符曉艷，郭明蘭，王 敏，李囿佑，王 華，董茂渝

(陸軍特色醫(yī)學中心神經(jīng)內科，重慶 400042)

卒中已成為全球第2位致死的病因，它具有發(fā)病率高、致殘率高、復發(fā)率高和致死率高的特點。在我國，腦梗死占卒中的70.8%[1]，其5年內復發(fā)率>40%，復發(fā)加重了患者已有的神經(jīng)功能障礙，嚴重影響了患者的生活質量，增加了社會的經(jīng)濟負擔[2]。研究顯示，規(guī)范使用抗血小板藥物可顯著降低卒中復發(fā)風險[3-4]。但基于2018年中國卒中登記研究Ⅱ的數(shù)據(jù)分析結果顯示，腦梗死二級預防藥物總體依從性并不樂觀，3、6、12個月分別為47.0%、44.5%和34.9%[5]。因此，提高腦梗死患者二級預防藥物依從性是減少此病復發(fā)的關鍵之一。本文對腦梗死患者二級預防藥物依從性及其相關影響因素進行研究，為臨床干預提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2020年5月在本院診治的539例腦梗死患者為研究對象。納入標準：(1)符合《神經(jīng)病學》(第7版，2013年)對缺血性卒中的診斷標準[6]，且具備頭顱CT或磁共振成像(MRI)檢查證實；(2)首次發(fā)病、意識清楚的患者；(3)自愿參加本研究。排除標準：意識障礙、精神障礙、認知功能障礙、抑郁史、有嚴重軀體疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1研究工具

(1)一般情況調查表：包括患者姓名、性別、年齡、住院號、居住地、聯(lián)系方式、身高、體重、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)情況、月平均收入、醫(yī)療支付方式、合并其他慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病)等。(2)服藥依從問卷[7]:該量表包含4個條目,即您是否曾經(jīng)忘記服藥；您是否有時不注意服藥；當您自覺癥狀改善時,您是否曾停止服藥；當您服藥后自覺癥狀更糟時,您是否曾停止服藥。每個條目答案為“否”記0分,“是”記1分,問卷總分為4個條目分數(shù)相加,總分0分為高度依從，1～2分為中度依從，3～4分為低度依從。此問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.68。(3)神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)[8]進行評分，評分越低表示卒中患者的狀態(tài)越好。1～4分為輕型，5～15分為中型，16～20分為中重型，重型>20分。(4)卒中后抑郁的診斷標準：采用抑郁量表(SDS)對患者進行評分，SDS≥40分者為卒中后抑郁癥患者[9]，其診斷均符合IDC-10診斷標準[10]。抑郁患者抑郁程度采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)17項測評，評分7～17分為輕度抑郁,18～24分為中度抑郁,≥25分為重度抑郁[11]。

1.2.2研究方法

研究前,由項目負責人對全體研究人員作統(tǒng)一培訓,解讀量表及使用說明。就診時收集患者一般資料，隨訪6個月時采用服藥依從問卷量表進行評分。根據(jù)評分結果將患者分為高依從組(總分0分)、中依從組(總分1～2分)和低依從組(總分3～4分)。所有資料均由研究人員記錄,雙人核對后當日將數(shù)據(jù)錄入計算機?；颊哔Y料收集完后,最后由研究人員分析腦梗死患者二級預防藥物依從性與社會因素、卒中后抑郁和卒中程度等影響因素的相關性。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

本研究共納入539例腦梗死患者，在隨訪過程中42例被剔除，其中11例失訪，10例出現(xiàn)梗死再發(fā)情況，16例出現(xiàn)其他嚴重疾病，5例死亡。最終497例完成隨訪，其中男281例，占56.5%；女216例，占43.5%。

2.1 3組患者一般臨床資料比較

根據(jù)6個月隨訪時患者的服藥依從問卷量表評分分組，低、中、高依從組患者例數(shù)分別為301例(60.6%)、140例(28.1%)、56例(11.3%)。中、高依從組年齡≥60歲、受教育時間≤6 年、無配偶、居住在農(nóng)村、月平均收入<3 000元、自費醫(yī)療、卒中后抑郁、卒中嚴重程度中型及以上、合并有高血壓和糖尿病的比例明顯低于低依從組，中、高依從組卒中嚴重程度輕型的比例明顯高于低依從組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 3組患者一般臨床資料比較[n(%)]

2.2 腦梗死患者二級預防藥物依從性低相關因素的logistic回歸分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的因素:年齡≥60歲、低教育水平(≤6年)、無配偶、居住在農(nóng)村、月平均收入<3 000元、自費醫(yī)療、合并高血壓、合并糖尿病、卒中后抑郁、卒中嚴重程度中型及以上納入logistic回歸分析，結果顯示低教育水平(≤6年)、合并高血壓、合并糖尿病、卒中后抑郁、卒中嚴重程度中型及以上與腦梗死患者二級預防藥物依從性低獨立相關(P<0.05)，見表2。

