成 洪

襄陽市中醫(yī)醫(yī)院急診部 (湖北 襄陽 441000)

膿毒癥是指由感染引起的全身性疾病，且臨床上證實(shí)具有細(xì)菌存在或高度可疑病灶，患者發(fā)病后常按自身病程發(fā)展[1]。急性呼吸窘迫綜合征在膿毒癥患者中發(fā)生率較高，成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明[3]：急性呼吸窘迫綜合征存在多種危險(xiǎn)因素，而膿毒癥是主要的危險(xiǎn)因素，能增加患者死亡率，加強(qiáng)急性呼吸窘迫綜合征患者早期危險(xiǎn)因素，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義。液體復(fù)蘇治療是膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中常用的治療方法，能幫助患者糾正低血容量，維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4-5]。本研究以膿毒癥患者為對(duì)象，探討早期危險(xiǎn)因素和液體給藥在膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中的作用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月至2021年1月膿毒癥患者174例作為對(duì)象，根據(jù)患者是否發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征分為發(fā)生組和未發(fā)生組。發(fā)生組72例，男38例，女34例，年齡45～82歲，平均年齡(61.49±6.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(19～28)kg/m2，平均指數(shù)(23.51±3.38)kg/m2；感染部位：肺部23例，泌尿系19例，消化道17例，腹腔10例，血液3例；未發(fā)生組102例，男61例，女41例，年齡44～83歲，平均年齡(62.11±6.88)歲；BMI(18～29)kg/m2，平均指數(shù)(23.75±3.42)kg/m2；感染部位：肺部41例，泌尿系30例，消化道21例，腹腔8例，血液2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；參考急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定[7]；符合液體復(fù)蘇治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；具有完整的臨床和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常者；嚴(yán)重動(dòng)脈狹窄、胸腔及心腔占位性病變者；凝血功能異常、嚴(yán)重肝腎功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 早期危險(xiǎn)因素分析 (1)呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.具有危險(xiǎn)因素，1周內(nèi)起??；2.新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀；3.氧合指數(shù)≤300mmHg，PEEP≥5cmH2O；4.X線或CT影像掃描雙肺可見模糊影。(2)危險(xiǎn)因素調(diào)查。入組的膿毒癥患者結(jié)合呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為發(fā)生組和非發(fā)生組。查閱兩組病歷資料，記錄患者性別、年齡、飲酒史、基礎(chǔ)疾病、急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)、感染性休克、肺炎、急診手術(shù)、乳酸、血肌酐及血小板水平，對(duì)上述可能的影響因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析[8]。

1.2.2 治療方法 (1)分組方法。將發(fā)生膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征的72例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。(2)治療方法。對(duì)照組：采用常規(guī)方法治療。所有患者入院后均完善有關(guān)檢查，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)給予抗生素干預(yù)，結(jié)合藥敏試驗(yàn)調(diào)整抗生素，根據(jù)患者恢復(fù)及耐受調(diào)節(jié)(俯臥位)，必要時(shí)給予患者低潮氣量機(jī)械通氣；常規(guī)給予血管活性藥物，如：多巴酚丁胺等，必要時(shí)給予患者腎臟替代治療、輸血治療等[9]。

觀察組：聯(lián)合液體給藥干預(yù)。經(jīng)右側(cè)頸靜脈進(jìn)行穿刺，操作完畢后常規(guī)置入中心靜脈導(dǎo)管并到達(dá)右心房，連接MP40監(jiān)護(hù)儀(購(gòu)自于荷蘭飛利浦公司)，液體給藥過程中加強(qiáng)患者中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)，并將CVP為10～12mmHg及尿量≥0.5mL/(kg·h)作為復(fù)蘇目標(biāo)。對(duì)于CVP<10mmHg或尿量<0.5mL/(kg·h)時(shí)，給予復(fù)方氯化鈉注射液3mL/kg，快速靜滴，并將CVP穩(wěn)定控制在10～12mmHg，5～10min維持后停止輸入；當(dāng)CVP≥12mmHg時(shí)，但是患者收縮壓<90mmHg時(shí)，常規(guī)給予患者去甲腎上腺素，保證患者收縮壓≥90mmHg、平均動(dòng)脈壓≥70mmHg，4周治療后對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)(1)早期危險(xiǎn)因素分析。將膿毒癥患者根據(jù)是否發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征進(jìn)行分組，通過檢索患者病歷資料，對(duì)早期危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素及多因素Logistic分析；(2)治療效果。對(duì)照組與觀察組均連續(xù)完成4周治療，記錄兩組呼吸頻率、氧合指數(shù)、乳酸及肌酐水平[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n(%)表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用(±s)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生早期危險(xiǎn)單因素174例膿毒癥患者72例合并急性呼吸窘迫綜合征，發(fā)生率為41.38%；單因素結(jié)果表明：膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與性別、年齡、飲酒史、急診手術(shù)、基礎(chǔ)疾病無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與APACHE Ⅱ、SOFA、感染性休克、肺炎、乳酸、血肌酐及血小板水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生早期危險(xiǎn)單因素分析

