徐麗緘 郭賽玲 張婷 高鎮(zhèn)松

雙相情感障礙又稱躁郁癥，是一組在病程不同時期先后或同時出現(xiàn)的不同程度的狂躁及抑郁發(fā)作的精神類疾病[1]。臨床治療結果顯示，雙相情感障礙患者的治療會經(jīng)過由不穩(wěn)定到穩(wěn)定的變化過程，最終到達穩(wěn)定期后，患者此時的自我效能感較低，回歸社會意愿較弱。而目前主要的治療方式仍為藥物治療，但僅能改善患者部分認知功能障礙問題，暫時僅靠藥物尚無法達到完全治愈的最終目的，所以需結合心理干預。越來越多的研究人員認為，情境式交往訓練是通過呈現(xiàn)生活所需的溝通交流場景，與患者共同探討人際交往策略的訓練方式[2]。本研究對康復期雙相情感障礙患者實施情境式交往訓練，評價其對自我效能和社會功能的改善作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年1月至2019年12月汕頭市第四人民醫(yī)院收治的160例雙相情感障礙患者經(jīng)急性期治療后病情穩(wěn)定進入康復期作為研究對象，納入標準：（1）符合《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）CCMD-3》[3]雙相情感障礙的診斷標準；（2）經(jīng)過藥物治療后，病情穩(wěn)定進入康復維持治療階段；（3）年齡18～55歲；（4）患者或其親屬對本次研究知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并軀體疾病或腦器質性疾病者；（2）不配合相關檢查者；（3）無法完成本研究者；（4）不同意本研究者。按住院號先后順序分為研究組和對照組，每組各80例。其中，研究組2例中途要求退出、1例不配合完成檢查，共脫落3例，實際完成77例；對照組3例中途要求退出、1例實施過程中合并冠心病、2例不配合完成檢查，共脫落6例，實際完成74例，兩組的脫落率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組77例中，男41例，女36例，年齡18～54歲，平均（28.6±4.3）歲，病程1～14年，平均（4.51±3.52）年，受教育年限7～16年，平均（11.27±2.49）年，雙相躁狂46例，雙相抑郁31例；對照組74例中，男43例，女31例，年齡18～55歲，平均（29.56±3.35）歲，病程1～14年，平均（3.68±2.81）年，受教育年限7～15年，平均（10.68±2.81）年，雙相躁狂42例，雙相抑郁32例。兩組患者的一般資料統(tǒng)計學比較（平均年齡、性別構成、平均病程、平均受教育年限和雙相障礙亞型構成等）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均以病情穩(wěn)定康復藥物治療方案維持治療和精神科常規(guī)護理，由醫(yī)生為患者開具精神類藥物并督促其按時服藥，同時，對照組給予常規(guī)康復活動干預：（1）針對性心理疏導：醫(yī)護人員對患者進行心理輔導，消除其負面情緒，積極發(fā)現(xiàn)生活中美好事物，使其養(yǎng)成良好的生活方式；（2）開展健康教育：將情感障礙的發(fā)病原因、發(fā)病特點及常規(guī)治療方法向患者及其親屬講解清楚，并根據(jù)患者的疾病程度不同實行個性化藥物療法，提高患者的服藥依從性；（3）開展相應的康復活動；（4）每個月復查血常規(guī)、肝腎功能和心電圖。連續(xù)實施干預8周。

研究組在對照組患者干預的基礎上實施情境式交往訓練。（1）評估患者病情：由醫(yī)護小組收集患者的臨床資料，掌握患者患病原因后予以個性化康復治療；（2）了解患者情境交往存在的困難和問題：設置不同生活情境：如交往新朋友的情境，被誤解的情境，被激怒的情境，被孤立的情境，遇到挫折的情境，患病了很痛苦的情境，患病了需要治療的情境，找工作或找對象的情境，工作任務需要緊急完成的情境等；（3）模擬情境式交往訓練：讓患者利用交往技巧來完成。交往過程中，仔細觀察患者的語言表達、情緒表達及肢體表達情況，醫(yī)師對患者不當表達方式給予正確引導，改善其不良情緒；（4）談體會：在醫(yī)師的引導下，各患者對整個護理過程的體會進行互相交流，尤其對于病情康復中存在的問題或各自覺得舒適的環(huán)節(jié)進行分享；（5）針對存在的困難和問題進行講解和開展講座：醫(yī)生和護理人員定期開展健康講座，促進醫(yī)生與患者，患者與患者間的交流，為患者提供更專業(yè)的建議，指導其更好的恢復；（6）總結并提出新問題：根據(jù)模擬情境式交往訓練的進展情況進行績效分析，提出新的情境式交往訓練要求。每周對以上（1）～（6）步驟進行重復，情境式交往訓練時進行角色互換。連續(xù)干預8周。

