于江文

膽結(jié)石是指膽道系統(tǒng)膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病，具有疾病類型復(fù)雜、誘因多、治療難度大等特點。臨床上，根據(jù)膽結(jié)石發(fā)病部位可分為膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石，持續(xù)的病情發(fā)展能影響膽囊黏膜功能的正常發(fā)揮，增加膽囊炎癥的產(chǎn)生，亦可增加感染發(fā)生率[1]。對于膽結(jié)石患者，其臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、位置有關(guān)，多數(shù)患者癥狀不明顯，僅少數(shù)患者伴有右上腹痛、絞痛等[2]。微創(chuàng)保膽取石術(shù)是膽結(jié)石患者中常用的手術(shù)干預(yù)方法，借助手術(shù)能切除膽結(jié)石，可有效的保留患者膽囊，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點，能獲得良好的預(yù)后。但是，微創(chuàng)保膽取石術(shù)使用時風(fēng)險性較高，創(chuàng)傷亦相對較大，單一使用手術(shù)治療難以獲得良好的預(yù)后。熊去氧膽酸屬于臨床常用中成藥，有助于提高體內(nèi)膽汁酸水平，促進結(jié)石的溶解、排出。本研究以膽結(jié)石患者為對象，探討熊去氧膽酸輔助干預(yù)治療膽結(jié)石患者中應(yīng)用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月—2020年2月壽光市人民醫(yī)院普外科收治的膽結(jié)石患者94例，信封隨機法分為兩組。對照組47例，男28例，女19例，年齡23～64歲，平均（51.39±5.67）歲；結(jié)石數(shù)量1～7枚，平均（3.59±0.61）枚；結(jié)石直徑5～19 mm，平均（8.12±0.69）mm；患者中，多發(fā)結(jié)石19例，單發(fā)結(jié)石28例；膽囊結(jié)石30例，膽管結(jié)石17例；合并癥：高血壓5例，糖尿病3例。觀察組47例，男27例，女20例，年齡24～66歲，平均（53.11±5.85）歲；結(jié)石數(shù)量1～8枚，平均（3.63±0.68）枚；結(jié)石直徑4～20 mm，平均（8.41±0.74）mm；患者中，多發(fā)結(jié)石21例，單發(fā)結(jié)石26例；膽囊結(jié)石28例，膽管結(jié)石19例；合并癥：高血壓4例，糖尿病5例。本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署同意書，兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）符合熊去氧膽酸輔助干預(yù)、微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；（3）近3個月未使用其他藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）上腹部手術(shù)史或伴有急性、慢性胰腺炎史者；（2）精神異常、凝血功能異常或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；（3）肝內(nèi)膽總管結(jié)石、妊娠期后哺乳期者。

1.3 方法

所有患者治療前均完善有關(guān)檢查，根據(jù)收集資料結(jié)合患者治療指證制定詳細(xì)的治療方案。同時，所有患者治療前均進行血樣分析，術(shù)前常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。

