文/廣西壯族自治區(qū)應(yīng)急管理廳

北海液化天然氣有限責任公司TK-02儲罐事故現(xiàn)場

2020 年11 月2 日11 時45 分許，位于廣西壯族自治區(qū)北海市鐵山港（臨海）工業(yè)區(qū)的中石化北海液化天然氣有限責任公司（以下簡稱“北海LNG 公司”）在實施LNG 二期工程項目貧富液同時裝車工程施工時發(fā)生著火事故，截至2020 年12 月2 日，事故造成7 人死亡，2 人重傷，直接經(jīng)濟損失2 029.30 萬元。

事故經(jīng)過

2020 年11 月2 日上午，中石化第十建設(shè)有限公司（施工單位，以下簡稱“中石化十建”）安排作業(yè)人員進行TK-02 儲罐D(zhuǎn)N300 富液裝車分支管道甩頭施工（即對TK-02 儲罐罐前二層平臺液化天然氣外輸出管線動火施工作業(yè)，在原有DN300 的低壓泵出口總管上切除一段長500 mm 的短節(jié)后增加1 個三通管道）。

8 時左右，北海LNG 公司計量化驗中心化驗員唐某到達TK-02 儲罐罐前平臺準備進行可燃氣體采樣作業(yè)。8 時15 分，北海LNG 公司接收站人員和施工方人員陸續(xù)到達作業(yè)現(xiàn)場。

9 時30 分 左 右，北 海LNG 公 司接收站運行處主任袁某、安全總監(jiān)陳某到達作業(yè)現(xiàn)場。氣體采樣結(jié)果合格（LEL10% 以下合格），LEL 為9.36%，接收站運行處工藝工程師梁某（當天工作安全分析組長）在動火作業(yè)許可證上簽字，隨后，袁某、陳某依次在動火作業(yè)許可證上簽字。11 時左右，氣體采樣合格數(shù)值為LEL3.82%。

11 時14 分，唐某在現(xiàn)場填寫采樣分析結(jié)果、簽字后離開。施工人員開始作業(yè)，作業(yè)管道第一道口切割50%左右。11 時20 分左右，作業(yè)管道靠近罐體一側(cè)已經(jīng)切割完畢。

11 時30 分左右，接收站運行處副主任宋某拿儀表連鎖工作票到調(diào)度室交給接收站調(diào)度張某辦理，張某電話聯(lián)系接收站檢維修中心儀表工程師崔某，要求崔某拿票交給檢維修中心主任雷某簽字。

11 時40 分，崔某交待儀表工程師賴某去調(diào)度室拿票。賴某未執(zhí)行儀表連鎖工作票后續(xù)的審簽、確認簽字等一系列流程，在沒有其他儀表工程師的監(jiān)護情況下，進入工程師站（宋某也一同進入），獨自進行操作。

11 時44 分，賴某操作SIS 系統(tǒng)對0301-XV-2001閥門進行強制關(guān)閉操作，隨即0301-XV-2001 閥門開啟，LNG 開始噴射而出。11 時45 分閥門全開。液化天然氣噴射出后約10 秒，TK-02 儲罐罐前平臺起火。

11 時51 分，0301-XV-2001 閥門失電關(guān)閉（事后調(diào)查發(fā)現(xiàn)為閥門控制回路電纜正端對地短路，機柜內(nèi)對應(yīng)回路保險熔斷導致失電）。TK-02 儲罐罐前明火隨閥門關(guān)閉熄滅。

液化天然氣發(fā)生噴射著火時TK-02 儲罐罐前平臺有8 人，罐頂有1 人。截至2020 年12 月2 日，事故造成7 人死亡（其中5 人于事故發(fā)生當日死亡，1 人于11 月3 日在罐頂被搜尋到發(fā)現(xiàn)死亡，1 人于11 月5 日經(jīng)搶救無效死亡），2 人重傷，直接經(jīng)濟損失2 029.30萬元。

TK-02儲罐管線切口處情況

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認定，北海LNG 公司“11·2”著火事故是一起在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程液化天然氣儲罐低壓泵出口總管動火作業(yè)施工過程中，發(fā)生的液化天然氣噴出著火的較大生產(chǎn)安全責任事故。

