胡海濤， 劉雙飛， 李志嘉， 吉蘇云， 何仁亮， 楊斌

1.安徽醫(yī)科大學(xué)廣東皮膚病臨床學(xué)院；2.南方醫(yī)科大學(xué)皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091

1 臨床資料

患者男，56歲，因“會(huì)陰部潰瘍、結(jié)痂伴疼痛15個(gè)月”于我院門診就診。2012年4月，患者無(wú)明顯誘因龜頭出現(xiàn)潰瘍，直徑約2 cm，外院查血清學(xué)TPPA陽(yáng)性，血清學(xué)RPR/TRUST結(jié)果不詳，考慮為一期梅毒，予驅(qū)梅治療。潰瘍無(wú)好轉(zhuǎn)，后皮損面積進(jìn)行性擴(kuò)大，會(huì)陰部出現(xiàn)大片潰瘍，伴疼痛，伴膿性分泌物，遂于我院門診就診，我院復(fù)查血清學(xué)TPPA陽(yáng)性，血清學(xué)TRUST陰性。否認(rèn)家族史、否認(rèn)局部皮膚外傷史、手術(shù)史及蚊蟲(chóng)叮咬史。

體格檢查：雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)可觸及腫大淋巴結(jié)，頭顱四肢、心肺腹查體均無(wú)異常。皮膚專科檢查(1A)：會(huì)陰部大片潰瘍，約25 cm×28 cm大小，深及肌層，表面可見(jiàn)黑色厚痂緣與周圍組織分離，可見(jiàn)黃白色分泌物，周圍皮膚呈紫紅色。創(chuàng)面可見(jiàn)大量的膿痂，大部分痂皮粘連，痂下可見(jiàn)大量的壞死液化組織和膿性分泌物。陰莖包皮完全缺失，陰莖海綿體與創(chuàng)面粘連。龜頭表面潰爛，尿道口紅腫，陰囊皮膚完全潰爛缺如，潰瘍面右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)局限性臘腸樣腫物，質(zhì)韌、無(wú)觸痛、不能縮小和還納，創(chuàng)緣高起有厚痂，創(chuàng)周組織無(wú)紅腫、無(wú)出血點(diǎn)和斑塊、無(wú)明顯觸痛，觸之皮溫升高。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)檢查均無(wú)異常。左側(cè)會(huì)陰部皮損組織病理學(xué)檢查示：部分缺損，出血壞死，缺損區(qū)下真皮淺層小血管壁纖維蛋白樣變性，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增多(圖2A、 2B)。PAS染色：陰性。

圖1 會(huì)陰部壞死性筋膜炎患者臨床圖片 1A:治療前會(huì)陰部大片潰瘍，深及肌層，表面可見(jiàn)黑色厚痂緣與周圍組織分離，可見(jiàn)黃白色分泌物，周圍皮膚呈紫紅色；1B:治療1個(gè)月后，部分微粒皮成活，微粒皮開(kāi)始形成皮丁，隨后逐漸形成皮島，皮島逐漸融合形成皮面，最后覆蓋創(chuàng)面；1C：治療2年后，創(chuàng)面恢復(fù)良好，部分瘢痕愈合Figure 1 Clinical pictures of perianal necrotizing fasciitis patient. 1A:Before treatment, large ulcers in the lower abdomen, pubic carpus, penis, scrotum and inner thigh, ulcers were deep and deep into the muscle layer, and thick black scabs could be seen on the surface separated from surrounding tissues, yellow and white scabs could be seen separated from surrounding tissues, yellow and white could be seen secretions, the surrounding skin was purple-red；1B：A month after treatment, Phi islands gradually merged to form a skin surface, and finally covered the wound surface. The necrotic tissue was significantly reduced, and the granulation was fresh; 1C: After 2 years of follow-up: the patient′s wound recovered well. Part of the scar healed.

圖2 皮損組織病理：部分缺損，出血壞死，缺損區(qū)下真皮淺層小血管壁纖維蛋白樣變性，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增多(HE,2A：100×；2B：200×)Figure 2 Histopathology of lesion: Partial defect, hemorrhage and necrosis, more neutrophil accumulation, part of epidermal hyperplasia; fibrinoid degeneration of small blood vessel wall in superficial dermis under defect area, infiltration of neutrophils and lymphoid tissue cells, increase of small blood vessels in other areas, peritubular lymphocytes, neutrophil infiltration, increased fibrous tissue(HE staining,2A：100×；2B：200×).

結(jié)合臨床和組織病理學(xué)檢查，診斷為會(huì)陰部壞死性筋膜炎。予創(chuàng)面充分清創(chuàng)引流，行會(huì)陰部潰瘍清創(chuàng)術(shù)、持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)。1個(gè)月后拆除負(fù)壓引流設(shè)備，評(píng)估創(chuàng)面肉芽組織生成狀況，取患者右大腿內(nèi)側(cè)皮膚組織(約3 cm×4 cm)采用自體微粒皮種植術(shù)來(lái)修復(fù)創(chuàng)面，同時(shí)為加快新生組織修復(fù)，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師給患者配置高蛋白、高維生素飲食。術(shù)后對(duì)癥支持治療,予頭孢呋辛鈉0.75 g，每日3次，共3 d，小牛脾提取物注射液25 mg每日1次調(diào)節(jié)免疫治療，共14 d。微粒皮種植術(shù)后第3天，可見(jiàn)創(chuàng)面肉芽水腫減輕，少許液化物呈淡黃色，無(wú)異味，皮島和皮丁周圍紅暈明顯，皮島擴(kuò)大，融合面增寬，創(chuàng)周組織無(wú)紅腫、無(wú)出血點(diǎn)和斑塊、無(wú)明顯觸痛，皮溫正常。2周后，可見(jiàn)創(chuàng)面較前明顯縮小，呈粉紅色，部分皮丁融合聚集成散在性皮島，皮島之間可見(jiàn)紅暈相互連接呈皮面，尿道口稍紅，可見(jiàn)少許液化物，創(chuàng)緣無(wú)紅腫滲出，創(chuàng)周皮膚組織無(wú)紅腫，無(wú)觸痛，予以出院。微粒皮種植術(shù)治療一個(gè)月后，部分微粒皮成活，微粒皮開(kāi)始形成皮丁，隨后逐漸形成皮島，皮島逐漸融合形成皮面，最后覆蓋創(chuàng)面(圖1B)。2年后，創(chuàng)面區(qū)組織完整，目前該患者仍在隨訪中(圖1C)。