對照組：采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療。行全身麻醉，待麻醉生效后進行消毒、鋪巾，取平臥位姿勢，取臍下緣1 cm部位作為手術(shù)切口，常規(guī)采用氣膜針進行穿刺，并進入腹腔，建立人工氣腹，控制氣腹壓為14 mmHg。上述操作完畢后，常規(guī)置入腹腔鏡，并借助腹腔鏡的放大作用，進一步確定結(jié)石的部位、大小等；于劍突下、右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm部位分別置入1.0、0.5、0.5 cm套管，手術(shù)過程中進一步確定肝臟、胃、小腸等組織是否存在異常及膽囊情況。在膽囊底部作長為1 cm的手術(shù)切口，吸除膽汁，經(jīng)膽囊底部借助膽道鏡進一步確定膽囊內(nèi)結(jié)石情況，并完整的取出。同時，在膽道鏡的放大作用下進一步確定膽囊是否通暢、是否存在息肉、殘余結(jié)石等，對于未見異常患者，連續(xù)縫合膽囊底部的手術(shù)切口，進一步加固漿肌層，將結(jié)石取出后對于無活動性出血、膽漏患者，常規(guī)采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，放置引流管，完成手術(shù)。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合熊去氧膽酸輔助干預(yù)。每次取熊去氧膽酸（四川迪菲特藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H51021463，規(guī)格:50 mg）8 mg/kg，于術(shù)后胃腸動力恢復(fù)后口服，2次/d，早晚進餐時服用，連續(xù)服用1周（1個療程），藥物治療后進行12個月隨訪（隨訪方式以門診隨訪為主）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）膽囊收縮功能。兩組干預(yù)前、干預(yù)1周后采用超聲測定患者空腹膽囊體積、膽囊排空指數(shù)（膽囊排空指數(shù)越高，效果越佳）。（2）肝功能與胃腸功能。兩組干預(yù)前、干預(yù)1周后采用全自動生化分析儀測膽紅素（total bilirubin，TBiL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定胃動素、胃泌素水平，所有操作均遵循儀器及試劑盒說明書完成。（3）安全性及復(fù)發(fā)率。統(tǒng)計兩組干預(yù)期間腹瀉、惡心嘔吐及反流性食管炎發(fā)生率；兩組干預(yù)后連續(xù)完成12個月門診隨訪，記錄隨訪1、6、12個月復(fù)發(fā)率（療程后患者門診隨訪期間影像學(xué)下可見結(jié)石）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組膽囊收縮功能比較

兩組干預(yù)前膽囊收縮功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)1周后膽囊收縮功能得到明顯改善，觀察組用藥1周后空腹膽囊體積小于對照組（P＜0.05），膽囊排空指數(shù)高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膽囊收縮功能比較 （）

表1 兩組膽囊收縮功能比較 （）

組別 空腹膽囊體積（cm3） 膽囊排空指數(shù)（%）治療前 治療后1周 t值 P值 治療前 治療后1周 t值 P值觀察組（n=47） 39.23±5.32 26.39±3.41 5.024 0.000 40.22±3.29 57.57±5.53 7.391 0.000對照組（n=47） 39.26±5.36 33.51±4.39 6.119 0.000 40.32±3.32 46.79±4.48 6.743 0.000 t值 1.414 6.783 - - 5.783 7.124 - -P值 0.591 0.000 - - 0.591 0.000 - -

2.2 兩組肝功能與胃腸功能比較

兩組治療前肝功能及胃腸功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)1周后肝功能TBiL、ALT、AST、及胃泌素均低于對照組（P＜0.05）；胃動素高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肝功能與胃腸功能比較（）

表2 兩組肝功能與胃腸功能比較（）

組別 時間 TBiL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） 胃泌素（ng/L） 胃動素（ng/L）觀察組（n=47） 治療前 96.32±8.51 105.29±14.19 85.87±9.34 74.34±4.39 155.29±21.32治療后 1 周 50.22±4.92 32.49±3.24 36.84±2.56 92.59±6.25 122.14±12.19 t 值 7.391 8.312 6.516 7.119 8.684 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=47） 治療前 96.34±8.54 107.41±15.43 85.61±9.28 74.56±4.43 156.41±22.06治療后 1 周 72.69±6.71 78.33±8.68 73.49±6.31 106.39±9.62 104.34±10.49 t 值 9.339 7.894 8.313 8.772 9.121 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t兩組治療后值 - 10.241 9.538 11.213 6.784 9.391 P兩組治療后值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組安全性及復(fù)發(fā)率比較

兩組治療期間惡心嘔吐、反流性食管炎、腹瀉發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組隨訪1、6個月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組隨訪12個月復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)及預(yù)后比較[例（%）]

