徐澤娥，王 蘭，李 蓉，沈 靜

(成都市第五人民醫(yī)院腫瘤科 611130)

食管癌為常見的上消化道惡性腫瘤，發(fā)病初期治療以手術(shù)為主，中晚期以放化療為主，但近期研究發(fā)現(xiàn)，食管癌患者放療后多伴有管腔良性狹窄，并與腫瘤廣泛浸潤生長、放療所致局部水腫有關(guān)。若未積極處理，極易誘發(fā)吞咽困難、攝食障礙、營養(yǎng)不良，影響患者生存質(zhì)量[1-2]。目前，臨床治療管腔良性狹窄以手術(shù)治療為主，如探條擴張術(shù)、球囊擴張術(shù)，均可解除狹窄，改善吞咽功能，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，探條入口舒適性差，球囊在較硬瘢痕狹窄中擴張效果有限[3-4]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷改進，有學(xué)者開始推崇球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)治療食管良性狹窄，但相關(guān)研究較少[5]。故本研究嘗試將球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)應(yīng)用于食管癌放療后食管狹窄患者，創(chuàng)新性從營養(yǎng)狀況、攝食功能、吞咽功能等方面分析其應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年11月至2020年11月本院108例食管癌放療后食管狹窄患者的臨床資料進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合食管癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，結(jié)合病理學(xué)檢查確診；(2)均接受規(guī)律性三維適形放療；(3)放療后食管內(nèi)鏡檢查確定管腔良性狹窄，狹窄長度15～30 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原發(fā)腫瘤；(2)凝血異常；(3)重要臟器器質(zhì)性病變；(4)頭頸部腫瘤病史或手術(shù)史；(5)中途死亡。根據(jù)手術(shù)方案分為觀察組和對照組，各54例。

1.2 方法

1.2.1研究方法

兩組均完善肝腎功能、凝血功能、食道碘水及電子胃鏡檢查，禁食8 h，術(shù)后嚴(yán)格禁飲4 h，常規(guī)監(jiān)測生命體征，并給予減輕水腫、食管胃黏膜保護等藥物治療。注意術(shù)中根據(jù)患者飲食能力、食管管腔狹窄程度，選擇漸次或多次擴張，一般1周擴張1次，術(shù)后3個月進行效果評估。

對照組行單純探條擴張術(shù)，具體步驟：(1)術(shù)前15 min，口服利多卡因膠漿麻醉咽部，含開口器；(2)DSA機(PHILPS FD20)透視下，將5F Cordis單彎導(dǎo)管及260 cm超滑導(dǎo)絲置于狹窄上方，注入造影劑，明確吻合口大小、狹窄程度；(3)交換超硬導(dǎo)絲，應(yīng)用Cook公司生產(chǎn)Savary Gilliiard型食道探條擴張器(直徑0.5～13.0 cm)分次擴張狹窄口，每次停留3 min，探條置入手感阻力明顯增大時結(jié)束探條擴張。

觀察組行球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)，步驟基于對照組，探條置入手感阻力明顯增大時，將球囊送至狹窄段，用1∶1稀釋造影劑擴張球囊，確保球囊內(nèi)壓保持在2～5 atm，后根據(jù)患者耐受程度調(diào)節(jié)球囊壓力，注意球囊滯留時間為3 min/次，間隔3 min重復(fù)上述步驟，共3次，待球囊腰征消失，造影觀察吻合口狹窄程度。

1.2.2觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)效果：分為治愈(可進食半流食，保持時間超過8周，吸收良好，無需再次擴張)、好轉(zhuǎn)(可進食流食，8周內(nèi)有反復(fù)現(xiàn)象，需再次擴張)、無效(無法進食)3個等級，總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。(2)臨床指標(biāo)：吻合口狹窄直徑、一次擴張率、擴張率。(3)吞咽困難改善情況：參照Stooler分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，分為0級(正常吞咽)、1級(可吞咽多數(shù)固體食物)、2級(可吞咽半固體食物)、3級(僅可吞咽流質(zhì)食物)、4級(無法吞咽流質(zhì)食物)5個等級。(4)營養(yǎng)狀況：取清晨空腹外周靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，-20 ℃冰箱內(nèi)保存，參照武漢菲恩生物科技有限公司試劑盒說明書，以酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)、清蛋白(ALB)，并記錄體重。(5)攝食功能：應(yīng)用功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)[8]評價，分為1級(無法經(jīng)口進食)、2級(依賴管飼進食，最小量嘗試進食食物或液體)、3級(依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一食物或液體)、4級(完全經(jīng)口進食單一食物)、5級(完全經(jīng)口進食多種食物，需特殊準(zhǔn)備)、6級(完全經(jīng)口進食，有特殊食物限制)、7級(完全經(jīng)口進食，無限制)。(6)生命質(zhì)量：應(yīng)用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(FACT-G)從社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、生理狀況等4個維度評價，采取0～4分評分法，分值越高代表生命質(zhì)量越高。(7)并發(fā)癥：出血、穿孔、胸骨后疼痛。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料

兩組性別、年齡、狹窄直徑、腫瘤病理分型、腫瘤臨床分期、腫瘤位置、狹窄程度等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 臨床資料(n=54)

續(xù)表1 臨床資料(n=54)

2.2 手術(shù)效果

術(shù)后3個月，觀察組手術(shù)治療總有效率高于對照組(P<0.05),見表2。

表2 手術(shù)效果[n=54,n(%)]

2.3 臨床指標(biāo)

