蔣 威 宿家銘 宋佳殷 胡濟(jì)源

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]為清末民初著名中醫(yī)學(xué)家、近現(xiàn)代中國(guó)中醫(yī)學(xué)界醫(yī)學(xué)泰斗張錫純的代表著作，此書(shū)為其研究中醫(yī)學(xué)的結(jié)晶，開(kāi)創(chuàng)了中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的先河。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]既觸類(lèi)旁通，撰古人言外之旨，又博采中西醫(yī)之見(jiàn)，融貫中西，所載方劑皆為臨床實(shí)踐所集，用于臨床頗有效驗(yàn)，備受中醫(yī)界推崇?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治淋濁方》載方14首，涉及藥物41種，方劑主治證型明確，有利于通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)隱藏的“藥—病—證”用藥規(guī)律。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)淋證是指以小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，小腹拘急而痛為主癥的病證[2]。因此本文認(rèn)為《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]所載方劑中，凡方劑主治符合上述淋證主癥的方劑均可納入。

1.2 數(shù)據(jù)收集將《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治淋濁方》中所載的14首方劑以及41味中藥作為數(shù)據(jù)來(lái)源，通過(guò)Excel建立“淋證方藥數(shù)據(jù)庫(kù)”。數(shù)據(jù)收集完成后由另2名研究人員進(jìn)行數(shù)據(jù)核對(duì)，以確保納入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。

1.3 數(shù)據(jù)規(guī)范將所納入方劑的中藥名稱進(jìn)行數(shù)據(jù)規(guī)范處理，具體方法為將藥物名稱、性味、歸經(jīng)均按新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[3]和《中藥大辭典》[4]進(jìn)行規(guī)范。其中同1種中藥，但入藥部位及炮制方法不同者，計(jì)為1味藥，如生黃耆稱為黃芪，大生地稱為生地黃，生杭芍稱為白芍。若1味藥同時(shí)具有數(shù)種歸經(jīng)者，按數(shù)種歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)。

1.4 數(shù)據(jù)分析通過(guò)數(shù)據(jù)規(guī)范后的“淋證方藥數(shù)據(jù)庫(kù)”進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，可從頻次統(tǒng)計(jì)、四氣五味歸經(jīng)、用藥模式、規(guī)則分析、網(wǎng)絡(luò)展示、聚類(lèi)分析等角度進(jìn)行全面數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)14首處方共使用藥物41種，使用藥物頻次前7的藥物有白芍9次、山藥6次、知母5次、牡蠣4次、龍骨4次、甘草3次、黃芪3次。見(jiàn)表1。

表1 用藥頻次統(tǒng)計(jì)

2.2 藥物四氣 五味 歸經(jīng)分析藥物四氣分析得出張錫純治療淋證時(shí)寒性藥物使用頻次最高，五味分析得出張錫純治療淋證時(shí)甘味藥物使用頻次最高，通過(guò)歸經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)歸肝經(jīng)藥物使用頻次最高，其次是歸腎經(jīng)的藥物。見(jiàn)表2、表3。

表2 藥物四氣 五味頻次分析

表3 藥物歸經(jīng)頻次分析

2.3 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律基于關(guān)聯(lián)規(guī)則對(duì)納入的處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)上設(shè)置支持度個(gè)數(shù)為3，從而得出13組用藥模式，包含中藥共6味，然后將所得的藥物從高到低進(jìn)行排序，得出最常用藥物組合為山藥、白芍，其他具體常用藥物組合見(jiàn)表4。設(shè)置置信度為0.6，得出組合規(guī)則有42組。見(jiàn)表5。并將關(guān)聯(lián)規(guī)則以網(wǎng)絡(luò)視圖進(jìn)行展示。見(jiàn)圖1。

表4 支持度個(gè)數(shù)為3的用藥模式情況

圖1 常用藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

表5 置信度為0.6的用藥規(guī)則情況

2.4 基于聚類(lèi)的組方規(guī)律以中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)為基礎(chǔ)，設(shè)置相關(guān)度為5，懲罰度為2，在核心組合基礎(chǔ)上，進(jìn)行熵層次聚類(lèi)分析，得出2～3味藥物組合4個(gè)。進(jìn)一步演化后得到2首新處方。見(jiàn)表6、表7。

