馮麗梅， 鐘日榮

急性腎損傷(acute kidney injury， AKI)是由原發(fā)或繼發(fā)的多種因素引起的腎功能急劇下降[1]。AKI可發(fā)生于各個年齡段，新生兒重癥監(jiān)護病房(neonatal intensive care units， NICU)的新生兒發(fā)病率最高，尤其是早產(chǎn)兒[2]，若不及時診治，腎功能將發(fā)生不可逆損傷。AKI以急性腎功能不全為特征[3]，其診斷標志物包括腎小球濾過率(glomerular filtration rate， GFR)替代生物標志物和腎小管損傷的生物標志物[4-5]。近年研究發(fā)現(xiàn)，不僅需要用功能標記物[如血肌酐(serum creatinine， SCr)和尿輸出量]定義AKI，還需要用腎組織損傷的結構標記物(如腎小管損傷的主要標記物)定義AKI[6]，包括中性粒細胞明膠酶相關脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocali， NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(cystatin C, CysC)、尿白細胞介素-18(interleukin-18， IL-18)和腎損傷分子-1(kidney injury molecule-1，KIM-1)。CysC的相對分子質量為13 kD，在所有有核細胞中以恒定的速率產(chǎn)生，因體積小，99%可被腎小球濾過，然后在近端小管中被完全重吸收和分解[7]。與SCr比較，CysC不通過胎盤屏障，不受母親影響，可更準確地反映新生兒的腎臟功能。腎臟是清除CysC的唯一器官，當GFR降低時，CysC就會增加，故CysC還具有作為腎損傷早期生物標志物的潛在價值[7]。近年來，國內(nèi)外對血CysC(serum cystatin C, sCysC)在兒童或成人AKI的研究較多，但對早產(chǎn)兒AKI的診斷指標卻較少報道。本研究著重探討sCysC預測出生7 d內(nèi)的早產(chǎn)兒發(fā)生AKI的診斷價值，報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2020年1月—2021年7月生后24 h內(nèi)入住NICU的早產(chǎn)兒(胎齡<37周)，參照2016年更新版新生兒改良改善全球腎臟病預后組織(kidney disease: improving global outcomes, KDIGO)中的診斷標準[8]，生后7 d內(nèi)發(fā)生AKI的早產(chǎn)兒為AKI組，未發(fā)生AKI的早產(chǎn)兒為對照組。新生兒AKI診斷及分期標準[8]：AKI 1期，SCr 48 h內(nèi)增加≥0.3 mg/dL(≥26.5 μmol/L)或上升至基線值的1.5～1.9倍，在7 d內(nèi)發(fā)生，或尿量≤1 mL/(kg·h)持續(xù)24 h；AKI 2期，SCr為基線值的2.0～2.9倍，或尿量≤0.5 mL/(kg·h)持續(xù)24 h；AKI 3期，SCr≥基線值的3.0倍或≥2.5 mg/dL(≥220.83 μmol/L)，或接受透析治療，或尿量≤0.3 mL/(kg·h)持續(xù)24 h。排除標準：(1)患有遺傳代謝性疾病或嚴重先天畸形；(2)母親孕期合并腎功能異?；蚰I臟疾病者；(3)入院日齡>24 h；(4)入院后3 d內(nèi)出院或死亡者；(5)住院期間檢測sCysC和SCr少于2次。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，受試者家長均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 新生兒危重病例等級評估 收集患兒的臨床資料，包括日齡、胎齡、性別、出生體質量和身長、孕母合并癥、生后合并癥、有無呼吸支持等。采用2001年中華醫(yī)學會制訂的《新生兒危重病例評分法草案》[9]，于患兒入院24 h內(nèi)進行評估，>90分為非危重，70～90分為危重，<70分為極危重。

1.2.2 記錄24 h尿量 每3小時稱量1次尿布，以測量尿液輸出量[10]。

1.2.3 血液采集及檢測 早產(chǎn)兒于出生后第1和第4天采集血液，每次2 mL，30 min內(nèi)送檢，采用全自動生化免疫分析儀(cobs 8000，瑞士羅氏公司)測定SCr(肌氨酸氧化酶法)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)(谷氨酸脫氫酶法)和sCysC(免疫比濁法)的濃度，試劑盒、校準品、質控品均為羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司配套產(chǎn)品，操作嚴格按說明書進行。SCr、BUN及sCysC的參考值分別為40～135 μmol/L、2.1～7.1 mmol/L及0.61～0.95 mg/L。

