陳嘉祺 廖尙范 黃志明

良性前列腺增生是泌尿系統多見病，約有83%的80歲以上男性患有此病[1]，為腺體和間質組織增生，排尿困難是主要癥狀，生理表現為膀胱出口梗阻、下尿路癥狀、前列腺肥大等[2]。對患者的身體健康以及生存質量有著較大影響，手術是有效的治療措施，經尿道等離子前列腺電切術（transurethral plasma resection of the prostate，TURP）是傳統治療方式，但術后恢復效果不理想[3]。而經尿道1 470 nm激光前列腺剜除術（transurethral 1 470 nm diode laser enucleation of the prostate，LEP）是近年來受到熱議的手術方式，但是大多數患者年齡偏大，基礎疾病多，加之身體功能、耐受性降低，手術風險高，因此在手術方法的選擇上要謹慎[4]。本院為了找到最適合的手術方案，圍繞TURP和LEP兩種手術的效果展開研究，選擇2020年1月—2021年2月在我院行手術治療的患者開展對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究從本院收治的良性前列腺增生患者中選出84例作為研究對象，均在2020年1月—2021年2月于我院行手術治療，在數字標注法的基礎上進行分組，A組42例，年齡60～85歲，平均（73.02±5.12）歲，病程2～11年，平均（5.25±1.39）年，包括6例單純性前列腺增生、23例Ⅱ度增生、13例Ⅲ度增生。B組42例，年齡61～84歲，平均（73.58±5.06）歲，病程1～10年，平均（5.49±1.17）年，包括5例單純性前列腺增生、25例Ⅱ度增生、12例Ⅲ度增生。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：經超聲等影像學檢查確診；超聲測量前列腺重量為35～125 g；伴隨不同程度尿道梗阻癥狀；無手術禁忌證；能正常溝通交流、生活自理；自愿參與本研究，積極配合簽訂書面協議。排除標準：急性泌尿道感染、泌尿系惡性腫瘤、尿道狹窄、神經源性膀胱、膀胱頸部纖維化、放射治療者；心肺功能異常者；精神障礙或認知障礙者；嚴重基礎性疾病者；凝血功能障礙者；有手術禁忌證者。

1.2 方法

A組行LEP：行蛛網膜下腔麻醉，采取膀胱截石位，使用武漢奇致1 470 nm激光，止血功率和切除功率分別為30、90 W。F26HAWK膀胱鏡經尿道口置入，觀察尿道外括約肌、精阜、前列腺側葉、雙側輸尿管開口、膀胱等情況。于5、7點方向將光纖置入，經過膀胱送到精阜近端，兩縱行溝槽汽化切割，見白色被膜；鏡鞘逆推，向膀胱頸方向將前列腺中葉剜除，離斷尿道黏膜與前列腺組織，右側葉向7點方向輕推，看到右側葉和白色被膜的間隙后，右側葉順時鐘方向剜除；相同方法剜除左側葉。激光鏡退出，更換膀胱鏡置入尿道，用HAWK大白鯊刨削器將游離的前列腺組織切碎后吸出，徹底止血，送檢病理組織。

B組行TURP：行蛛網膜下腔麻醉，采取膀胱截石位，用F26STORZ等離子電切鏡置入尿道，電凝和電切功率分別設置為90、160 W，使用環(huán)狀電切環(huán)，將精阜近端、尿道內口作為界限，持續(xù)用生理鹽水沖洗，依次將中葉、側葉切除，深度以露出環(huán)形纖維外科包膜為標準。創(chuàng)面和前列腺尖部做修整，徹底止血，送檢病理組織[5]。

1.3 觀察指標

（1）術后相關指標觀察：記錄患者住院時間、手術出血量、尿管留置時間。

（2）手術效果評價：術后隨訪6個月，用國際前列腺癥狀評分表（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、殘余尿量（residual urine volume，RUV）對患者手術效果進行評估。IPSS評價標準包括7個題目，根據癥狀輕重評為0～5分，總計35分，總分越低表示癥狀越輕。

（3）術后生活質量評估：評價患者術后生活質量，在患者出院時由醫(yī)護人員共同使用健康狀況調查問卷（SF-36）[6]測評，共計8個維度，分別是生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會職能、情感職能、精神健康，每一項最高評分均為100分，所得分數越高表示生活質量越好。

（4）術后尿失禁觀察：記錄患者術后尿失禁情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0統計學軟件整理數據，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后相關指標比較

A組住院時間、尿管留置時間短于B組，手術出血量少于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后相關指標比較（）

表1 兩組術后相關指標比較（）

組別 住院時間（d） 手術出血量（mL） 尿管留置時間（d）A 組（n=42） 6.06±1.17 79.35±12.06 4.15±1.23 B 組（n=42） 8.23±1.36 127.34±23.18 5.22±2.41 t值 7.839 11.903 2.563 P值 0.000 0.000 0.012

2.2 兩組術后IPSS、Qmax、RUV比較

A組術后6個月IPSS評分比B組低，Qmax比B組高，RUV比B組少，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后IPSS、Qmax、RUV比較（）