表6 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類(lèi)的藥物核心組合

表7 基于熵層次聚類(lèi)的候選新處方

3 討論

3.1 張錫純解淋證隋代巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》[5]中稱：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”。及元代朱丹溪在《丹溪心法·淋》[6]中曰：“諸淋所發(fā)，皆腎虛而膀胱生熱也”。張錫純繼承了此觀點(diǎn)，認(rèn)為淋證多虛實(shí)夾雜，病機(jī)是以腎虛為本，膀胱蘊(yùn)熱為標(biāo)，如血淋常因其人或縱欲太多而失于調(diào)攝，則腎臟因虛生熱，或欲盛強(qiáng)制而妄言采補(bǔ)，則相火動(dòng)無(wú)所泄，亦能生熱；膏淋由腎臟虧損，暗生內(nèi)熱；氣淋因其人下焦本虛，素蘊(yùn)內(nèi)熱；勞淋多由其人或勞力過(guò)度，或勞心過(guò)度，或房勞過(guò)度，皆能暗生內(nèi)熱，耗散真陰；石淋多因三焦氣化瘀滯，或又勞心、勞力過(guò)度，或房勞過(guò)度，膀胱暗生內(nèi)熱，內(nèi)熱與瘀滯煎熬，久而結(jié)成砂石；寒淋，張錫純亦認(rèn)為由腎虛熱蘊(yùn)，復(fù)感寒邪所致，張錫純稱之為：“此實(shí)有寒熱凝滯，寒多熱少之淋”。另外，張錫純首次將花柳毒淋歸屬于淋證，毒淋相當(dāng)于西醫(yī)的淋病，常由不潔的性生活傳播導(dǎo)致，是穢濁之氣逆于尿道所致。在治療淋證時(shí)，張錫純以緩補(bǔ)腎氣、清熱利尿?yàn)橹委熢瓌t，非后世醫(yī)家所謂“淋家忌補(bǔ)”之論。

3.2 藥病分析基于中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)對(duì)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]治淋證的14首方劑進(jìn)行分析，挖掘張錫純治療淋證的用藥思路，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘分析，張錫純治療淋證使用頻次最高的5味藥物分別為白芍、山藥、知母、牡蠣、龍骨。在14首治淋證方劑中有9首方劑用到白芍，6首方劑用到山藥，張錫純?cè)谥委熈茏C方中，理血湯、膏淋湯均以山藥為君，用量至一兩，張錫純稱：“陰虛小便不利者，服山藥可利小便。氣虛小便不攝者，服山藥可攝小便。蓋山藥為滋陰之良藥，以治淋證之淋澀頻數(shù)，誠(chéng)為有一無(wú)二之妙品。再因證而加以他藥輔佐之，所以投之輒效也”。張錫純用其治淋證腎虛之本。且張錫純常用生山藥，認(rèn)為山藥“宜用生者煮汁飲之，不可炒用，以其含蛋白質(zhì)甚多，炒之則其蛋白質(zhì)焦枯，服之無(wú)效”。張錫純謂：“白芍味苦微酸，性涼多液。善滋陰養(yǎng)血，退熱除煩，能收斂上焦浮越之熱下行自小便瀉出，為陰虛有熱小便不利者之要藥”。白芍以其“利小便兼能滋陰清熱”且“善引諸藥之力至膀胱”，張錫純用其治淋證膀胱蘊(yùn)熱之標(biāo)。綜上可見(jiàn)，用白芍、山藥治淋證是張錫純的獨(dú)特用藥經(jīng)驗(yàn)。

3.3 藥證分析宋代《濟(jì)生方》將淋證分為血淋、氣淋、膏淋、勞淋、石淋5種，張錫純?cè)诖?種基礎(chǔ)上加了寒淋、毒淋，因此張錫純將淋證分為血淋、膏淋、氣淋、勞淋、寒淋、石淋、毒淋7種，是對(duì)前人的繼承與發(fā)展。以下是關(guān)于張錫純治療淋證的藥證分析。

3.3.1 山藥 白芍配伍治血淋 膏淋 勞淋 寒淋證山藥甘平，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載山藥：“主傷中，補(bǔ)虛羸，除寒熱邪氣。補(bǔ)中，益氣力，長(zhǎng)肌肉”。白芍苦酸微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載白芍：“主邪氣腹痛，除血痹，破堅(jiān)積，寒熱，疝瘕。止痛，利小便，益氣”。因此山藥甘平補(bǔ)益，液稠而固澀；白芍酸寒收斂，苦降而通利[7]。山藥與白芍配伍，一清一補(bǔ)，清補(bǔ)并用，山藥補(bǔ)腎以治其本，白芍清熱利尿以治其標(biāo)，山藥、白芍配伍白頭翁、茜草等以治血淋證；配伍生芡實(shí)、黨參等治療膏淋證；配伍芡實(shí)、阿膠等治療勞淋證；配伍小茴香、椒目等治療寒淋證。