3 討論

膽結(jié)石是臨床常見的急腹癥之一，隨著我國經(jīng)濟水平的快速發(fā)展以及飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的巨大變化，膽結(jié)石的發(fā)病率也在逐年增加。膽結(jié)石是指膽道系統(tǒng)中的結(jié)石疾病，包括膽囊或膽管中的結(jié)石。其病因非常復(fù)雜，對患者影響很大。當(dāng)患者患有膽結(jié)石時，會出現(xiàn)腹脹、厭食、打嗝等消化系統(tǒng)功能障礙的癥狀。膽結(jié)石屬于臨床上常見病、多發(fā)病，其發(fā)病機制常與膽囊動力異常有關(guān)，在各種因素的共同作用下，造成膽囊功能異常。從人體解剖學(xué)角度看，膽囊在人體中較為重要，能儲存、濃縮膽囊，發(fā)揮調(diào)節(jié)劑緩沖膽管內(nèi)液功能。一般采用手術(shù)治療，可清除結(jié)石，清除膽道梗阻和狹窄，從而清除感染性病變，有效防止膽結(jié)石復(fù)發(fā)。膽石癥患者傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)會給患者留下更大的手術(shù)創(chuàng)傷，影響其術(shù)后恢復(fù)，嚴(yán)重者將會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者治療預(yù)后。微創(chuàng)保膽取石術(shù)是膽結(jié)石患者中常用的治療方法，手術(shù)過程中能獲得清晰的手術(shù)視野、手術(shù)操作相對簡單，保證圍術(shù)期充分暴露膽囊及周圍組織，最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少應(yīng)激反應(yīng)，借助手術(shù)能將結(jié)石取出，利于患者恢復(fù)[4]。但是，術(shù)后對患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者常出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等癥狀，且患者治療后復(fù)發(fā)率較高[5-9]。近年來，熊去氧膽酸輔助干預(yù)在膽結(jié)石患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組治療后1周空腹膽囊體積小于對照組（P＜0.05）；膽囊排空指數(shù)高于對照組（P＜0.05）；觀察組治療后1周肝功能TBiL、ALT、AST及胃泌素水平均低于對照組（P＜0.05）；胃動素水平高于對照組（P＜0.05），說明熊去氧膽酸輔助干預(yù)能改善患者膽囊功能，促進肝功能恢復(fù)，有助于改善患者胃腸功能，利于患者恢復(fù)[10]。熊去氧膽酸是膽結(jié)石患者中常用的輔助治療藥物，該藥物為親水性二羥膽酸，通過降低膽固醇合成酶活性，能降低肝臟合成膽固醇含量。同時，熊去氧膽酸能調(diào)節(jié)機體免疫水平，可改善患者膽汁的黏稠度?，F(xiàn)代藥理結(jié)果表明[11]：熊去氧膽酸能減輕機體炎性反應(yīng)，改善膽囊收縮功能，可直接保護肝細(xì)胞功能，抑制肝細(xì)胞的損傷和凋亡[12-13]。本研究中，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組隨訪12個月復(fù)發(fā)率低于對照組（P＜0.05），說明熊去氧膽酸輔助干預(yù)用于膽結(jié)石患者中安全性較高，能降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。既往研究表明，熊去氧膽酸屬于術(shù)后常用的西醫(yī)輔助藥物，藥物有效成分能提高膽汁水平，實現(xiàn)膽汁酸在體內(nèi)的分泌，加快結(jié)石溶解，并促進結(jié)石的排出[14]。臨床上，膽結(jié)石患者在微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合熊去氧膽酸治療，能發(fā)揮不同治療方案優(yōu)勢，發(fā)揮協(xié)同作用。但是，熊去氧膽酸臨床使用時應(yīng)加強患者手術(shù)效果評估，善于根據(jù)患者恢復(fù)調(diào)整治療方案，使得患者的治療更具科學(xué)性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，熊去氧膽酸輔助干預(yù)用于膽結(jié)石患者中能提升肝功能水平，改善膽囊收縮能力，藥物安全性較高，可降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，值得推廣應(yīng)用。