觀察組狹窄直徑大于對照組，擴張次數(shù)少于對照組，一次性擴張治療高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 臨床指標(biāo)(n=54)

2.4 吞咽困難改善情況

術(shù)前兩組吞咽功能分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(U=1.321，P>0.05)，術(shù)后3個月觀察組吞咽功能分級優(yōu)于對照組(U=2.803，P<0.05),見表4。

表4 吞咽困難改善情況[n=54,n(%)]

2.5 營養(yǎng)狀況及攝食功能

術(shù)后3個月兩組TF、ALB、體重及FOIS評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05),見表5。

表5 營養(yǎng)狀況及攝食功能

2.6 生命質(zhì)量

術(shù)后3個月兩組生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況評分高于術(shù)前，且觀察組高于對照組(P<0.05),見表6。

表6 生命質(zhì)量分)

2.7 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表7。

表7 并發(fā)癥[n=54,n(%)]

3 討 論

三維適形放療是治療中晚期食管癌有效手段，可殺滅腫瘤組織，拯救患者生命，但放療后病變組織存在彈性差、管壁僵硬、血管脆性增加等問題，加上新生肉芽組織生成，極易引起管腔良性狹窄，強行采取手術(shù)治療，可能會誘發(fā)大出血、穿孔等并發(fā)癥[9]。

目前，臨床針對良性食管狹窄仍以球囊擴張術(shù)或探條擴張術(shù)為主。有研究指出，探條擴張術(shù)在較硬瘢痕狹窄中效果優(yōu)于球囊擴張，推測原因與探條擴張術(shù)能有效撐開、松解瘢痕組織及肌纖維有關(guān)[10]。但近期研究發(fā)現(xiàn)，探條擴張器經(jīng)過狹窄段后，極易損傷食管黏膜，增加出血風(fēng)險[11]。球囊管徑相對柔軟，易于通過食管狹窄段，加以液體可塑性強，可均勻擴張食管狹窄處，擴張更充分[12]。為充分發(fā)揮兩種術(shù)式的優(yōu)點，本研究將球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)應(yīng)用于54例食管癌放療后狹窄患者，并以單純探條擴張作為對照，發(fā)現(xiàn)觀察組狹窄直徑、擴張次數(shù)、一次性擴張治療及總有效率均優(yōu)于對照組，與陳源等[13]的研究相符，充分佐證球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)在食管癌放療后食管狹窄患者中具有獨特優(yōu)勢。這可能是由于，術(shù)中先行探條擴張有助于松解食管纖維瘢痕，后用球囊擴張，不僅能有效避免瘢痕狹窄過硬所致球囊破損現(xiàn)象，還能充分擴張食管狹窄處。加以球囊擴張會產(chǎn)生均勻徑向力，術(shù)中穿孔率低、手術(shù)成功率高。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組均出現(xiàn)胸骨后疼痛、出血等并發(fā)癥，推測原因與探條擴張器質(zhì)地粗硬、順應(yīng)性差，難以入口、操作者手法有關(guān)，出現(xiàn)上述情況后，建議做出如下處理：(1)協(xié)助患者口服利多卡因及地塞米松混合液；(2)術(shù)者應(yīng)在探條擴張器通過狹窄處后，旋轉(zhuǎn)緩慢前進，切忌粗暴快速前進，以免引起穿孔、出血等并發(fā)癥。

調(diào)查顯示，我國惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為67.0%，其中食管癌營養(yǎng)不良發(fā)生率為85.7%，這可能與食管癌病變部位特殊有關(guān)，常常引起吞咽障礙及攝食障礙，從而誘發(fā)營養(yǎng)不良[14-16]。加以放療所致放射性食管炎等并發(fā)癥影響，可加重營養(yǎng)不良，降低生命質(zhì)量[17]。ALB是人體血漿中最主要的蛋白，主要功能為維持機體營養(yǎng)與滲透壓。TF是人體血漿中主要含鐵蛋白質(zhì)，當(dāng)機體出現(xiàn)炎癥、惡性病變時，常隨著ALB同時下降，可作為營養(yǎng)狀況評估指標(biāo)之一[18-19]。朱超莽等[20]發(fā)現(xiàn)食管癌放療后食管狹窄患者血清TF、ALB呈低表達，經(jīng)內(nèi)鏡下球囊擴張聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療后升高，且吞咽功能好轉(zhuǎn)。但球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)能否改善食管癌放療后食管狹窄患者營養(yǎng)狀況、吞咽功能尚不得而知，故本研究對此展開分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個月觀察組吞咽功能分級、FOIS評分及血清TF、ALB水平改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，考慮原因為二者聯(lián)合可充分擴張食管狹窄處，保持食管通暢，更利于患者吞咽、進食，提高營養(yǎng)狀況。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月兩組生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況評分及體重高于術(shù)前(P<0.05)，說明球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)有助于改善食管癌放療后食管狹窄患者生命質(zhì)量及體重。組間比較來看，術(shù)前、術(shù)后3個月兩組生命質(zhì)量及體重均無顯著差異，可能與兩方面有關(guān)，一方面是觀察時間過短，另一方面是生命質(zhì)量、體重均屬長期演變過程，短期內(nèi)改善并不明顯，建議臨床多中心、多渠道選取樣本量，擴大樣本量，增加觀察時間，明確球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)遠期治療效果。

綜上所述，球囊聯(lián)合探條擴張術(shù)治療食管癌放療后食管狹窄效果確切，利于提高血清TF、ALB水平，改善吞咽功能及攝食功能。