直接原因

在實施二期工程項目貧富液同時裝車工程TK-02儲罐二層平臺低壓泵出口總管動火作業(yè)切割過程中，隔離閥門0301-XV-2001 開啟，低壓外輸匯管中的液化天然氣從切割開的管口中噴出，液化天然氣霧化氣團與空氣的混合氣體遇點火能量產(chǎn)生燃燒。

經(jīng)分析，著火源是受低溫液化天然氣噴射沖擊后絕緣保護層脆化、脫落的線纜可能產(chǎn)生的點火能量。

間接原因

一是0301-XV-2001 閥門隔離方式不當。該動火作業(yè)按照中石化天然氣分公司《關(guān)于印發(fā)<天然氣分公司動火作業(yè)安全管理規(guī)定>的通知》（股份天然氣安〔2018〕14 號）的規(guī)定，屬于特級動火作業(yè)，應(yīng)進行可靠封堵隔離。TK-02 儲罐0301-XV-2001 閥門采用儀表邏輯隔離方式，而未采用隔絕動力源的物理隔離方式，出現(xiàn)操作中隔離失效，導致事故發(fā)生。

二是儀表工程師賴某在儀表連鎖作業(yè)時，未按規(guī)定執(zhí)行儀表連鎖審批程序和操作程序。在儀表連鎖工作票還未完成審批且沒有監(jiān)護人的情況下，開始SIS（安全儀表系統(tǒng)）連鎖強制作業(yè)，操作失誤導致0301-XV-2001 閥門開啟。作業(yè)完成后未對SIS 連鎖強制輸出結(jié)果進行確認。

三是動火施工作業(yè)條件確認不充分。在未按《儲罐富液管線安裝閥門泄漏測試與動火施工工藝隔離方案》的規(guī)定確認0301-XV-2001 閥門SIS 連鎖完成的情況下，開始進行切管作業(yè)，導致在閥門異常開啟時液化天然氣從切開的管口中噴出后著火。

四是安全風險意識與管控不到位。首先是北海LNG 公司沒有認真落實油氣管網(wǎng)改革過渡期間的安全生產(chǎn)要求，安全風險認識不足。公司在2020 年8 月14 日、10 月20 日分別完成了TK-01、TK-03 儲罐D(zhuǎn)N300富液裝車分支管道甩頭施工之后，風險防范意識弱化；公司主要負責人楊某因參加集團公司會議離開北海，將公司管理工作委托給李某，但11 月2 日李某不在北海LNG 公司接收站，公司領(lǐng)導帶班制度執(zhí)行不嚴格（國發(fā)〔2010〕23 號文規(guī)定），未深入特級動火作業(yè)現(xiàn)場，安全監(jiān)管不實，施工現(xiàn)場管理混亂。

其次是承包方（中石化廣州工程有限公司）制定的《廣西液化天然氣（LNG）二期工程貧富液管線連通施工技術(shù)方案》沒有要求北海LNG 公司進行工藝流程及安全風險控制方案和措施等方面的交底；沒有明確施工現(xiàn)場人員的崗位職責及工作范圍，沒有明確下施工令的具體人員，沒有明確火災(zāi)事故發(fā)生后的應(yīng)急逃生路線等內(nèi)容；北海LNG 公司制定的《儲罐富液管線安裝閥門泄漏測試與動火施工工藝隔離方案》不完善，沒有明確組織實施的具體負責人，也沒有明確參與該項工作其他人員及職責；對邊生產(chǎn)邊施工等高風險作業(yè)危害分析及安全風險辨識不足，高風險作業(yè)前沒有與施工方進行工藝流程及安全風險控制方案和措施等方面的交底。由于儀表連鎖工作票和動火許可證（特級）的審批各自獨立，且承包方與北海LNG 公司的方案都沒有明確指定具體人員負責工序交接確認，導致施工組織不嚴密。

五是安全生產(chǎn)管理責任落實不到位。北海LNG 公司合同制員工定員編制97 人，目前僅有65 人，廣西LNG二期工程項目部總定員50 人，均由北海LNG 公司人員兼任。在公司正式員工缺員問題突出的情況下采用大量勞務(wù)外包，致使技術(shù)服務(wù)外包的要害場所和關(guān)鍵崗位的安全管理不到位，生產(chǎn)運行承包商部分崗位員工崗位技能不強，缺乏安全意識，嚴格的規(guī)章制度沒有得到落實，導致作業(yè)現(xiàn)場安全風險管控能力下降。

