于江文
膽結(jié)石是指膽道系統(tǒng)膽囊或膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病,具有疾病類型復(fù)雜、誘因多、治療難度大等特點。臨床上,根據(jù)膽結(jié)石發(fā)病部位可分為膽管結(jié)石與膽囊結(jié)石,持續(xù)的病情發(fā)展能影響膽囊黏膜功能的正常發(fā)揮,增加膽囊炎癥的產(chǎn)生,亦可增加感染發(fā)生率[1]。對于膽結(jié)石患者,其臨床表現(xiàn)與結(jié)石大小、位置有關(guān),多數(shù)患者癥狀不明顯,僅少數(shù)患者伴有右上腹痛、絞痛等[2]。微創(chuàng)保膽取石術(shù)是膽結(jié)石患者中常用的手術(shù)干預(yù)方法,借助手術(shù)能切除膽結(jié)石,可有效的保留患者膽囊,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點,能獲得良好的預(yù)后。但是,微創(chuàng)保膽取石術(shù)使用時風(fēng)險性較高,創(chuàng)傷亦相對較大,單一使用手術(shù)治療難以獲得良好的預(yù)后。熊去氧膽酸屬于臨床常用中成藥,有助于提高體內(nèi)膽汁酸水平,促進結(jié)石的溶解、排出。本研究以膽結(jié)石患者為對象,探討熊去氧膽酸輔助干預(yù)治療膽結(jié)石患者中應(yīng)用,報道如下。
選擇2019年4月—2020年2月壽光市人民醫(yī)院普外科收治的膽結(jié)石患者94例,信封隨機法分為兩組。對照組47例,男28例,女19例,年齡23~64歲,平均(51.39±5.67)歲;結(jié)石數(shù)量1~7枚,平均(3.59±0.61)枚;結(jié)石直徑5~19 mm,平均(8.12±0.69)mm;患者中,多發(fā)結(jié)石19例,單發(fā)結(jié)石28例;膽囊結(jié)石30例,膽管結(jié)石17例;合并癥:高血壓5例,糖尿病3例。觀察組47例,男27例,女20例,年齡24~66歲,平均(53.11±5.85)歲;結(jié)石數(shù)量1~8枚,平均(3.63±0.68)枚;結(jié)石直徑4~20 mm,平均(8.41±0.74)mm;患者中,多發(fā)結(jié)石21例,單發(fā)結(jié)石26例;膽囊結(jié)石28例,膽管結(jié)石19例;合并癥:高血壓4例,糖尿病5例。本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn),患者簽署同意書,兩組一般臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合膽結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)符合熊去氧膽酸輔助干預(yù)、微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療適應(yīng)證,且患者均可耐受;(3)近3個月未使用其他藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)上腹部手術(shù)史或伴有急性、慢性胰腺炎史者;(2)精神異常、凝血功能異常或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者;(3)肝內(nèi)膽總管結(jié)石、妊娠期后哺乳期者。
所有患者治療前均完善有關(guān)檢查,根據(jù)收集資料結(jié)合患者治療指證制定詳細(xì)的治療方案。同時,所有患者治療前均進行血樣分析,術(shù)前常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。
對照組:采用微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療。行全身麻醉,待麻醉生效后進行消毒、鋪巾,取平臥位姿勢,取臍下緣1 cm部位作為手術(shù)切口,常規(guī)采用氣膜針進行穿刺,并進入腹腔,建立人工氣腹,控制氣腹壓為14 mmHg。上述操作完畢后,常規(guī)置入腹腔鏡,并借助腹腔鏡的放大作用,進一步確定結(jié)石的部位、大小等;于劍突下、右鎖骨中線肋緣下2 cm、右腋前線肋緣下2 cm部位分別置入1.0、0.5、0.5 cm套管,手術(shù)過程中進一步確定肝臟、胃、小腸等組織是否存在異常及膽囊情況。在膽囊底部作長為1 cm的手術(shù)切口,吸除膽汁,經(jīng)膽囊底部借助膽道鏡進一步確定膽囊內(nèi)結(jié)石情況,并完整的取出。同時,在膽道鏡的放大作用下進一步確定膽囊是否通暢、是否存在息肉、殘余結(jié)石等,對于未見異常患者,連續(xù)縫合膽囊底部的手術(shù)切口,進一步加固漿肌層,將結(jié)石取出后對于無活動性出血、膽漏患者,常規(guī)采用生理鹽水沖洗創(chuàng)面,放置引流管,完成手術(shù)。
