李丹，高勝浩，安君娜，張婷，程劍劍，馬利軍，張曉菊，李震宇，王東平，李軒軒，黃泰博，王海播

對于提供了呼吸支持的多數(shù)呼吸衰竭急危重癥患者經(jīng)過積極的綜合治療后可恢復(fù)健康，回歸家庭，但仍有部分患者因年齡較大、病情較重和存在并發(fā)癥而發(fā)展為呼吸機(jī)依賴（dysfunctional ventilatory weaning response，DVWR），滯留在重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）接受氣管切開和機(jī)械通氣，加重了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低了其生活質(zhì)量［1］。本研究組前期研究結(jié)果顯示，對氣管切開DVWR患者實施無創(chuàng)序貫降級治療，可提高其撤機(jī)成功率和生活質(zhì)量［2］。相關(guān)研究表明，無創(chuàng)呼吸機(jī)能迅速、有效地改善患者癥狀，降低死亡率，提高患者生活質(zhì)量［3-4］。但國內(nèi)外關(guān)于無創(chuàng)呼吸機(jī)替代有創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣的文獻(xiàn)報道非常罕見。本研究旨在探討無創(chuàng)序貫降級治療在氣管切開DVWR患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年8月至2021年2月河南省人民醫(yī)院RICU中氣管切開DVWR患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DVWR標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）原發(fā)病基本得到控制；（3）機(jī)械通氣參數(shù)滿足以下條件：模式為同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）/壓力支持通氣（pressure support ventilation，PSV），壓力控制/壓力支持（pressure control/pressure support，PC/PS）＜20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）＜8 cm H2O，吸入氧濃度（fractional concentration of inspired oxygen，F(xiàn)iO2）＜0.4；（4）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）氣管插管患者；（2）急性期氣管切開患者；（3）合并其他臟器功能障礙患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）家屬要求終止；（2）病情惡化者；（3）發(fā)生惡性心律失常者；（4）呼吸頻率持續(xù)＞30次/min者。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)〔（2019）倫審第（37）號〕。

1.2 治療方法 選擇博毅雅Vivo 30分體式加溫濕化無創(chuàng)呼吸機(jī)，由呼吸治療師依次將無創(chuàng)呼吸機(jī)、濕化器、呼吸管道、側(cè)孔呼氣閥、外置吸氧管、螺紋管相連接，然后推至床旁，暫?；颊哂袆?chuàng)機(jī)械通氣，同時將無創(chuàng)呼吸機(jī)呼吸管道的螺紋管與患者氣管切開導(dǎo)管連接形成呼吸環(huán)路。初始無創(chuàng)正壓通氣（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV）參數(shù)設(shè)定：選擇S/T模式，呼吸頻率12～15次/min，吸氣相壓力（inspiratory positive airway pressure，IPAP）、呼氣相壓力（expiratory positive airway pressure，EPAP）在有創(chuàng)呼吸機(jī)治療的基礎(chǔ)上增加2 cm H2O，F(xiàn)iO2以指尖脈搏血氧飽和度為準(zhǔn)，并監(jiān)測患者生命體征和氣道濕化情況。隨后依據(jù)患者呼吸情況、血氣分析結(jié)果及依從性，調(diào)節(jié)患者NPPV參數(shù)，達(dá)到呼吸頻率＜20次/min、動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）為60～80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）為35～45 mm Hg或與有創(chuàng)機(jī)械通氣時水平相當(dāng)，濕化參數(shù)依據(jù)患者痰液黏稠度分級進(jìn)行調(diào)節(jié)，在此基礎(chǔ)上逐漸降低呼吸機(jī)支持水平直至撤機(jī)或佩戴無創(chuàng)呼吸機(jī)轉(zhuǎn)出RICU。無創(chuàng)序貫降級治療終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療2 h內(nèi)心率、血壓、呼吸頻率、PaCO2較基線水平增加＞20%；（2）pH值、PaO2較基線水平降低＞20%；（3）病情惡化；（4）患者主訴無法耐受；（5）氣道濕化不足；（6）因個人原因提出終止治療。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計患者一般情況，包括性別、年齡、診斷情況。觀察無創(chuàng)序貫降級治療前（T0）、無創(chuàng)序貫降級治療后2 h（T1）、無創(chuàng)序貫降級治療后24 h（T2）時患者的生命體征（心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓）、血氣分析指標(biāo)〔動脈血氧飽和度（oxygen saturation in arterial blood，SaO2）、pH值、PaCO2、PaO2〕、痰液黏稠度及轉(zhuǎn)歸情況。轉(zhuǎn)出RICU后對患者進(jìn)行隨訪，前4周采取面對面隨訪，后8周進(jìn)行電話隨訪，1次/周，共隨訪12周，了解患者的轉(zhuǎn)歸情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，不同時間比較采用配對t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，不同時間比較采用配對秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，等級資料比較采用配對秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 4例因個人原因退出本研究，最終納入64例患者。其中男34例，女30例；年齡25～86歲，平均（63.0±15.6）歲；診斷：重癥肺炎22例，腦血管病繼發(fā)肺炎18例，呼吸肌無力13例，慢性阻塞性肺疾病急性加重8例，單肺移植術(shù)后2例，氣道狹窄1例。