表2 兩組術后IPSS、Qmax、RUV比較（）

組別 IPSS評分（分） Qmax（mL/s） RUV（mL）A 組（n=42） 7.95±2.28 23.36±7.58 13.25±4.47 B 組（n=42） 8.96±2.14 18.64±7.33 15.43±4.81 t值 2.093 2.901 2.152 P值 0.039 0.005 0.034

2.3 兩組生活質量評分比較

A組生活質量各項指標評分高于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

表3 兩組生活質量評分比較（分，）

組別 軀體疼痛 精神健康 情感職能 生理職能 活力 社會職能 生理功能 一般健康狀況A 組（n=42） 81.82±12.43 88.19±11.53 88.32±11.47 83.27±10.57 83.97±8.71 85.21±21.08 88.24±20.46 84.21±16.14 B 組（n=42） 74.12±9.57 73.11±10.58 73.15±10.24 69.91±15.42 70.12±6.37 69.37±14.26 72.71±13.52 71.75±16.13 t 值 3.181 6.453 6.394 5.231 8.318 3.524 4.104 3.159 P值 0.002 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.002

2.4 兩組術后尿失禁情況比較

有10例A組患者和3例B組患者術后發(fā)生尿失禁，占比分別為23.81%和7.14%，A組高于B組，差異有統計學意義（χ2=4.459，P=0.035）。但3個月后均恢復。

3 討論

良性前列腺增生是困擾老年男性的主要疾病之一，該病的產生與性激素失衡有密切關系。早期階段臨床癥狀不明顯，一旦出現排尿困難、梗阻等癥狀就需要積極治療，如果是前列腺體積較小、病癥較輕者，可以通過藥物進行控制[7]；如果殘余尿量超過50 mL、嚴重梗阻者，則需要進行手術治療[8]。盡管現階段可采取的手術方式較多，但是經尿道切除手術應用率較高[9]。

在手術治療中，經尿道切除方式最為常用，患者的術后恢復情況好，排尿情況得到改善。TURP作為傳統手術方式效果較好，適用于前例腺體積在80 mL以下的患者[10]；手術從前列腺部尿道內腔進入切除深部的前列腺包膜，但是前列腺解剖結構特殊，血運豐富，容易大量出血，所以術后常伴隨血尿等并發(fā)癥；而且增生的前列腺近似球形，向深部切除過程中，操作難度大，一般不能在保留外科包膜的情況下，徹底將增生組織切除；想要將增生組織完全切除，就需要多次電切，操作中容易造成外科包膜破損、尿外滲，提高術后尿道狹窄率[11]。由于前列腺遠端是尿道括約肌，如果在手術中誤傷括約肌，術后易誘發(fā)尿失禁，在TURP操作中為了防止括約肌受損，將精阜作為遠端標志物，但增生腺體組織會越過精阜，在進行遠端前列腺修剪時，這些組織容易殘留，提高術后尿道狹窄風險。與其相比較，LEP能彌補TURP的不足，術中使用1 470 nm激光，其是一種近紅外激光，屬于發(fā)光二極管諧振器長生的半導體激光，不僅能通過激光高效切割，還能同時凝固止血；由于1 470 nm激光能量可以被細胞和血紅蛋白吸收，所以不會對周圍組織產生熱灼傷，能量只集中在2～3 mm深度的組織內，通過高能量密度快速氣化分解組織，形成切面規(guī)則、深且窄的切口，基本不會出血。在前列腺增生手術中，有著更加清晰的手術視野，利用1 470 nm激光的爆破力，可將外科包膜上的增生組織較為完整的氣化、剜除，還能更好地阻斷血運，在減少出血的同時，更精準地剝離增生腺體，之后分開切除，最大程度避免殘留[12-13]；此外，前列腺對1 470 nm激光吸收深入在0.4 mm左右，所以患者術后不容易發(fā)生泌尿系統感染[14]?？偠灾?，LEP安全可靠，切除腺體徹底，復發(fā)率極低，手術過程中無電流刺激，對身體的創(chuàng)傷小，出血少，術后導尿管留置時間和住院時間均短[15]。在陳懷仁等[16]的研究中，采用1 470 nm激光前列腺剜除術的患者達到理想的治療效果，而且安全性好，基本沒有短期尿失禁情況發(fā)生，備受患者認可。本研究中，A組患者采用了LEP手術方法，住院時間、手術出血量、尿管留置時間、生活質量評分均優(yōu)于行TURP治療的B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示在出血量、恢復時間、生活質量以及并發(fā)癥等方面LEP效果更好。B組術后短期尿失禁發(fā)生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示TURP能更好地控制患者術后短期尿失禁，盡管LEP患者尿失禁發(fā)生率較高，但3個月后均恢復。上述結果和陳懷仁等[16]研究結果相一致，證實LEP比TURP各方面效果都更突出。

綜上所述，良性前列腺增生患者在手術治療中，經尿道1 470 nm激光前列腺剜除術比經尿道等離子前列腺電切術在臨床效果上有更大優(yōu)勢，值得臨床推廣。