2 結 果

2.1 一般資料 共收治早產(chǎn)兒223例，無特殊面容，血串聯(lián)質譜及尿氣相色譜質譜檢測均未見明顯異常。共排除96例，其中嚴重先天畸形3例、患兒母親腎功能異常或腎臟疾病5例、入院后3 d內(nèi)死亡1例、入院后3 d內(nèi)出院10例、出生后24 h后入院15例、住院期間未檢測sCysC或少于2次有效SCr值62例。最終納入127例，其中男嬰65例(51.2%)，女嬰62例(48.8%)。所有患兒研究期間均未使用腎毒性藥物。

2.2 臨床資料比較 127例中，AKI組(n=49)胎齡、出生體質量均低于對照組(n=78)，男嬰、極低出生體質量兒、需呼吸支持(無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機)、新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome, NRDS)、極危重早產(chǎn)兒及母孕晚期發(fā)生陰道出血(胎盤早剝、完全性前置胎盤伴出血等)的比例均高于對照組，住院時間長于對照組，差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組敗血癥發(fā)生率差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)。AKI組極危重患兒的比例高于對照組，兩組危重病例等級差別有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組患兒的一般資料

表中數(shù)據(jù)除出生體質量、胎齡、住院時間為M(P25,P75)，余數(shù)據(jù)為n(%)。AKI：急性腎損傷；NRDS：新生兒呼吸窘迫綜合征。

2.3 早產(chǎn)兒AKI患病率 AKI組49例中，1期24例(49.0%)，2期14例(28.6%)，3期11例(22.4%)。僅1例早產(chǎn)兒持續(xù) 24 h尿量≤1 mL/(kg·h)。兩組患兒先后兩次SCr和sCysC值詳見表3。

2.4 預測早產(chǎn)兒AKI指標的多因素分析 對以上兩組間比較有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素logistic 回歸分析，評估各指標與AKI的關系。結果顯示，在校正性別、極早產(chǎn)兒、極低出生體質量兒、住院時間、呼吸支持、NRDS、危重病例等級及母孕晚期出血后，危重病例等級與AKI不相關，而sCys C和SCr濃度與AKI顯著相關(表4)。

表2 兩組早產(chǎn)兒危重病例等級比較

表3 兩組早產(chǎn)兒血中主要指標的比較

表4 各指標與AKI的相關性分析

2.5 sCysC和SCr對早產(chǎn)兒AKI的預測價值 sCysC預測AKI的AUC值為0.761(95%CI: 0.672～0.847)。ROC曲線最佳截斷值為1.665 mg/L，敏感度和特異度分別為77.6%和67.9%。SCr的AUC值為0.790(95% CI: 0.708～0.872)，敏感度和特異度分別為71.4%和76.9%。預測AUC值sCysC與SCr兩者差別無統(tǒng)計學意義(P=0.278)，sCysC的準確性為68.8%(表5，圖1)。

表5 sCysC和SCr對預測早產(chǎn)兒AKI的AUC值

AKI：急性腎損傷；sCysC：血半胱氨酸蛋白酶抑制劑C；SCr：血肌酐。圖1 sCysC和SCr對預測早產(chǎn)兒AKI的ROC曲線Fig.1 ROC curves of sCysC and SCr on predicting AKI in preterm infants

