張婷 王玉環(huán)

甲狀腺位于頸前部，是重要的一個器官，其具有重要的內分泌功能，外觀呈“H”形，棕紅色，大約重25 g，由錐體型的左右兩葉、環(huán)狀軟骨下方的峽部及長短不一的錐狀葉組成，形似蝴蝶[1]。甲狀腺可通過控制其分泌的甲狀腺素來制造蛋白質、調節(jié)身體對其他荷爾蒙的敏感性，進一步來調節(jié)機體的基礎代謝。隨著人們生活水平日益提高，對生命健康的關注度也逐漸提高，通過自發(fā)體檢發(fā)現甲狀腺結節(jié)的患病率也隨之提高[2]。2021年田勍等[3]研究發(fā)現甲狀腺結節(jié)發(fā)病率高達19%～68%，其中通過臨床醫(yī)生觸診發(fā)現甲狀腺結節(jié)的人群占我國人口的4%～8%[4]，通過超聲檢查發(fā)現甲狀腺結節(jié)的人群的占我國總人口的20%～76%[5]。由此看來，人群中甲狀腺結節(jié)的患病率非常高，現已成為臨床內分泌系統(tǒng)的常見病。

甲狀腺惡性腫物約占全部惡性腫物的5.12%[6]，在我國甲狀腺癌的發(fā)病率持續(xù)升高，有數據表明，10年增長了將近5倍[7]，因此需特別引起重視。甲狀腺髓樣癌（medullary carcinoma of thyroid gland，MTC）是一種獨特的甲狀腺惡性腫瘤，起源于甲狀腺濾泡旁細胞，占甲狀腺惡性腫瘤的2%～4%[8]。即使較小的甲狀腺結節(jié)在超聲下也能很好地被發(fā)現，因此超聲已成為術前診斷甲狀腺疾病的首選影像學檢查方法[9]。為了規(guī)范甲狀腺疾病的超聲診斷，美國放射學會（American College of Radiology，ACR）新制定了2017版的超聲甲狀腺影像報告和數據系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS）與優(yōu)化的TI-RADS 分類標準[10]。劉昱含等[11]研究發(fā)現，由于TI-RADS分類標準更多地考慮甲狀腺腫瘤中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）的超聲特征，ACR TI-RADS分類對MTC的診斷敏感度僅為66.7%。FNAC由于具有操作簡便、微創(chuàng)、經濟、快速等特點，已成為診斷甲狀腺結節(jié)極為重要的方法。用于診斷甲狀腺結節(jié)穿刺涂片的Bethesda報告系統(tǒng)[12]描述了MTC細胞學的十種特征，但是沒有一種特征是特異的，使甲狀腺結節(jié)穿刺涂片的細胞學診斷陷入了困難。為此，作者根據自己的工作經驗，結合相關文獻，對MTC的超聲與FNAC涂片的診斷標準進行優(yōu)化，探討其在MTC術前診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析本院2013—2020年術后病理確診為MTC的病例，29例均有完整病例資料。13例男性，16例女性，中位年齡49（23，75）歲。病例納入標準：（1）病灶原發(fā)于甲狀腺內者；（2）病灶術后常規(guī)病理診斷為MTC者；（3）術前曾行超聲診斷并保存超聲聲像圖；（4）術前曾行FNAC檢查，并保存FNAC涂片；（5）術前均未行化療、放療及免疫治療。病例排除標準：（1）病灶未原發(fā)于甲狀腺內者；（2）資料不完整的病例，包括臨床資料和病理資料；（3）非本院送檢病例；（4）多元性腫瘤。

1.2 方法

收集29例術后病理確診為MTC的病例術前的超聲聲像圖，由未接觸、不知病理診斷結果的2位超聲科主治醫(yī)師分別完成對預備超聲圖像的回顧性分析，診斷結果不一致時，請第3位上級醫(yī)師協(xié)助分析。首先按ACR 2017版TI-RADS分類標準進行評分，再按作者優(yōu)化的TI-RADS分類標準進行評分（兩種分類標準見表1），比較兩種標準下的評分結果。兩組結果后續(xù)的分級標準與處置同ACR 2017版TI-RADS（0～3分為1～3級，4～6分為4級，≥7分為5級），以1～4級為良性，5級為惡性，對照術后病理診斷，比較兩種標準下分級的診斷準確率。