六是承包商管理不到位。北海LNG 公司對承包商存在“以包代管”現(xiàn)象，未能及時發(fā)現(xiàn)總承包商違規(guī)將安裝工程分包給不具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位。

事故防范措施及建議

一是提高政治站位，切實擔負起防范化解安全風險的重大責任。北海LNG 公司要切實壓實安全生產(chǎn)主體責任，發(fā)揮央企的表率和帶頭作用，擔負起防范化解安全風險的政治責任，把防范危險化學品重大安全風險擺在突出位置，深入推進危險化學品安全專項整治三年行動，按照《化工園區(qū)安全風險排查治理導則（試行）》和《危險化學品企業(yè)安全風險隱患排查治理導則》（應(yīng)急〔2019〕78 號）等相關(guān)制度規(guī)范要求，全面開展安全風險管控和隱患排查治理。

二是強化特殊作業(yè)安全管理。北海LNG 公司要深刻吸取事故教訓，嚴格按照GB 30871—2014《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》的要求實施特殊作業(yè)管理，進一步加強特殊作業(yè)安全管控。強化作業(yè)活動安全風險分析和管控。在安排動火、進入受限空間等特殊作業(yè)前，要全面開展危險有害因素識別和風險分析，根據(jù)風險分析結(jié)果，嚴格落實安全管控措施，嚴格按規(guī)程作業(yè)，分管負責人必須親自組織對現(xiàn)場作業(yè)安全條件進行嚴格確認，確保作業(yè)安全；健全完善特殊作業(yè)安全管理制度和操作規(guī)程。特殊作業(yè)管理制度必須明確簽票人的崗位、職務(wù)等內(nèi)容，嚴格落實“誰批準、誰簽字、誰負責”的要求；強化重點時段特殊作業(yè)安全風險辨識和管控。對所有構(gòu)成重大危險源的危險化學品罐區(qū)動火作業(yè)全部按規(guī)定升級管理。

三是強化承包商安全管理。要嚴格承包商資質(zhì)條件審核。北海LNG 公司要與相關(guān)項目承包商進一步明確安全管理范圍與責任，將承包商作業(yè)統(tǒng)一納入企業(yè)安全管理范圍，嚴禁“以包代管”和“包而不管”；要加強承包商作業(yè)人員的安全教育培訓。作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格后方可進場作業(yè)；要嚴格落實作業(yè)前的風險交底、技術(shù)交底和安全交底。落實作業(yè)全過程安全監(jiān)督，強化現(xiàn)場作業(yè)安全管理和關(guān)聯(lián)性作業(yè)的組織協(xié)調(diào)。

四是強化國家管網(wǎng)體制改革過渡期的安全風險管控。涉及國家管網(wǎng)體制改革的相關(guān)企業(yè)，要強化過渡期重大危險源、高風險區(qū)域安全風險管控，特別是針對事故暴露出來的問題，優(yōu)化調(diào)整企業(yè)組織機構(gòu)，按照強化一線安全生產(chǎn)人員配備、狠抓主要負責人安全培訓考核、嚴格從業(yè)人員準入的要求，對企業(yè)組織機構(gòu)及人員進行調(diào)整，迅速開展安全風險隱患排查自查自糾；屬地監(jiān)管部門要督促改革后資產(chǎn)所有權(quán)與經(jīng)營管理權(quán)分離的企業(yè)明晰安全生產(chǎn)責任界限，嚴防出現(xiàn)“代而不管”、推諉扯皮。將有關(guān)企業(yè)作為執(zhí)法檢查的重點，推動加快理順安全管理機制。

五是強化事故應(yīng)急處置和信息報告。北海市委、市政府要加強突發(fā)事件信息報送管理、加強信息報送工作業(yè)務(wù)培訓，增強信息報送的準確性和時效性。各地黨委政府、各有關(guān)部門和企業(yè)要按規(guī)定制定和完善事故應(yīng)急處置預(yù)案并加強應(yīng)急演練。一旦發(fā)生事故及時啟動相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，建立現(xiàn)場救援指揮部，明確工作職責，科學有序開展應(yīng)急處置。要嚴格事故信息報告制度，加強企業(yè)和政府溝通協(xié)調(diào)，及時、準確報送事故信息。