2 討論

會(huì)陰部壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis，PNF)又稱為Foumier’s 壞疽，是一種極其嚴(yán)重、罕見(jiàn)且進(jìn)展迅速的暴發(fā)性感染性疾病。文獻(xiàn)報(bào)道，PNF 的發(fā)病率較低，為1.6/100000～3.3/100 000，平均好發(fā)年齡為 40～50歲，病死率為 9%～25%,甚至更高[1-2]。PNF常見(jiàn)于肥胖者、糖尿病患者、免疫功能低下者、酗酒者和患有外周血管疾病、慢性腎功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等的患者中。該病主要起源于直腸、外陰及皮膚的感染。研究表明，該病最常見(jiàn)的發(fā)病原因是皮膚擦傷、燙傷、刺傷、傷口感染等，但導(dǎo)致暴發(fā)性感染過(guò)程的原因目前仍不清楚[3]?？紤]到壞死性筋膜炎具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)[4-5]，臨床上早期診斷、徹底清創(chuàng)引流、應(yīng)用抗生素控制細(xì)菌感染和圍手術(shù)期的綜合支持治療是挽救患者生命的關(guān)鍵[6]。若診治不及時(shí)，病變可沿筋膜向下擴(kuò)散，導(dǎo)致縱隔膿腫、膿胸等致死性極高的疾病發(fā)生。

本病例表現(xiàn)為會(huì)陰部大片潰瘍，深及肌層。會(huì)陰部皮損病理提示真皮淺層小血管壁纖維蛋白樣變性，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增多。術(shù)中所見(jiàn)及血培養(yǎng)、壞死組織培養(yǎng)均支持會(huì)陰部壞死性筋膜炎的診斷。

目前微粒皮種植術(shù)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用于大面積深度燒傷患者，是修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面的主要手術(shù)方法之一。其主要操作步驟是將大腿處的刃厚皮膚剪裁成約0.3 mm直徑的微粒皮，然后植入創(chuàng)面。自體微粒皮含表皮、真皮及皮下組織等皮膚全層結(jié)構(gòu)，將其種植于創(chuàng)面后各層結(jié)構(gòu)可迅速延伸、 擴(kuò)展、 相互聯(lián)結(jié)。傳統(tǒng)植皮需要額外增加手術(shù)切口，增大患者的痛苦。微粒皮膚種植術(shù)能夠快速且有效地封閉創(chuàng)面，不僅能夠減少體液的滲出，防止發(fā)生休克，而且可以明顯縮短患者住院時(shí)間，減少二次手術(shù)和降低治療費(fèi)用，預(yù)后較好[7],彌補(bǔ)了傳統(tǒng)植皮技術(shù)的缺點(diǎn)，目前逐漸被外科醫(yī)師認(rèn)可。目前有報(bào)道采用微粒皮種植術(shù)用于糖尿病足截肢后殘端創(chuàng)面治療、糖尿病皮膚慢性潰瘍、乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死修復(fù)等[8]，治療壞死性筋膜炎還未見(jiàn)報(bào)道。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究[9-11]表明，在慢性潰瘍創(chuàng)面修復(fù)中，持續(xù)封閉負(fù)壓引流術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)聯(lián)合微粒皮種植術(shù)具有較為顯著的效果，能夠?yàn)閯?chuàng)面愈合提供良好的前提條件，促進(jìn)療效，有效縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。VSD 聯(lián)合微粒皮種植術(shù)用于下肢難愈潰瘍創(chuàng)面修復(fù)的臨床效果較單獨(dú)VSD好，治療總有效率達(dá)93.3%，明顯高于單獨(dú)治療組的77.8%?？紤]到本例患者壞死性筋膜炎時(shí)間較長(zhǎng)，壞疽比較嚴(yán)重，VSD聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療后，仍然留有很大面積的創(chuàng)面需要修補(bǔ)，抗感染治療1個(gè)月，感染指標(biāo)下降后，在二次VSD聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療的基礎(chǔ)上擇期行微粒皮種植術(shù)。

綜上所述，自體微粒皮種植術(shù)是一種全新的、技術(shù)要求簡(jiǎn)單、手術(shù)限制條件少，并且能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的有效方法，值得臨床推廣應(yīng)用。會(huì)陰部壞死性筋膜炎屬于快速進(jìn)展的感染性疾病，病情發(fā)展快，死亡率高。一旦確診，需立即抗感染治療、VSD聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療。若經(jīng)過(guò)多次VSD治療后，仍有很大創(chuàng)面需要修復(fù)，可采用自體微粒皮種植術(shù)來(lái)修復(fù)遺留創(chuàng)面。本例患者創(chuàng)面為會(huì)陰部，采用微粒皮種植術(shù)治療，在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)組織修復(fù)較好，創(chuàng)面愈合效果滿意。