表1 ACR 2017版與優(yōu)化的TI-RADS評分標準（分）

1.3 觀察指標

1.3.1 FNAC涂片診斷

收集29例術后病理確診為MTC的病例術前的FNAC涂片，由2位不知曉術后病理診斷結果的病理科中級職稱醫(yī)師獨立完成對預存涂片的診斷，診斷結果不一致時，請第3位上級醫(yī)師協(xié)助診斷。首先依據甲狀腺結節(jié)穿刺涂片Bethesda報告系統(tǒng)描述的標準進行診斷，再依據作者優(yōu)化的診斷標準進行診斷，比較兩種標準下進行診斷的準確率。

1.3.2 優(yōu)化的MTC細胞學涂片診斷標準

（1）細胞形態(tài)呈卵圓漿細胞樣，不規(guī)則多邊形或長梭形的胞質、偏位的細胞核；（2）散在、突出的大細胞；（3）雙核或多核巨細胞；（4）梭形細胞。以上4種細胞有3種在FNAC涂片出現即可診斷或高度可疑MTC。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲評分結果

29例MTC結節(jié)超聲檢查按ACR 2017版TI-RADS分類標準評分結果為（6.52±1.65）分；按優(yōu)化的TI-RADS分類標準評分結果為（9.07±1.87）分。兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（t=6.12，P＜0.05）。

2.2 超聲學診斷結果

ACR 2017版TI-RADS標準下MTC超聲診斷的敏感度為62.1%（18/29），優(yōu)化的TI-RADS標準下敏感度為89.7%（26/29），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.03，P＜0.05）。

2.3 FNAC涂片細胞病理學診斷

29例MTC結節(jié)FNAC涂片按Bethesda報告系統(tǒng)的標準診斷敏感度為58.6%（17/29），按優(yōu)化的標準診斷敏感度為93.1%（27/29），兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.42，P＜0.01）。

3 討論

MTC是由甲狀腺濾泡旁細胞癌變所致且具有內分泌功能的一種甲狀腺惡性腫瘤，其發(fā)病率較低，但易浸潤至甲狀腺外、遠處轉移率較高、治愈率低[13-14]，預后較差[15]，死亡率占比高[16]，治療效果較差。分析一下其高死亡率原因，主要有二：其一，臨床對MTC認識不足，術前誤診，造成延誤治療或手術方式不正確；其二，MTC遠處轉移率較高，且主要轉移至肝、肺等重要器官[17]，治療效果較差。梁青壯等[18]研究發(fā)現，即使是甲狀腺微小髓樣癌（medullary thyroid microcarcinoma，MTMC）也有7.8%的病例會發(fā)生甲狀腺外浸潤；約20.0%的病例可轉移至頸淋巴結，約5.0%的病例可轉移至遠處。王士琪等[19]研究還發(fā)現，MTC的早期患者10年生存率為70%～80%，但如果發(fā)生遠處轉移則十年生存率不足50%。因此，早診斷與早治療可提高MTC患者的生存率，降低致死率。