觀察組:在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合熊去氧膽酸輔助干預(yù)。每次取熊去氧膽酸(四川迪菲特藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H51021463,規(guī)格:50 mg)8 mg/kg,于術(shù)后胃腸動力恢復(fù)后口服,2次/d,早晚進餐時服用,連續(xù)服用1周(1個療程),藥物治療后進行12個月隨訪(隨訪方式以門診隨訪為主)。
(1)膽囊收縮功能。兩組干預(yù)前、干預(yù)1周后采用超聲測定患者空腹膽囊體積、膽囊排空指數(shù)(膽囊排空指數(shù)越高,效果越佳)。(2)肝功能與胃腸功能。兩組干預(yù)前、干預(yù)1周后采用全自動生化分析儀測膽紅素(total bilirubin,TBiL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)水平;采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定胃動素、胃泌素水平,所有操作均遵循儀器及試劑盒說明書完成。(3)安全性及復(fù)發(fā)率。統(tǒng)計兩組干預(yù)期間腹瀉、惡心嘔吐及反流性食管炎發(fā)生率;兩組干預(yù)后連續(xù)完成12個月門診隨訪,記錄隨訪1、6、12個月復(fù)發(fā)率(療程后患者門診隨訪期間影像學(xué)下可見結(jié)石)。
兩組干預(yù)前膽囊收縮功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組干預(yù)1周后膽囊收縮功能得到明顯改善,觀察組用藥1周后空腹膽囊體積小于對照組(P<0.05),膽囊排空指數(shù)高于對照組(P<0.05),見表1。
表1 兩組膽囊收縮功能比較 ()
表1 兩組膽囊收縮功能比較 ()
組別 空腹膽囊體積(cm3) 膽囊排空指數(shù)(%)治療前 治療后1周 t值 P值 治療前 治療后1周 t值 P值觀察組(n=47) 39.23±5.32 26.39±3.41 5.024 0.000 40.22±3.29 57.57±5.53 7.391 0.000對照組(n=47) 39.26±5.36 33.51±4.39 6.119 0.000 40.32±3.32 46.79±4.48 6.743 0.000 t值 1.414 6.783 - - 5.783 7.124 - -P值 0.591 0.000 - - 0.591 0.000 - -
兩組治療前肝功能及胃腸功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組干預(yù)1周后肝功能TBiL、ALT、AST、及胃泌素均低于對照組(P<0.05);胃動素高于對照組(P<0.05),見表2。
表2 兩組肝功能與胃腸功能比較()
表2 兩組肝功能與胃腸功能比較()
組別 時間 TBiL(μmol/L) ALT(U/L) AST(U/L) 胃泌素(ng/L) 胃動素(ng/L)觀察組(n=47) 治療前 96.32±8.51 105.29±14.19 85.87±9.34 74.34±4.39 155.29±21.32治療后 1 周 50.22±4.92 32.49±3.24 36.84±2.56 92.59±6.25 122.14±12.19 t 值 7.391 8.312 6.516 7.119 8.684 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組(n=47) 治療前 96.34±8.54 107.41±15.43 85.61±9.28 74.56±4.43 156.41±22.06治療后 1 周 72.69±6.71 78.33±8.68 73.49±6.31 106.39±9.62 104.34±10.49 t 值 9.339 7.894 8.313 8.772 9.121 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 t兩組治療后值 - 10.241 9.538 11.213 6.784 9.391 P兩組治療后值 - 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
兩組治療期間惡心嘔吐、反流性食管炎、腹瀉發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);兩組隨訪1、6個月復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組隨訪12個月復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05),見表3。