表2 腦梗死患者二級預防藥物依從性低相關因素的logistic回歸分析

2.3 腦梗死患者二級預防藥物依從性低與卒中后抑郁程度的關系

497例腦梗死患者中226例出現(xiàn)抑郁癥狀，抑郁發(fā)生率為45.5%，抑郁程度越重，腦梗死患者二級預防藥物低依從性發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。

a：P<0.05，與中度抑郁比較；b：P<0.05，與重度抑郁比較。

3 討 論

研究顯示，中國缺血性卒中患者二級預防藥物總體依從性仍偏低，且隨時間的延長逐漸下降[5]。在本研究中，腦梗死患者二級預防藥物低依從性有301例，占60.6%(301/497)，中依從性有140例，占28.2%(140/497)，高依從性有56例，僅占11.3%(56/497)。由此可見，腦梗死患者二級預防藥物依從性現(xiàn)狀并不樂觀。有研究顯示，卒中患者抗血小板服藥率為68.9%～75.2%[12]，高于本研究，可能與本研究入組的研究對象中≥60歲的腦梗死患者偏多有關。本研究單因素結果顯示：年齡≥60歲、低教育水平(≤6年)、無配偶、居住在農(nóng)村、月平均收入<3 000元、自費醫(yī)療、合并高血壓、合并糖尿病、卒中后抑郁、卒中嚴重程度中型及以上是腦梗死患者二級預防藥物依從性低的相關因素。通過logistic多因素回歸分析結果顯示低教育水平(≤6年)、合并高血壓、合并糖尿病、卒中后抑郁、卒中嚴重程度中型及以上與腦梗死患者二級預防藥物依從性低獨立相關。本研究發(fā)現(xiàn)低教育水平(≤6年)是腦梗死患者二級預防藥物依從性低的相關因素。與劉存富等[13]研究結果一致，受教育程度與服藥依從性呈正相關。大多數(shù)文化程度低的患者缺乏腦梗死用藥知識及停服藥嚴重后果認識的不足，常常自作主張停藥。因此，對教育程度低的患者更要引起重視，加強健康教育和隨訪等方式，使腦梗死患者正確認識二級預防規(guī)范服用抗血小板藥物的重要性，以提高患者二級預防藥物依從性[14]。也有研究顯示，大專及以上文化程度患者二級預防服藥依從性低，與本研究存在差異[4]。可能是隨著現(xiàn)代信息不斷發(fā)展，這部分人群可通過多渠道獲取腦梗死相關知識，但質量參差不齊誤導患者停藥，導致其服藥依從性差。因此，在以后的研究中，需要增大樣本量、多中心進行大數(shù)據(jù)的分析研究。

高血壓、糖尿病是腦梗死患者二級預防藥物依從性低的相關因素，與相關研究一致[3,15]。有資料顯示60%～70%老年人存在慢性病史且多病共存[16]，共病情況下藥物同服可提高服藥依從性[17]。但本研究顯示合并慢性病時影響了患者二級預防藥物依從性，可能與本研究腦梗死患者大多數(shù)為老年患者，其記憶力有不同程度下降，經(jīng)常吃了這種藥卻忘了吃那種藥有關。因此，當患者合并癥較多時，服藥種類和頻次與藥物依從性呈反比[18]。但國內也有研究顯示高血壓、糖尿病與服藥依從性的好壞無明顯相關性[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)卒中后抑郁是腦梗死患者二級預防藥物依從性低的相關因素。患者肢體和語言功能的突然喪失，由完全獨立陷入被動狀態(tài)后對現(xiàn)狀的適應困難，易導致抑郁，其發(fā)生率為5%～67%[20]。在本研究中，卒中后抑郁發(fā)生率為45.5%。卒中后抑郁的患者往往出現(xiàn)悲觀、沮喪、情緒低落、甚至絕望的心理，不愿意長期服藥堅持治療。而且卒中后抑郁的患者往往更過分關注服藥后肢體、語言等康復的效果及服藥副作用，導致患者自行停藥。因此，卒中后抑郁患者二級預防藥物依從性比非抑郁患者低。本研究顯示，抑郁程度與服藥依從性低呈正相關,隨著抑郁程度的加重，其服藥依從性低的發(fā)生率越高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此，在臨床上要對卒中后抑郁患者早日進行干預，改善患者的抑郁水平，提高其二級預防藥物依從性。

本研究還發(fā)現(xiàn)腦梗死后卒中嚴重程度中型及以上患者二級預防藥物依從性低，NIHSS評分較高的患者二級預防藥物依從性越低，與相關研究一致[5,21]。NIHSS評分越高，表明病情越重[22]。腦梗死后二級預防服藥需要長期，甚至終身服用，且短期內并不能明顯看到服藥的獲益，質疑服藥的必要性，認為服藥沒用，更不知道二級預防服藥的重要性導致患者自行停藥。有研究顯示，卒中后NIHSS評分越高，抑郁程度越重[11]，更影響了患者二級預防藥物依從性。

綜上所述，低教育水平(≤6年)、合并高血壓、合并糖尿病、卒中后抑郁、卒中嚴重程度中型及以上與腦梗死患者二級預防藥物依從性低獨立相關。因此，對腦梗死患者不僅要重視肢體功能康復訓練，更要早日進行心理干預，加強患者和家屬對卒中二級預防用藥重要性、藥物療效、用藥注意事項等相關知識的健康宣教，并定期電話隨訪，來提高腦梗死患者二級預防藥物依從性。