劉晶晶，何紅霞，程 珍

2型糖尿病(T2DM)是以高血糖為特征的代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、消瘦及疲乏無力等癥狀[1]。T2DM發(fā)病機制尚不完全明確，多數(shù)研究表明，氧化應激、炎癥反應、胰島素抵抗及脂代謝紊亂與T2DM發(fā)生、發(fā)展密切相關[2-3]。紅細胞分布寬度(red cell distribution width，RDW)是反映紅細胞體積異質性參數(shù)，其代表紅細胞間體積差異程度，較高RDW值可反映紅細胞大小不均的程度較大，對診斷貧血具有重要意義[4]。相關研究顯示，紅細胞大小不均的現(xiàn)象在心血管疾病、糖尿病、癌癥及其他急慢性疾病中均存在，特別是與心腦血管疾病嚴重程度及預后密切相關[5]。鑒于臨床T2DM病人紅細胞分布寬度相關因素的報道較少，故本研究分析影響T2DM病人紅細胞分布寬度的相關因素和對心血管疾病的預測價值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年7月—2019年1月我院收治的120例T2DM病人的臨床資料。納入標準：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的T2DM的診斷標準[6]；②年齡25～70歲；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤者；②近1個月內服用抗氧化、抗凝劑影響血小板功能的藥物；③合并心、肺等器官嚴重衰竭及血液系統(tǒng)性疾病病人；④嚴重缺氧及應急狀態(tài)者；⑤臨床資料不完整者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集 記錄兩組年齡、性別、糖尿病病程、合并高血壓等。采用雅培越捷型血糖儀檢測病人空腹血糖(FPG)。

1.2.2 實驗室指標測定 取晨起空腹靜脈血4 mL，保存于乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管中，在3 000 r/min下離心10 min，進行離心沉淀細胞，分離上清液后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋膽固醇(HDL-C)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、肌酐(Cr)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、直接膽紅素(DBIL)及C反應蛋白(CRP)；采用全自動生化儀檢測白細胞計數(shù)(WBC)、中性粒細胞計數(shù)(NEUT)、紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)、清蛋白(ALB)、球蛋白、RDW、血小板計數(shù)(PLT)及平均血小板體積(MPV)。

1.2.3 左心室射血分數(shù)(LVEF) 采用Vingmed Vivid 6多功能心臟彩色超聲多普勒檢測儀，2.5～3.5 MHz探頭，病人平躺，將探頭置于胸部心尖處，測量LVEF。

1.2.4 心血管疾病發(fā)生率及生存率 通過門診、電話等方式隨訪12個月，記錄心血管疾病發(fā)生率及生存率。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 根據(jù)RDW將120例T2DM病人分為低RDW組(RDW<13.2%，37例)、中RDW組(RDW 13.2%～14.5%，42例)和高RDW組(RDW≥14.5%，41例)。3組Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡、性別、糖尿病病程、高血壓、收縮壓、舒張壓、WBC、NEUT、RBC、PLT、MPV、BUN、TG、UA、Cr及球蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 RDW與Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP的相關性 Spearman相關分析顯示，RDW與ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、CRP呈正相關(P<0.05)，與Hb、ALB呈負相關(P<0.05)。詳見表2。

表2 RDW與Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP的相關性分析

2.3 T2DM病人RDW影響因素的多因素Logistic回歸分析 將表1單因素分析中有統(tǒng)計學意義的影響因素設為自變量，RDW為因變量，進行Logistic多因素回歸分析，結果顯示，Hb[OR=0.656，95%CI(0.530，0.812)]、ALT[OR=1.533，95%CI(1.223，1.920)]、AST[OR=1.499，95%CI(1.204，1.867)]、DBIL[OR=1.481，95%CI(1.171，1.874)]、TC[OR=1.474，95%CI(1.172，1.854)]、HDL-C[OR=1.464，95%CI(1.148，1.866)]、LDL-C[OR=1.458，95%CI(1.155，1.841)]、ALB[OR=0.691，95%CI(0.557，0.858)]及CRP[OR=1.425，95%CI(1.155，1.757)]為T2DM病人RDW的影響因素(P<0.05)。詳見表3。

表3 T2DM病人RDW影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 3組心血管事件發(fā)生情況比較 高RDW組心肌梗死、心力衰竭及心源性猝死的發(fā)生率均明顯高于低RDW組和中RDW組(P<0.05)，低RDW組和中RDW組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表4。

表4 3組心血管事件發(fā)生情況比較 單位：例(%)

2.5 3組生存狀況比較 對病人進行1年的隨訪，120例病人中50例病人發(fā)生心血管事件，1年無心血管事件生存率為58.57%，其中高RDW組病人中有35例發(fā)生心血管事件，無心血管事件生存率為50.00%；低RDW組病人中有4例發(fā)生心血管事件，無心血管事件生存率為75.76%；中RDW組病人中有11例發(fā)生心血管事件，無心血管事件生存率為67.74%；高RDW組生存率低于低RDW組和中PDW組(χ2=52.213，P<0.05)。詳見圖1。

圖1 3組病人隨訪1年生存率比較的ROC曲線

2.6 T2DM病人預后的單因素分析結果 單因素分析結果顯示，不同年齡、RDW、病變血管數(shù)、LVEF及WBC病人隨訪1年無心血管事件生存率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 T2DM病人預后的單因素分析結果