1.4 觀察指標

分別于干預前和8周干預后評估。

1.4.1 抑郁或躁狂病情程度評估 采用漢密頓抑郁量表（Hamiiton depression scale，HAMD）[4]評價患者抑郁程度，采用 Bech-Rafaelsen躁 狂 量 表（Bech-Rafaelsen mania scale，BRMS-R）[5]評價患者狂躁程度。HAMD和BRMS-R量表評分越高代表抑郁或躁狂程度越嚴重。

1.4.2 兩組患者的自我效能感 采用目前應用國際較廣泛的自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[6]評價兩組患者的自我效能感，GSES量表分數(shù)越高表明患者對應的自我效能感越強。

1.4.3 評估記錄兩組患者的社會功能 采用國際通用的社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）[7]予以評價，分數(shù)越高表明了患者的社會功能缺陷越嚴重。

1.4.4 干預8周的總有效率統(tǒng)計 綜合記錄兩組患者干預后的康復狀況，按臨床療效4級評定標準進行評定[8]，即臨床痊愈：各項量表評分顯著改善，臨床癥狀好轉；顯著好轉：各項量表評分改善，臨床癥狀好轉；好轉：各項量表評分改善，臨床癥狀基本好轉；無效：各項量表評分無改善，臨床癥狀未好轉。總有效率=（臨床痊愈+顯著好轉+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)以 （）表示，組間行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組實施干預前后抑郁和狂躁程度比較

兩組干預前HAMD評分和BRMS-R評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組HAMD評分、BRMS-R評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者實施干預前后抑郁和狂躁程度比較（分，）

表1 兩組患者實施干預前后抑郁和狂躁程度比較（分，）

組別 例數(shù) HAMD評分 BRMS-R評分干預前 干預后 干預前 干預后研究組 77 16.82±5.68 9.69±4.26 5.92±1.71 3.52±0.53對照組 74 15.65±5.17 12.38±3.64 5.64±1.84 4.98±0.76 t值 - 1.322 4.164 0.969 13.737 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者實施干預前后自我效能感比較

兩組患者在干預前GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組GSES評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后GSES評分比較（分，）

表2 兩組患者干預前后GSES評分比較（分，）

組別 例數(shù) 干預前 干預后研究組 77 24.82±4.25 31.35±4.47對照組 74 25.01±4.71 29.76±4.13 t值 - 0.261 2.268 P值 - ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者實施干預前后社會功能比較

干預前，兩組SDSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3；干預后，與對照組相比，研究組SDSS評分更低（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者干預前社會功能評分比較（分，）

表3 兩組患者干預前社會功能評分比較（分，）

組別 例數(shù) 職業(yè)功能 家庭職能 關注社會 社會退縮 責任心研究組 77 1.51±0.62 1.47±0.56 1.79±0.69 1.79±0.63 1.31±0.62對照組 74 1.65±0.67 1.32±0.51 1.85±0.76 1.69±0.56 1.22±0.51 t 值 - 1.333 1.719 0.508 1.029 0.972 P值 - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 兩組患者干預后社會功能評分比較（分，）

表4 兩組患者干預后社會功能評分比較（分，）

組別 例數(shù) 職業(yè)功能 家庭職能 關注社會 社會退縮 責任心研究組 77 0.81±0.11 0.76±0.10 0.82±0.08 0.69±0.07 0.68±0.11對照組 74 0.91±0.13 0.89±0.09 0.95±0.11 0.83±0.08 0.76±0.10 t值 - 5.110 8.386 8.329 11.457 4.670 P值 - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者實施干預8周后總有效率比較

經(jīng)不同方式干預后，研究組的總有效率為96.10%，顯著高于對照組的83.78%（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預8周總有效率比較[例（%）]