2.2 膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生早期危險(xiǎn)多因素Logistic分析多因素Logistic分析結(jié)果表明：膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與APACHE Ⅱ、SOFA、感染性休克、肺炎、乳酸、血肌酐及血小板水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生早期危險(xiǎn)多因素Logistic分析

2.3 觀察組與對(duì)照組治療效果比較兩組干預(yù)前呼吸頻率、氧合指數(shù)、乳酸及肌酐水平無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后4周呼吸頻率、乳酸及肌酐均低于治療前(P<0.05)；氧合指數(shù)高于治療前(P<0.05)；觀察組治療后4周呼吸頻率、乳酸及肌酐均低于對(duì)照組(P<0.05)；氧合指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果比較

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征是膿毒癥患者中常見的并發(fā)癥，因具有發(fā)病率高及死亡率高等特點(diǎn)而廣受關(guān)注。既往研究表明：急性呼吸窘迫綜合征存在多種危險(xiǎn)因素，患者發(fā)病能增加其病死率[11]。本研究中，174例膿毒癥患者72例合并急性呼吸窘迫綜合征，發(fā)生率為41.38%；單因素結(jié)果表明：膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與APACHE Ⅱ、SOFA、感染性休克、肺炎、乳酸、血肌酐及血小板水平具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從本研究結(jié)果看出，膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者早期危險(xiǎn)因素較多，且不同因素能相互作用及影響，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明：膿毒癥感染部位與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生有關(guān)，尤其是肺部、腹腔感染患者，將會(huì)增加急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率[12]。對(duì)于感染性休克患者，常伴有器官功能損傷，積極的抗休克治療及抗感染治療則能減輕急性肺損傷。APACHE Ⅱ、SOFA則能準(zhǔn)確地評(píng)估肺部損傷嚴(yán)重程度，對(duì)于膿毒癥患者隨著SPFA評(píng)分的增加，患者急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率越高，可能與急診科收治的患者多處于疾病進(jìn)程早期，尚未涉及諸多器官損傷有關(guān)，但是APACHE Ⅱ評(píng)分準(zhǔn)確性常受到患者的年齡、既往疾病影響。而乳酸、血肌酐及血小板水平則能反映患者的身體狀態(tài)，乳酸、血肌酐水平越低，血小板水平越高，急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率越高[13]。

液體給藥是膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中常用的治療方法，能幫助患者迅速恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，維持血液的攜氧能力，最大限度維持正常的止血功能[14]。本研究中，觀察組治療后4周呼吸頻率、乳酸及肌酐均低于對(duì)照組(P<0.05)；氧合指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)，說明液體給藥用于膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中能獲得良好的預(yù)后，利于患者恢復(fù)。液體給藥用于膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中，通過監(jiān)測(cè)CVP能準(zhǔn)確的反映心臟前負(fù)荷的重要體循環(huán)血流參數(shù)，可反映右心容量負(fù)荷，監(jiān)測(cè)更加全面，避免影響心率、呼吸。同時(shí)，液體給藥不僅能減少過度補(bǔ)液造成的容量超負(fù)荷，亦可早期發(fā)現(xiàn)血容量不足及心源性休克，保證患者順利完成液體給藥治療。因此，臨床上對(duì)于確診的膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者，應(yīng)根據(jù)早期危險(xiǎn)因素及時(shí)采取相應(yīng)的措施進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)疾病的治療、干預(yù)，并配合液體給藥，促進(jìn)患者恢復(fù)[15]。

綜上所述，膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率較高，早期危險(xiǎn)因素相對(duì)較多，加強(qiáng)患者液體給藥能獲得良好的效果，可改善患者代謝水平，值得推廣應(yīng)用。