2.7 T2DM病人預后Cox比例風險模型分析結果 將單因素分析中對T2DM病人心血管事件生存率影響有統(tǒng)計學意義的預后因素納入Cox回歸模型結果顯示，年齡、LVEF、RDW為T2DM病人預后的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表6。

表6 T2DM病人預后Cox比例風險模型分析結果

3 討 論

近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快和飲食結構的改變，糖尿病發(fā)病率逐漸呈上升趨勢，嚴重影響病人生活質量。同時研究證實，T2DM發(fā)生、發(fā)展與慢性炎癥反應密切相關[7]。其可能原因為T2DM是自身免疫性疾病，免疫系統(tǒng)受環(huán)境或遺傳因素作用產(chǎn)生對自身正常的組織、器官及蛋白質等自身抗原免疫應答，導致自身組織器官損傷或功能障礙，從而存在持續(xù)的慢性炎癥反應[8]。近年來RDW在T2DM中的應用逐漸被臨床重視，RDW是代表紅細胞體積異質性，是紅細胞分化及增殖過程中多種因素共同影響的結果，其升高常見于紅細胞破壞增加或無效紅細胞生存，臨床常用于貧血的診斷及鑒別診斷，且具有檢測技術成熟、操作方便及費用低等優(yōu)勢，在臨床中已廣泛開展應用[9-10]。

Logistic多因素回歸分析顯示，Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP為T2DM病人RDW的影響因素。其中Hb是紅細胞的主要組成部分，可反映貧血程度，本研究顯示，高RDW組Hb水平低于低RDW組和中RDW組，且與RDW呈負相關，提示隨著Hb降低，病人貧血嚴重程度相關，這是由于Hb水平降低可導致病人貧血，致使鐵代謝障礙和機體對促紅細胞生成素反應降低，從而導致RDW升高，故臨床應補充足夠量的鐵以供機體合成血紅蛋白，使體內鐵的貯存量達到正常水平[11]。而膽紅素可清除氧自由基、抑制體內補體激活、避免炎癥破壞組織細胞并保護血管內皮細胞，膽紅素水平過高會降低對氧自由基的清除率，從而降低心血管系統(tǒng)對去甲腎上腺素的敏感性。同時相關研究顯示，膽紅素水平升高可影響RDW[12]。本研究也證實了這一觀點，結果顯示，ALT、AST、DBIL為T2DM病人RDW的影響因素，分析其原因可能為T2DM病人膽紅素水平升高可使其對氧自由基的清除率降低，從而增強機體氧化應激反應，使紅細胞核酸蛋白和脂質破壞重新排列，進而影響紅細胞半衰期，導致RDW升高。本研究發(fā)現(xiàn)，TC、HDL-C、LDL-C為T2DM病人RDW的影響因素，TC水平升高可反映紊亂的脂代謝情況，能夠降低紅細胞膜流動性，從而增加紅細胞膜膽固醇含量，進而降低紅細胞變形能力并增加細胞脆性，使細胞更新加快，導致RDW升高[13]。而ALB由肝細胞合成，其水平呈低表達提示營養(yǎng)不良。本研究顯示，高RDW組ALB水平低于低RDW組和中RDW組，且與RDW呈負相關，提示ALB可作為判斷T2DM病人營養(yǎng)狀況的有效指標，且隨著ALB水平的降低RDW呈上升趨勢，這是由于營養(yǎng)不良可導致各種炎性因子升高，從而影響紅細胞成熟，導致紅細胞體積增加，因此，臨床應加強對ALB水平的監(jiān)測，以及時給予干預措施。CRP是一種炎性反應蛋白，在健康人血液中微量存在，可作為補體途徑的強效激活物，釋放炎癥介質，促進細胞間黏附和吞噬細胞反應，造成血管內膜受損[14]。本研究顯示，高RDW組CRP水平高于低RDW組和中RDW組，且RDW與CRP呈正相關，提示CRP升高與疾病嚴重程度相關，可作為T2DM病人炎癥指標，其可能機制為炎性因子可使骨髓紅細胞對促紅細胞生成素不敏感，從而影響骨髓對鐵的利用，影響紅細胞成熟，導致紅細胞體積增加，最終導致RDW升高。

心血管疾病是糖尿病病人并發(fā)癥，可導致糖尿病病人死亡，嚴重威脅病人生命安全。同時研究發(fā)現(xiàn)，RDW在心血管疾病中扮演重要角色，也是普通人群死亡率的預測因子。本研究通過對病人進行1年的隨訪，結果顯示，高RDW組心肌梗死、心力衰竭及心源性猝死的發(fā)生率及生存率均明顯高于低RDW組和中RDW組，低RDW組和中RDW組比較差異無統(tǒng)計學意義，與謝蒂立等[15]研究相符，提示高RDW水平可增加病人心血管疾病發(fā)生率和死亡率，且Cox回歸結果顯示，年齡、LVEF、RDW為T2DM病人預后的獨立危險因素，提示年齡、LVEF、RDW可作為臨床評估預后的有效指標。本研究納入病例數(shù)較少，且為回顧性研究，將在下一步研究中加大樣本量進行前瞻性研究以加驗證，并分析與心血管事件發(fā)生的相關機制。

綜上所述，Hb、ALT、AST、DBIL、TC、HDL-C、LDL-C、ALB及CRP可影響T2DM病人RDW，RDW對病情評估和預后預測具有一定價值。