5名醫(yī)師，共120名，作為對(duì)照組；2020年7—12月，以相同的抽樣方式選取120名醫(yī)師作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持有中國(guó)人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證；（2）臨床工作時(shí)間≥2年；（3）依從性良好，可配合培訓(xùn)、考核；（4）對(duì)評(píng)估內(nèi)容知情，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因個(gè)人原因待崗或請(qǐng)假時(shí)間超過(guò)1個(gè)月者；（2）離職或轉(zhuǎn)崗者；（3）妊娠期或哺乳期女性。對(duì)照組中男39名，女81名；年齡26～48歲，平均（35.71±4.88）歲；工作年限2～19年，平均（9.79±3.16）年。觀察組中男34名，女86名；年齡25～50歲，平均（36.17±4.93）歲；工作年限2～18年，平均（9.43±3.32）年。兩組醫(yī)務(wù)人員性別占比、年齡、工作年限等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組按照醫(yī)聯(lián)體常規(guī)管理制度開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)：推進(jìn)區(qū)域內(nèi)分級(jí)診療，上線聯(lián)動(dòng)，積極開(kāi)展疾病診治連續(xù)化管理；在臨床診療方面，按照既往醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行常規(guī)的接診和治療，并根據(jù)患者病情做好分診、轉(zhuǎn)院工作；參考上級(jí)三甲醫(yī)院的質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善下級(jí)醫(yī)院的診療管理方面存在的問(wèn)題。

觀察組實(shí)施醫(yī)聯(lián)體同質(zhì)化管理，具體如下：（1）編制診療規(guī)范。成立專家組，編制兒科常見(jiàn)病和多發(fā)病診療規(guī)范11個(gè)、產(chǎn)科診療規(guī)范12個(gè)、婦科常見(jiàn)病和多發(fā)病診療規(guī)范16個(gè)，并根據(jù)制定的診療規(guī)范執(zhí)行詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)。（2）培訓(xùn)考核。根據(jù)“走下去幫扶、請(qǐng)上來(lái)培訓(xùn)”的原則，通過(guò)組織進(jìn)修培訓(xùn)、專家駐點(diǎn)指導(dǎo)、遠(yuǎn)程醫(yī)療支持、臨床路徑等方式對(duì)4家緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，并由所在醫(yī)院專家現(xiàn)場(chǎng)對(duì)各成員單位診療規(guī)范同質(zhì)化管理內(nèi)容和執(zhí)行力度進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)、監(jiān)管。（3）統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)。將編制的診療規(guī)范制度發(fā)放至醫(yī)聯(lián)體成員單位，在專家組成員的指導(dǎo)下制定統(tǒng)一的就診流程和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于相同病癥的確診、檢測(cè)項(xiàng)目、治療方式、用藥方案、預(yù)后評(píng)估等項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)一；另外，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員單位之間的協(xié)同合作，制定規(guī)范的分診、轉(zhuǎn)診、接收流程，并根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理評(píng)價(jià)體系定期評(píng)估醫(yī)聯(lián)體成員單位同質(zhì)化管理的落實(shí)情況。（4）持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施過(guò)程中定期進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)具體問(wèn)題調(diào)整，建立診療分級(jí)質(zhì)控體系，落實(shí)同質(zhì)化管理醫(yī)聯(lián)體的縱向整合，并及時(shí)追蹤反饋，形成完整的PDCA質(zhì)量控制循環(huán)，確保統(tǒng)一診療標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)改進(jìn)。（5）資源共享。在分診、轉(zhuǎn)診以及對(duì)同種疾病的診治過(guò)程中，通過(guò)信息化手段共享患者的臨床資料、檢測(cè)項(xiàng)目及結(jié)果、治療方案等；其次，由專家組主導(dǎo)建立經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)秀醫(yī)護(hù)人員小組，在緊密型醫(yī)聯(lián)體成員單位內(nèi)定期舉辦學(xué)術(shù)活動(dòng)、培訓(xùn)、病例討論、查房等，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和教學(xué)資源共享。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）[5]對(duì)兩組醫(yī)務(wù)人員臨床技能進(jìn)行考核，考核共設(shè)置臨床診斷、臨床治療以及臨床思維能力3個(gè)維度。根據(jù)這3個(gè)維度，針對(duì)不同的專業(yè)方向設(shè)置不同的考試站點(diǎn)和考試內(nèi)容，主要包括檢查判讀和檢驗(yàn)報(bào)告分析、病史采集、體格檢查、病歷書(shū)寫(xiě)、病例分析、鑒別診斷與治療、基本技能操作等，每個(gè)維度滿分為100分，得分越高說(shuō)明專業(yè)技能越好。（2）在實(shí)施同質(zhì)化管理前后，每家醫(yī)聯(lián)體成員單位隨機(jī)選取100例患者作為觀察對(duì)象，記錄患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生情況，包括病歷或處方書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤、醫(yī)療糾紛、患者投訴、用藥安全性事件、搶救失敗等。（3）參考全國(guó)“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃”第三方項(xiàng)目第二輪調(diào)查的患者滿意度評(píng)估工具[6]，分別調(diào)查實(shí)施同質(zhì)化管理前400例患者就診服務(wù)的滿意度。調(diào)查內(nèi)容包括就診流程、就診環(huán)境、病情判斷、治療效果、醫(yī)療支出、整體評(píng)價(jià)，每個(gè)條目均采用Likert 5級(jí)量表法評(píng)分，即非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別即為5分、4分、3分、2分、1分，得分越高說(shuō)明患者就診滿意度越好。實(shí)施前400份調(diào)查問(wèn)卷有效回收382份，回收率為95.50%，實(shí)施后400份調(diào)查問(wèn)卷有效回收389份，回收率為97.25%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，醫(yī)務(wù)人員臨床技能評(píng)分、患者就診滿意度評(píng)分均符合正態(tài)分布，以（）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；實(shí)施同質(zhì)化管理前后患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生率以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)務(wù)人員臨床技能評(píng)分比較