3 討 論

由于新生兒AKI缺乏特定的體征、癥狀和生物標志物[11]，因此其診斷具有挑戰(zhàn)性。然而，在早產(chǎn)兒中及早發(fā)現(xiàn)AKI，對早期治療和預防并發(fā)癥至關重要。CysC已被公認為反映新生兒腎功能的生物標志物，而sCysC逐漸被認為可更準確估計新生兒GFR的理想內(nèi)源性標志物[12-13]。由于母體與胎兒間轉運，出生48～72 h時，新生兒SCr受母親SCr的高度影響，且SCr易受胎齡及年齡的影響。此外，SCr通常在腎損傷發(fā)生后48～72 h才升高，因此SCr在診斷新生兒AKI時存在局限性和滯后性[14]。參照新生兒改良KDIGO的AKI標準，需要反復抽血對比7 d內(nèi)的SCr才可診斷AKI。然而，早產(chǎn)兒的血容量少，尤其是胎齡小、出生體質量低的早產(chǎn)兒，多次反復抽血易造成醫(yī)源性失血。由于新生兒體內(nèi)含水量較成人高，尤其是早產(chǎn)兒，可達體質量的80%；且早產(chǎn)兒的腎小管濃縮稀釋功能不成熟[15]。此外，新生兒(尤其是女嬰)尿量很難精確測量，故新生兒多為非少尿型腎損傷。本研究中 49例AKI早產(chǎn)兒中，僅 1例持續(xù)24 h尿量≤1 mL/(kg·h)。因此以持續(xù)24 h尿量≤1 mL/(kg·h)作為AKI的評價指標，敏感度及特異度均不高。因此sCysC絕對值的應用有望避免反復抽血及早期預測早產(chǎn)兒AKI。

早產(chǎn)兒腎小管功能不成熟，易導致腎血流量減少，尤其是胎齡<32周的早產(chǎn)兒，肺發(fā)育不成熟，容易發(fā)生NRDS，無法維持正常的呼吸和循環(huán)功能，為保持腦、心臟和腎上腺灌注而出現(xiàn)心輸出量的再分配，從而導致腎血流量減少。繼而腎小管重吸收電解質和蛋白質的能力下降，尿液濃縮能力下降，GFR降低，電解質和酸堿平衡紊亂，從而加大了腎血管阻力。低灌注導致急性腎前性腎損傷，甚至進展為急性腎小管壞死和腎皮質損傷。本研究結果顯示，早產(chǎn)兒出生后7 d內(nèi)AKI的發(fā)病率為38.6%，多發(fā)生于男嬰、極早產(chǎn)兒(胎齡<32周)、極低出生體質量兒、合并NRDS、接受呼吸支持、極危重病例、母親孕晚期合并陰道出血的早產(chǎn)兒。復查時，AKI組的sCysC高于對照組(P=0.007)。原因考慮為各種高危因素導致早產(chǎn)兒腎血流量減少，繼而出現(xiàn)sCysC升高，若未及時診治，則進展為AKI。因此，對于此類早產(chǎn)兒，可試圖通過監(jiān)測sCysC以早期預測AKI，積極治療原發(fā)病，做好體液管理，逆轉腎臟血流動力學改變，避免腎功能發(fā)生不可逆損傷。本研究顯示，sCysC的靈敏度(77.6%)高于其特異度(67.9%)，這與HIDAYATI 等[11]的研究觀點一致。本研究發(fā)現(xiàn)，當sCysC的截斷值為1.665 mg/L時，sCysC具有較高的靈敏度和特異度，與文獻[11]報道的1.605 mg/L接近。sCysC的絕對值預測早產(chǎn)兒AKI的AUC為0.761(0.672～0.847)，SCr的AUC為0.790(0.708～0.872)，差別無統(tǒng)計學意義(P=0.278)。但與SCr相比，sCysC不能通過胎盤，不受母血影響。因此，筆者推測sCysC可作為出生7 d內(nèi)早產(chǎn)兒AKI的早期篩查項目。sCysC≥1.665 mg/L時，在早產(chǎn)兒AKI中具有較好的預測價值。當腎小管損傷時，腎小管重吸收、降解CysC障礙，尿液中CysC(urinary cystatin C, uCysC)升高，故uCysC更能反應腎損傷情況[16]，而sCysC主要反應的是GFR。由于本研究為單中心回顧性研究，研究對象選擇有偏差，且未同時檢測uCysC，早產(chǎn)兒AKI的患病率在本研究中可能更高，對社區(qū)狀況的反映也較少。因此筆者推測，聯(lián)合uCysC，動態(tài)監(jiān)測CysC，加大樣本量進行多中心前瞻性研究，將有助于診斷早產(chǎn)兒AKI和評估早產(chǎn)兒AKI的進展，有望得到更有意義的早產(chǎn)兒AKI診斷價值的檢測指標。