超聲聲像下的甲狀腺結節(jié)的表現復雜、變化多樣，容易產生對聲像圖判斷的偏差，良惡性診斷困難，缺乏規(guī)范統(tǒng)一的標準化診斷描述[20]。ACR 2017年版的TI-RADS較其他已經建立的指南具有更好的可行性[12，21]。叢淑珍等[22]研究認為，進一步完善ACR TI-RADS對甲狀腺未分化癌、淋巴瘤、惡性濾泡性腫瘤等的分類。本研究通過回顧性分析發(fā)現，MTC結節(jié)超聲檢查按ACR 2017版TI-RADS分類標準評分結果均數為（6.52±1.65）分，低于TI-RADS 5級（≥7分）的標準，診斷敏感性僅為62.1%。究其原因包括：（1）甲狀腺惡性腫瘤以PTC最為高發(fā)，超聲診斷系統(tǒng)不可避免地會更多參考PTC的超聲特征；（2）ACR 2017版TI-RADS賦予縱橫比≥1得3分，縱橫比＜1得0分，但大多數MTC結節(jié)縱橫比＜1，這些MTC結節(jié)縱橫比項得0分顯然不合理；（3）ACR 2017版TI-RADS賦予邊緣光滑或模糊得0分，但多數MTC結節(jié)邊界清晰、形態(tài)較規(guī)則，這部分MTC結節(jié)邊緣項得0分也欠合理；（4）ACR 2017版TI-RADS賦予粗鈣化1分、邊緣鈣化2分、點狀鈣化3分，而MTC結節(jié)粗鈣化多于鈣化，因此這個分值比例對于MTC也不合理。由于MTC相較于PTC有一些特有的超聲特征，基于作者的工作經驗與相關參考文獻，研究對MTC TIRADS進行如下優(yōu)化：（1）縱橫比＜1得3分，縱橫比≥1得0分；（2）邊緣模糊得1分；（3）粗鈣化與點狀鈣化均得2分，作者認為邊緣鈣化比粗鈣化與惡性腫瘤更密切相關，因此賦予邊緣鈣化3分。作者采用優(yōu)化的TI-RADS對29例MTC結節(jié)的超聲聲像圖進行評分與分級，發(fā)現其評分結果與診斷準確性均優(yōu)于采用ACR 2017版TI-RADS的標準，診斷效能更高。

一般來說，通過超聲或觸診發(fā)現的甲狀腺結節(jié)都要進行FNAC診斷（體積小的除外）。FNAC通過用細針來穿刺病灶，部分細胞成分被吸取出來，然后做細胞涂片，從而得出診斷的一種細胞檢查方法。其具操作簡便、微創(chuàng)、無瘢痕、安全、經濟、快速、實用、準確率高等特點，現已成為診斷甲狀腺結節(jié)極為重要的方法，許多學者認為FNAC是進行手術前診斷MTC的首選方法[23]。目前Bethesda報告系統(tǒng)對MTC FNAC涂片的診斷標準[12]為：（1）標本細胞的豐富程度中等至顯著；（2）許多孤立性細胞與合胞狀細胞簇交錯分布，不同的病例，其比例不同；（3）腫瘤細胞呈輕度到中度多形性；（4）細胞呈漿細胞樣、多邊形、卵圓形、和/或長、短梭形；（5）多見雙核細胞甚至多核細胞，一些病例也會見到長細胞，偶而會有奇異形的巨細胞，在巨細胞亞型中比較多見；（6）細胞核圓形，偏心附著，有細膩或粗糙顆粒狀的(椒鹽樣)染色；（7）偶見核內假包涵體；（8）細胞核仁通常不明顯；（9）胞質呈顆粒狀，量多少不等，黑色素可存在于一些罕見病例的胞質中；（10）常見致密、非結晶體樣、類似濃稠物的淀粉樣物[24]。作者基于工作經驗，并參考相關文獻，總結4種較為特異、最常在MTC細胞學涂片出現的細胞學特征：（1）腫瘤細胞核多呈偏位，不規(guī)則多邊形或長梭形的細胞質，漿細胞樣細胞少見。（2）一些散在的大細胞在腫瘤細胞背景中可見，這種大細胞的體積通常是其他腫瘤細胞的3倍以上，染色質呈粗顆粒狀。（3）梭形細胞。（4）雙核或多核巨細胞。以上4種細胞若有3種在甲狀腺FNAC涂片出現即可診斷或高度可疑MTC。這種優(yōu)化的標準中細胞特征顯著，易于辨認，作者研究發(fā)現其診斷敏感度可達93.1%。

綜上所述，超聲篩查可疑結節(jié)與FNAC涂片診斷是甲狀腺術前診斷兩個極為重要的環(huán)節(jié)，作者通過優(yōu)化這兩個環(huán)節(jié)的診斷標準，大大提高了MTC術前的診斷準確性，對制定MTC患者的手術方式和避免再次手術以及改善其預后均有重大臨床的意義。