觀察組醫(yī)務(wù)人員臨床診斷、臨床治療、臨床思維能力考核評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組醫(yī)務(wù)人員臨床技能評(píng)分比較（分，）

表1 兩組醫(yī)務(wù)人員臨床技能評(píng)分比較（分，）

組別 人數(shù) 臨床診斷 臨床治療 臨床思維能力對(duì)照組 120 81.16±4.31 84.86±4.62 79.36±6.57觀察組 120 85.25±4.89 88.91±5.03 84.68±7.33 t值 - 6.874 6.496 5.920 P值 - 0.000 0.000 0.000

2.2 實(shí)施同質(zhì)化管理前后患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生情況比較

實(shí)施同質(zhì)化管理后，患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生率為3.25%（13/400），低于實(shí)施前患者院內(nèi)不良事件發(fā)生率8.75%（35/400），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施同質(zhì)化管理前后患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生情況比較[n（%）]

2.3 實(shí)施同質(zhì)化管理前后患者就診滿意度評(píng)分比較

實(shí)施同質(zhì)化管理后，患者對(duì)就診流程、就診環(huán)境、病情判斷、治療效果、整體評(píng)價(jià)的滿意度評(píng)分均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施同質(zhì)化管理前后患者就診滿意度評(píng)分比較（分，）

表3 實(shí)施同質(zhì)化管理前后患者就診滿意度評(píng)分比較（分，）

時(shí)間 人數(shù) 就診流程 就診環(huán)境 病情判斷 治療效果 醫(yī)療支出 整體評(píng)價(jià)實(shí)施前 382 2.64±0.74 3.01±0.69 4.05±0.84 3.91±0.67 2.65±0.59 3.44±0.78實(shí)施后 389 3.35±0.81 3.28±0.73 4.41±0.57 4.20±0.42 2.70±0.51 4.06±0.86 t值 - 13.091 5.276 6.974 13.330 1.260 10.480 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.208 ＜0.001