表3 兩組不良反應(yīng)及預(yù)后比較[例(%)]
膽結(jié)石是臨床常見的急腹癥之一,隨著我國經(jīng)濟水平的快速發(fā)展以及飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的巨大變化,膽結(jié)石的發(fā)病率也在逐年增加。膽結(jié)石是指膽道系統(tǒng)中的結(jié)石疾病,包括膽囊或膽管中的結(jié)石。其病因非常復(fù)雜,對患者影響很大。當(dāng)患者患有膽結(jié)石時,會出現(xiàn)腹脹、厭食、打嗝等消化系統(tǒng)功能障礙的癥狀。膽結(jié)石屬于臨床上常見病、多發(fā)病,其發(fā)病機制常與膽囊動力異常有關(guān),在各種因素的共同作用下,造成膽囊功能異常。從人體解剖學(xué)角度看,膽囊在人體中較為重要,能儲存、濃縮膽囊,發(fā)揮調(diào)節(jié)劑緩沖膽管內(nèi)液功能。一般采用手術(shù)治療,可清除結(jié)石,清除膽道梗阻和狹窄,從而清除感染性病變,有效防止膽結(jié)石復(fù)發(fā)。膽石癥患者傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)會給患者留下更大的手術(shù)創(chuàng)傷,影響其術(shù)后恢復(fù),嚴(yán)重者將會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,影響患者治療預(yù)后。微創(chuàng)保膽取石術(shù)是膽結(jié)石患者中常用的治療方法,手術(shù)過程中能獲得清晰的手術(shù)視野、手術(shù)操作相對簡單,保證圍術(shù)期充分暴露膽囊及周圍組織,最大限度減少手術(shù)創(chuàng)傷,減少應(yīng)激反應(yīng),借助手術(shù)能將結(jié)石取出,利于患者恢復(fù)[4]。但是,術(shù)后對患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者常出現(xiàn)不同程度腹脹、腹瀉等癥狀,且患者治療后復(fù)發(fā)率較高[5-9]。近年來,熊去氧膽酸輔助干預(yù)在膽結(jié)石患者中得到應(yīng)用,且效果理想。本研究中,觀察組治療后1周空腹膽囊體積小于對照組(P<0.05);膽囊排空指數(shù)高于對照組(P<0.05);觀察組治療后1周肝功能TBiL、ALT、AST及胃泌素水平均低于對照組(P<0.05);胃動素水平高于對照組(P<0.05),說明熊去氧膽酸輔助干預(yù)能改善患者膽囊功能,促進肝功能恢復(fù),有助于改善患者胃腸功能,利于患者恢復(fù)[10]。熊去氧膽酸是膽結(jié)石患者中常用的輔助治療藥物,該藥物為親水性二羥膽酸,通過降低膽固醇合成酶活性,能降低肝臟合成膽固醇含量。同時,熊去氧膽酸能調(diào)節(jié)機體免疫水平,可改善患者膽汁的黏稠度?,F(xiàn)代藥理結(jié)果表明[11]:熊去氧膽酸能減輕機體炎性反應(yīng),改善膽囊收縮功能,可直接保護肝細(xì)胞功能,抑制肝細(xì)胞的損傷和凋亡[12-13]。本研究中,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組隨訪12個月復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05),說明熊去氧膽酸輔助干預(yù)用于膽結(jié)石患者中安全性較高,能降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。既往研究表明,熊去氧膽酸屬于術(shù)后常用的西醫(yī)輔助藥物,藥物有效成分能提高膽汁水平,實現(xiàn)膽汁酸在體內(nèi)的分泌,加快結(jié)石溶解,并促進結(jié)石的排出[14]。臨床上,膽結(jié)石患者在微創(chuàng)手術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合熊去氧膽酸治療,能發(fā)揮不同治療方案優(yōu)勢,發(fā)揮協(xié)同作用。但是,熊去氧膽酸臨床使用時應(yīng)加強患者手術(shù)效果評估,善于根據(jù)患者恢復(fù)調(diào)整治療方案,使得患者的治療更具科學(xué)性,降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。
綜上所述,熊去氧膽酸輔助干預(yù)用于膽結(jié)石患者中能提升肝功能水平,改善膽囊收縮能力,藥物安全性較高,可降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率,值得推廣應(yīng)用。