2.2 無創(chuàng)序貫降級治療前后生命體征比較 T0時與T1時收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時心率、呼吸頻率高于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T1時與T2時呼吸頻率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2時心率低于T1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T0時與T2時心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 無創(chuàng)序貫降級治療前后患者生命體征比較（n=64）Table 1 Comparison of vital signs before and after non-invasive sequential downgrade therapy

2.3 無創(chuàng)序貫降級治療前后血氣分析指標(biāo)比較T0時與T1時SaO2、pH值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T1時PaCO2高于T0時，PaO2低于T0時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T1時與T2時SaO2、pH值、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2時PaO2高于T1時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。T0時與T2時SaO2、pH值、PaCO2、PaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 無創(chuàng)序貫降級治療前后患者血氣分析指標(biāo)比較（n=64）Table 2 Comparison of blood gas analysis indexes before and after non-invasive sequential downgrade therapy

2.4 無創(chuàng)序貫降級治療前后痰液黏稠度比較 無創(chuàng)序貫降級治療前后痰液黏稠度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（T0時與T1時比較：Z配對=0.403，P=0.922；T1時與T2時比較：Z配對=0.246，P=0.920；T0時與T2時比較：Z配對=0.887，P=0.713），見表3。

2.5 轉(zhuǎn)歸情況 19例患者撤機(jī)并拔出氣切套管，占29.7%；18例患者撤機(jī)成功轉(zhuǎn)為經(jīng)氣管切開處加溫濕化氧療，占28.1%；10例患者白天經(jīng)氣管切開處氧療，夜間佩戴無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，占15.6%；11例患者自購無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)，在普通病房、康復(fù)醫(yī)院及家庭之間實施無創(chuàng)序貫降級治療，占17.2%；6例患者因感染加重轉(zhuǎn)為有創(chuàng)機(jī)械通氣，占9.4%，其中4例患者死亡，占6.3%。隨訪截止時，未發(fā)生不良事件和不耐受現(xiàn)象。

3 討論

DVWR是機(jī)械通氣患者一種常見的并發(fā)癥，指建立人工氣道機(jī)械通氣時間超過21 d仍不能撤離呼吸機(jī)的患者［6］。當(dāng)前臨床中DVWR患者的特點為病情基本穩(wěn)定或得到控制，無需除呼吸支持以外的特殊治療，但為了減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，降低呼吸阻力，方便氣道管理，提高患者的依從性，多數(shù)患者已進(jìn)行氣管切開處理［7］。盡管臨床醫(yī)生主動采取各種撤機(jī)方式，然而效果不盡人意，朱江等［8］研究報道，經(jīng)積極治療后，機(jī)械通氣患者發(fā)生DVWR的概率為13.0%～15.2%，特殊慢性疾病患者發(fā)生DVWR的概率更高。DVWR仍是當(dāng)前困擾ICU臨床醫(yī)生和患者的世紀(jì)難題，DVWR患者因無法脫離呼吸機(jī)而被迫長期滯留在ICU，不僅失去家人的陪伴及生活質(zhì)量降低，占用ICU優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，而且增加了患者因滯留ICU而發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險，加重了患者的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和ICU醫(yī)生、呼吸治療師及護(hù)理人員的工作負(fù)荷［9］。所以，尋找一種替代措施來幫助氣管切開DVWR患者，轉(zhuǎn)出ICU到普通病房或回歸家庭是至關(guān)重要的。近年來隨著科技的進(jìn)步，無創(chuàng)呼吸機(jī)性能得到巨大提升，再次拓寬了其在臨床上的應(yīng)用范疇，這也給氣管切開DVWR患者帶來了福音。筆者所在醫(yī)院率先將無創(chuàng)序貫降級治療運用于氣管切開DVWR患者的治療中，為氣管切開DVWR患者提供了一種新的撤機(jī)或替代治療方案。

