葉景鵬 陳貞儀

（1、福建省立金山醫(yī)院，福建 福州 350001；2、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350001）

慢性心力衰竭（慢性心衰）患者的發(fā)生、發(fā)展機(jī)制為心肌重構(gòu)，是經(jīng)過一系列較為復(fù)雜的分子機(jī)制、細(xì)胞發(fā)生變化后，心肌功能出現(xiàn)相應(yīng)的變化，該疾病從血流動(dòng)力學(xué)因素或者是短期的藥理因素，發(fā)展成了修復(fù)性的策略，影響著心臟內(nèi)的生物學(xué)性質(zhì)改變[1]。心力衰竭的發(fā)生是各種心臟疾病發(fā)生、發(fā)展的終末狀態(tài)，其并不是一種獨(dú)立性的疾病，而是由多種心臟疾病共同發(fā)展的結(jié)果，若不能得到及時(shí)有效地治療，會(huì)造成嚴(yán)重的后果[2]。纈沙坦與治療心衰的其他藥物聯(lián)用，能夠作用于心臟的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，尤其是可以穩(wěn)定癥狀，提高左心射血分?jǐn)?shù)，提高利鈉肽的濃度，改善慢性心衰患者的臨床癥狀，降低疾病的死亡率[3]。但是臨床上對(duì)于該疾病的用藥劑量存在一定的爭議，對(duì)于纈沙坦作用后的不良反應(yīng)發(fā)生率，以及相比于常規(guī)劑量用藥后的治療效果的研究較少。筆者將常規(guī)劑量以及較大劑量的纈沙坦在慢性心衰患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行研究，旨在尋找一種有效的治療方式，緩解患者的臨床癥狀，促進(jìn)其身體恢復(fù)，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院接收的90例慢性心衰的患者，收治的時(shí)間為2017年10月至2019年10月。按照不同的用藥劑量將所有的患者分為甲組常規(guī)劑量80mg qd，乙組用藥劑量160mg qd，丙組320mg qd。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中對(duì)慢性心力衰竭的診斷，且其病情穩(wěn)定；患者有家屬陪同，且同意參與研究；患者的年齡低于85歲；根據(jù)NYHA分級(jí)為Ⅱ-Ⅵ級(jí)。排除標(biāo)椎：患者伴有惡性腫瘤以及血液疾?。换颊甙橛懈哐獕?、心絞痛、高度房室傳導(dǎo)阻滯；患者伴有心內(nèi)血栓；患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)伴有新發(fā)心房顫動(dòng)/心房撲動(dòng)；患者對(duì)本研究的藥物過敏；患者有意識(shí)障礙，不能參與配合；患者伴有肥厚性心肌病；患者伴有急性冠脈綜合征以及急性心肌炎等疾病。

1.2 方法

所有患者入院后積極的完成各項(xiàng)檢查，且積極治療基礎(chǔ)病，并給予患者抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂、糾正貧血、消除誘因等常規(guī)干預(yù)，并根據(jù)患者病情嚴(yán)重情況給予強(qiáng)心劑、利尿劑、止痛藥物等。甲組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，接受常規(guī)劑量的纈沙坦（北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040217）口服，用藥方法：80mg/次，1次/d。乙組在常規(guī)基礎(chǔ)上，應(yīng)用纈沙坦用藥劑量，80mg/次，2次/d。丙組在常規(guī)基礎(chǔ)上，應(yīng)用用藥劑量：80mg/次，4次/d。三組均連續(xù)治療6個(gè)月，之后對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）三組治療前、后的血清心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、氨基末端腦力鈉鈦前體（NT-proBNP）水平。NT-proBNP的測(cè)量方法，抽取患者清晨空腹2m L靜脈血，并將血標(biāo)本置于含有易地酸二鈉的抗凝試管當(dāng)中，在6h內(nèi)進(jìn)行離心處理，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。

（2）三組的左心射血分?jǐn)?shù)、6min步行試驗(yàn)距離，其中6min步行試驗(yàn)距離的判定標(biāo)準(zhǔn)：患者的步行距離＜150m，則意味著其心衰的程度嚴(yán)重；患者的步行距離為150-425m，則表示其心衰程度處于中等水平；患者的步行距離426-550m，則表示其心衰的程度較輕[4]。

（3）三組用藥后的不良反應(yīng)發(fā)生率，包含血管神經(jīng)性水腫、過敏性皮炎、頭痛、低血壓。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS22.0分析數(shù)據(jù)，多組間方差分析F表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較

三組一般資料進(jìn)行對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 對(duì)比治療前、后的cTnT、NT-proBNP水平

治療前，三組的cTnT、NT-proBNP水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，丙組cTnT、NTproBNP水平低于甲組、乙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對(duì)比三組治療前、后的cTnT、NT-proBNP水平（±s，ng/L）

表2 對(duì)比三組治療前、后的cTnT、NT-proBNP水平（±s，ng/L）

組別例數(shù)（n）cTnT NT-proBNP甲組乙組丙組F值P值30 30 30治療前85.69±5.14 85.75±5.08 85.98±5.12 0.259 0.398治療后71.63±5.44 69.22±5.35 62.36±4.88 8.221 0.003治療前2863.66±236.23 2862.12±235.41 2864.31±235.19 0.013 0.495治療后1756.63±156.36 1582.22±150.22 1256.36±149.63 14.981 0.001

2.3 對(duì)比治療前、后的左心射血分?jǐn)?shù)、6min步行試驗(yàn)距離

治療前，三組的左心射血分?jǐn)?shù)水平、6min步行試驗(yàn)距離相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，相比于甲組、乙組，丙組的左心射血分?jǐn)?shù)明顯高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；相比于甲組、乙組，丙組的6min步行試驗(yàn)距離明顯長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 對(duì)比兩組治療前、后的左心射血分?jǐn)?shù)（±s）