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)出臺(tái)了一系列的政策加強(qiáng)對(duì)各類基層醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理和監(jiān)督，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療質(zhì)控管理的主題應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全。在《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018～2020年）》中，強(qiáng)調(diào)了以醫(yī)聯(lián)體為載體的醫(yī)療質(zhì)量控制模式，以期推動(dòng)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理的有效提升[7]。隨著醫(yī)聯(lián)體模式的廣泛推行和實(shí)施，關(guān)于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)結(jié)構(gòu)不合理、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均勻等問(wèn)題逐漸凸顯[8]。有學(xué)者指出[9]，醫(yī)聯(lián)體模式建立后，若成員單位在診療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量管理仍然按照各自既往的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，難以提升醫(yī)聯(lián)體整體醫(yī)療質(zhì)量。因此，醫(yī)聯(lián)體模式下的同質(zhì)化管理對(duì)實(shí)施分級(jí)診療和滿足患者健康需求至關(guān)重要。同質(zhì)化管理是指醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位的醫(yī)務(wù)人員為患者提供的臨床診療技術(shù)、護(hù)理技能水平基本一致，對(duì)于同種疾病患者的健康需求均可以獲得相同質(zhì)量水平的醫(yī)療服務(wù)，這也說(shuō)明醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)院和上級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)是一致的[10-11]。為了達(dá)到這一目標(biāo)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位之間的相互協(xié)作、資源共享以及體制改革必不可少。

作為一線工作者，醫(yī)務(wù)人員是同質(zhì)化管理落實(shí)的主體，其技能水平的提升也是同質(zhì)化管理的重要目的。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中，蔡盈等[12]學(xué)者對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)構(gòu)建兒童內(nèi)科疾病診療服務(wù)同質(zhì)化管理后發(fā)現(xiàn)，成員單位內(nèi)分級(jí)診療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)水平、醫(yī)療安全質(zhì)量評(píng)分以及患兒家屬滿意度顯著提升（P＜0.05），指出同質(zhì)化管理可有效提升基層醫(yī)院的診療服務(wù)能力，這與本研究結(jié)果相似。本研究結(jié)果顯示，觀察組醫(yī)務(wù)人員臨床診斷、臨床治療、臨床思維能力考核評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），提示醫(yī)聯(lián)體模式下的同質(zhì)化管理可有效提升醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能水平。這是因?yàn)椋横t(yī)聯(lián)體成員單位建立了統(tǒng)一的診療規(guī)范服務(wù)，而這一標(biāo)準(zhǔn)是通過(guò)培訓(xùn)考核、專家駐點(diǎn)指導(dǎo)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)達(dá)到的，該過(guò)程可顯著提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力；其次，統(tǒng)一的質(zhì)量考核體系、效果評(píng)估、資源共享有助于基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)上級(jí)三甲醫(yī)院的要求和標(biāo)準(zhǔn)，形成自我約束、自我學(xué)習(xí)、自我反思的潛在意識(shí)，提高自主學(xué)習(xí)能力[13]。另外，本研究選取實(shí)施前后各400例患者為觀察對(duì)象，結(jié)果顯示實(shí)施后患者院內(nèi)不良事件發(fā)生率顯著低于實(shí)施前（P＜0.05），就診滿意度評(píng)分顯著高于實(shí)施前（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，醫(yī)聯(lián)體模式下的同質(zhì)化管理不僅為患者帶來(lái)實(shí)際的健康效益，降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且絕大多數(shù)患者對(duì)就診過(guò)程的滿意度明顯提升。

綜上所述，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施同質(zhì)化管理可有效提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)技能水平，降低患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生率，改善患者就診體驗(yàn)，值得各地區(qū)醫(yī)聯(lián)體借鑒參考。