3.3.2 龍骨 牡蠣配伍治血淋 膏淋證張錫純謂：“龍骨味淡，微辛，性平，質(zhì)最黏澀，具有翕收之力，故能收斂元?dú)?、?zhèn)安精神、固澀滑脫”。又言：“牡蠣味咸而澀，性微涼，能軟堅(jiān)化痰，善消瘰疬……其性善收斂有保合之力”。龍骨、牡蠣之收澀，可補(bǔ)血淋血管破裂之處且兼能化其凝滯，張錫純常用其治療血淋證；膏淋乃腎臟虧損則蟄藏不固，精氣易于滑脫，故用龍骨、牡蠣以固其脫。另外龍骨、牡蠣斂正氣而不斂邪氣，故張錫純亦常用其治療膏淋證。

3.3.3 黃芪 知母配伍治氣淋 石淋證黃芪在《本草求真》[8]中記載：“力能補(bǔ)腎，以治崩帶淋濁。是蓋取其補(bǔ)中升氣，則腎受蔭，而崩帶淋濁自止”。張錫純謂：“知母原不甚寒，亦不甚苦，嘗以之與黃芪等分并用，即分毫不覺(jué)涼熱，其性非大寒可知……而又多液是以能滋陰也”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言知母：“味苦，寒。主消渴，熱中。除邪氣，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣”。張錫純?cè)粴饬埽骸澳似淙讼陆贡咎?，素蘊(yùn)內(nèi)熱，而上焦之氣化又復(fù)下陷，郁而生熱，則虛熱與濕熱互相結(jié)于太陽(yáng)之府，滯其升降流通之機(jī)，而氣淋之證成矣”。張錫純用黃芪以升補(bǔ)，知母滋陰利便為佐治療氣淋證；在治療石淋證時(shí)，因雞內(nèi)金、樸硝、硝石等消石之藥皆為消破之物，恐其元?dú)庥袀虼藦堝a純治石淋證喜用黃芪以補(bǔ)氣，氣旺則能運(yùn)化藥力，又恐黃芪性溫，與淋證不宜，故配伍知母以解熱滋陰利小便，以治療石淋證。

3.4 藥性 藥味 歸經(jīng)用藥分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“熱者寒之”之論，味甘能補(bǔ)，歸經(jīng)即藥物所治之病所。通過(guò)藥物的性、味、歸經(jīng)，可以從側(cè)面反映對(duì)病因病機(jī)的理解與把握，反之同樣能從病因病機(jī)中探尋最恰當(dāng)中藥性、味、歸經(jīng)的選擇，使臨證治療有效率最大化[9]。張錫純?cè)谥委熈茏C時(shí)使用味甘、性寒、歸肝腎經(jīng)的藥物最多，味甘能補(bǔ)，性寒能清熱，甘寒同用，清補(bǔ)同施，相輔相成，正印證了張錫純論述淋證虛實(shí)夾雜，以腎虛為本，膀胱蘊(yùn)熱為標(biāo)的病機(jī)。

3.5 挖掘新處方治淋證及其證型基于熵層次聚類(lèi)分析所得的2首新處方皆以扶正祛邪為治療大法，但其適應(yīng)證不同，新處方1：鴉膽子其味苦，善化瘀、解毒、清熱，山藥補(bǔ)腎臟之虛；龍骨、牡蠣收澀固其脫且有化滯之功；黃芪補(bǔ)氣；續(xù)斷補(bǔ)肝腎行血?dú)?，可治療淋證之毒淋日久，氣虛不固證。新處方2：硼砂可為金、銀、銅焊藥，其性原能柔五金、治骨鯁，故亦善消硬物；黃芪補(bǔ)其氣，氣旺能運(yùn)化藥力；知母用以解熱；續(xù)斷用以化瘀滯，可用以治療淋證之石淋證。所獲得的2首新處方對(duì)淋證的臨床治療有一定的指導(dǎo)作用。

4 結(jié)論

通過(guò)中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)(V 2.5)對(duì)《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[1]所載治療淋證的方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)出很多張錫純治療淋證的用藥思路，挖掘出張錫純治療淋證的“藥—病—證”用藥規(guī)律，為研究張錫純“藥—病—證”的用藥思想提供了一個(gè)全新的思路與方向，也為臨床治療淋證提供更多的用藥指導(dǎo)。