表3 對(duì)比兩組治療前、后的左心射血分?jǐn)?shù)（±s）

組別例數(shù)（n）左心射血分?jǐn)?shù)（%） 6min步行試驗(yàn)距離（m）甲組乙組丙組F值P值30 30 30治療前40.12±8.66 40.33±8.44 40.56±8.05 0.241 0.405治療后46.54±7.52 50.22±7.12 58.45±6.69 7.669 0.003治療前226.63±15.63 226.77±15.22 227.15±14.77 0.157 0.438治療后286.69±16.36 300.75±19.22 364.24±20.25 19.306 0.001

2.4 對(duì)比三組不良反應(yīng)發(fā)生情況

治療后，三組不良反應(yīng)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表4。

表4 對(duì)比三組的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

血管緊張素受體拮抗劑類藥物長期作用于人體后，能夠改善血流動(dòng)力學(xué)、改善神經(jīng)體液，從而提高臨床療效。纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，能夠通過血管緊張素Ⅱ受體與特異性的受體AT1進(jìn)行有效結(jié)合，繼而完全將腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行抑制，同時(shí)也使得特異性的受體AT1有益作用增強(qiáng)，降低心臟前、后負(fù)荷，將心肌纖維組織增生以及心肌細(xì)胞肥厚性增長情況積極抑制，并將左室重構(gòu)進(jìn)行逆轉(zhuǎn)，以改善心肌的順應(yīng)性[5]。

本研究發(fā)現(xiàn)給予慢性心衰大劑量的纈沙坦服用之后，可以改善cTnT、NT-proBNP水平，其中血清NT-proBNP存在于心室中，屬于心肌細(xì)胞合成的天然激BNP素，當(dāng)心室容量增加時(shí)，則其分泌明顯增加，從而使得BNP的半衰期延長[6]；另外該指標(biāo)也可以作為判斷心肌損害的標(biāo)志物，可以反映心室功能情況，因此當(dāng)心室功能存在異常后，該指標(biāo)增加明顯。cTnT也可以較為敏感地將心臟損傷的情況反映出來，并可對(duì)心肌損傷的程度進(jìn)行判定[7，8]；另外該指標(biāo)也可以對(duì)心肌缺血損傷面積等進(jìn)行判斷。慢性心衰患者的心肌細(xì)胞會(huì)受到嚴(yán)重的損害，故而導(dǎo)致cTnT、NT-proBNP水平升高明顯，經(jīng)過治療后下降明顯，本研究結(jié)果顯示：相比于常規(guī)劑量、中等劑量，大劑量組的cTnT、NT-proBNP水平明顯低（P＜0.05），提示較大劑量的藥物的干預(yù)效果明顯，原因與大劑量的纈沙坦作用于人體的RAAS、SAS活性阻斷效應(yīng)效果更為全面、更為顯著有關(guān)。

左心射血分?jǐn)?shù)能夠反映機(jī)體的心功能情況，也可以為判定心衰患者預(yù)后效果的重要指標(biāo)，在治療前患者的左心射血分?jǐn)?shù)降低明顯，且中心靜脈壓力較高，意味著患者的心臟射血能力較弱，不利于心臟血液及時(shí)泵入動(dòng)脈。6min步行試驗(yàn)屬于一種亞劑量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法，該試驗(yàn)可以反映慢性心衰患者的日常活動(dòng)量，臨床上將該指標(biāo)認(rèn)為是評(píng)估患者預(yù)后情況的重要指標(biāo)[9]。本研究結(jié)果顯示：較大劑量組的左心射血分?jǐn)?shù)明顯更高，較大劑量組的6min步行試驗(yàn)距離明顯更長（P＜0.05），高劑量的纈沙坦能夠增加治療方案的有效性，繼而可以有效改善心功能狀態(tài)，保護(hù)心肌不受再灌注的損傷，降低心肌鈣水平，同時(shí)也利于擴(kuò)充外周靜脈容量血管，使得心臟的負(fù)荷降低，充分發(fā)揮著正性肌力的所用，從本研究結(jié)果可以看出患者的射血分?jǐn)?shù)增加，意味著心室功能增強(qiáng)，從而患者的心功能狀態(tài)改善明顯，提高了患者的活動(dòng)耐力。經(jīng)過治療后，患者的6min步行距離明顯延長。魏云杰等[10]研究中指出，在給予心力衰竭患者常規(guī)用藥聯(lián)合纈沙坦進(jìn)行干預(yù)后，能夠明顯提高射血功能，文中結(jié)果顯示：相比于甲乙兩組，丙組的射血分?jǐn)?shù)明顯高（P＜0.05），提示纈沙坦用于心衰患者中可以有效提升射血分?jǐn)?shù)，促進(jìn)心功能的恢復(fù)。該研究結(jié)果與本研究的結(jié)果相似。

筆者對(duì)常規(guī)劑量的纈沙坦與較大劑量的纈沙坦用于慢性心衰患者中的安全性進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示：三組用藥后的不良反應(yīng)相比無明顯差異（P＞0.05），提示在加大用藥劑量后，并沒有引發(fā)患者嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故而表明高劑量的纈沙坦安全性高。

綜上所述，給予慢性心衰的患者高劑量纈沙坦進(jìn)行治療，可以明顯改善患者的心功能狀態(tài)，提高活動(dòng)耐力，促進(jìn)身體的恢復(fù)，且用藥后的安全性高。