3 討論

隨著當今社會的快速進步，人民生活的方式也發(fā)生了極大的轉變，同時經(jīng)濟飛速增長，國民人均收入不斷增高，生活水平也逐漸改善，然而也為當前的人們帶來了更大的生存壓力，隨之而來的便是越來越多的人忽略了心理健康的重要性，如抑郁癥，雙相情感障礙等。雙相情感障礙是一類既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又出現(xiàn)抑郁的常見復雜的精神障礙疾病，是僅次于抑郁癥的第二大心理障礙疾病，發(fā)病年齡于青春期居多[9]。躁狂發(fā)作時患者常伴有情感高漲、精力充沛等，抑郁發(fā)作時患者則表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落、精力衰減及活動欲望降低等，其中最為典型的癥狀則是躁狂和抑郁交替間歇性或持續(xù)性的發(fā)作，嚴重影響患者的認知障礙、社會功能及生存質量，臨床上具體病因尚未明確，當前的研究表明，雙相情感障礙的發(fā)病誘因還可能包括遺傳、神經(jīng)生理、神經(jīng)內分泌失調以及心理社會等諸方面的因素。根據(jù)既往臨床治療結果看，目前多藥物進行治療，包括情感抑制以及抗抑郁等，但迄今為止無論中西醫(yī)均只能減輕患者的認知功能障礙，無法完全消除其損害，另一方面，該類患者在日常生活中常出現(xiàn)交流障礙，進而導致患者出現(xiàn)社會人格方面的問題，嚴重者甚至并發(fā)各類的身心疾病。所以，不僅要加強對患者的心理疏導，同時模擬交流也是十分必要。已有研究表明，心理干預可有效改善雙相情感障礙患者的負面情緒，避免自我攻擊甚至自殺情況的發(fā)生，可提升患者的生存質量。情境式交往訓練作為心理干預的一種方法，主要通過讓患者學習模擬社會環(huán)境中存在的交往場景，患者扮演各類的人際關系，使其認識到在日常交往中可能出現(xiàn)的問題并加以解決，通過積極的康復訓練培養(yǎng)熟練的應對措施，同時在情景模擬中降低因心理緊張出現(xiàn)的緊繃感，最大限度的為自身提供日后正常且有效的交往方式。在患者與患者，患者與醫(yī)護人員的交往過程中，允許存在失敗的人際交往實例，但肯定有成功的人際交往練習，使患者的成功演練回饋給患者，提高患者的自信心，從而在患者與社會之間形成優(yōu)良的康復事件[10]。

已有文獻中記錄黃仕善等采用情境式交往訓練干預雙相情感障礙緩解期患者，與本研究結果基本相符的地方在于參與情境式交往訓練的患者抑郁情況和躁狂情況出現(xiàn)明顯的好轉，生活質量也有較大的提升。另一方面，徐慧慧的研究結果顯示，用藥后加以情境式交往訓練干預的雙相情感障礙患者，社會功能明顯強于常規(guī)用藥組[11]，說明在藥物治療具有一定療效，但用藥治療期間采取精神以及心理層面的干預能積極提升患者的康復效果，因此，該研究通過采取情境式交往訓練聯(lián)合藥物治療的方式探討對患者自我效能和社會功能康復效果的影響。

本研究結果顯示，情境式交往訓練干預8周后，研究組患者的HAMD評分、BRMS-R評分以及SDSS各維度評分均低于對照組（P＜0.05），表明情境式交往訓練能有效改善患者不良情緒，提高患者職業(yè)功能、家庭職能、關注社會、社會交往和責任心等領域的社會功能，與上述學者的研究結果相符。研究人員對于自我效能感有著基本一致的說法，主要指個體對自身是否具有完成某一行為的能力所進行的推測與判斷。根據(jù)既往報道來看，患有該病的患者的自我效能感評分通常較正常人更低，代金蘭等[12]認為患者一方面可能存在因長期治療而產生的自我歧視現(xiàn)象，另一方面，患者對的自我效能感可能會因為未能及時有效的完成某些事情而大大降低。本研究關于康復訓練對于患者自我效能感的影響結果表明，干預8周后研究組患者的GSES評分更高（P＜0.05），數(shù)據(jù)表明，研究提供的情境式交往訓練能有效提高患者的自我效能感，并通過提升效能感而增強患者融入社會的自信心?？赡茉蛟谟诨颊吡私獠煌钋榫诚碌奶幨路绞胶笾匦聦徱暳俗约?。

綜上所述，對康復期雙相情感障礙患者在維持治療藥物的基礎上，實施情境式交往訓練能有效改善患者的臨床癥狀、提高患者自我效能感、增強社會功能，有利于患者早日恢復正常的社會人際交往水平，早日回歸社會，值得臨床推廣與應用。