本研究結(jié)果顯示，T0時與T1時收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T1時心率、呼吸頻率高于T0時；T1時與T2時呼吸頻率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；T2時心率低于T1時；T0時與T2時心率、呼吸頻率、收縮壓、舒張壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與馬壯等［10］使用雙水平氣道正壓通氣無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的臨床研究結(jié)果一致，提示對于DVWR患者，無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)在一定程度上可作為有創(chuàng)呼吸機(jī)的替代治療方案。本研究結(jié)果顯示，在濕化效果方面，無創(chuàng)序貫降級治療前后患者痰液黏稠度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然實施無創(chuàng)序貫降級治療后呼吸環(huán)路不再處于密閉狀態(tài)，但這并未影響患者氣道濕化情況，只是增加了氣道濕化用水量［11］。本研究結(jié)果顯示，隨訪12周，29.7%的患者撤機(jī)并拔出氣切套管；28.1%的患者成功撤機(jī)但保留氣管切開套管；21.9%的患者白天經(jīng)氣管切開處氧療，夜間佩戴無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)；17.2%的患者自配無創(chuàng)呼吸機(jī)在普通病房、康復(fù)醫(yī)院及家庭之間實施無創(chuàng)序貫降級治療；9.4%的患者治療失敗，6.3%的患者死亡。李建東［12］研究結(jié)果顯示，70%的呼吸衰竭氣管切開患者撤機(jī)成功且拔除氣切套管，20%的呼吸衰竭氣管切開患者治療失敗。本研究結(jié)果與其差異較大，可能原因為：（1）研究對象不同，本研究均為氣管切開DVWR患者，而其為呼吸衰竭氣管切開患者；（2）本研究隨訪時間更長；（3）本研究樣本量較大；（4）有創(chuàng)-無創(chuàng)呼吸機(jī)的切換時機(jī)不同。

無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)智能化程度越來越高，參數(shù)少，易掌握，且價格便宜，一般家庭即可負(fù)擔(dān)，經(jīng)改裝后便可用于穩(wěn)定期氣管切開機(jī)械通氣患者。此外，無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)高流速、低壓力的特點也符合正常生理通氣形式，可增加患者依從性，且攜帶方便、易搬動，利于ICU外使用，有助于提高患者日常生活質(zhì)量，增強(qiáng)其恢復(fù)健康的信心，同時可減少醫(yī)療費用和家庭負(fù)擔(dān)［13］。但無創(chuàng)正壓呼吸機(jī)同樣因參數(shù)少、報警功能簡單，針對復(fù)雜患者無法進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)測、準(zhǔn)確評估，因此，實施無創(chuàng)序貫降級治療時，主管醫(yī)師必須嚴(yán)格把握適應(yīng)證，呼吸治療師應(yīng)規(guī)范操作。

目前臨床上使用的T型管間斷撤機(jī)法、SIMV模式撤機(jī)法、PSV模式撤機(jī)法、程序化撤機(jī)法可幫助50%～60%的機(jī)械通氣患者順利撤機(jī)，剩余患者仍撤機(jī)困難。本研究通過將無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行改裝用于氣管切開DVWR患者，開辟了一種新的撤機(jī)替代方案，增強(qiáng)了患者及家屬的治療信心。但本研究是單中心研究，未對無創(chuàng)序貫降級切換時機(jī)進(jìn)行分層分析，隨訪時間短等。因此，在開展精準(zhǔn)、個體化降級治療方案的基礎(chǔ)上聯(lián)合康復(fù)鍛煉是否使患者獲益更多，需要進(jìn)一步研究論證。此外，本研究在國內(nèi)尚屬于早期探索階段，樣本量較少，研究結(jié)果單一，還需進(jìn)一步論證。

綜上所述，無創(chuàng)序貫降級治療可作為氣管切開DVWR患者的一種替代治療方案。這不僅為患者提供了新的選擇，也為臨床醫(yī)生提供了方向。

作者貢獻(xiàn)：李丹、王海播進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、研究的實施與可行性分析；安君娜、程劍劍、李震宇、李軒軒進(jìn)行資料收集；高勝浩、王東平進(jìn)行資料整理；李丹撰寫論文；張婷進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理；李丹、張曉菊進(jìn)行論文的修訂；馬利軍、王海播負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；王海播對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。