王瑞芬

（泉州市第一醫(yī)院，福建 泉州 362000）

維持性血透是臨床常見(jiàn)治療方式，主要用于腎衰竭的治療中，而在治療過(guò)程中，維持血管通路的通暢為治療的關(guān)鍵[1]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺被認(rèn)為是最佳的血管通路，具有諸多優(yōu)勢(shì)，如感染風(fēng)險(xiǎn)低、創(chuàng)傷小等，但在使用期間，易出現(xiàn)功能喪失或下降情況，與血栓形成、內(nèi)瘺狹窄存在密切關(guān)聯(lián)性，導(dǎo)致患者病死率和再住院率明顯升高。而加強(qiáng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理十分重要，不僅能夠使內(nèi)瘺使用時(shí)間得以延長(zhǎng)，且能夠維持內(nèi)瘺的正常功能[2-3]。在此背景下，本研究旨在探討風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理對(duì)高血壓腎病為維持性血透患者內(nèi)瘺功能及心血管事件的影響，為其應(yīng)用提供參考依據(jù)，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2020年1-12月選取100例高血壓腎病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法的形式將所有的患者進(jìn)行均分，分為對(duì)照組與觀察組，各50例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者和家屬均明確本次研究?jī)?nèi)容、流程，并簽署知情同意書(shū)；（2）符合維持性血液透析的治療標(biāo)準(zhǔn)；（3）確診為高血壓腎病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他嚴(yán)重臟器疾病；（2）合并功能障礙；（3）哺乳期或妊娠期女性。

脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）中途退出研究者；（2）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，誤入研究者；（3）臨床資料尚未完善。

1.2 方法

風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)方法：將合并基礎(chǔ)性疾病、血液透析性低血壓、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功既往史、超濾量＞5%干體重、血紅蛋白水平在130g/L以上等作為風(fēng)險(xiǎn)因素，根據(jù)患者不同風(fēng)險(xiǎn)分為低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)2個(gè)級(jí)別，其中低風(fēng)險(xiǎn)主要是指無(wú)基礎(chǔ)性疾病病史，并且風(fēng)險(xiǎn)因素在2個(gè)以內(nèi)患者；而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，主要是是指患者合并多種基礎(chǔ)性病史，且風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)量＞2個(gè)。

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理：護(hù)理人員需加強(qiáng)患者病情的觀察，并對(duì)內(nèi)瘺穿刺部位進(jìn)行消毒和清潔，定期監(jiān)測(cè)血管雜音和震顫情況。

觀察組采用風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理：（1）成立風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)小組：小組成員包括主管護(hù)師、責(zé)任護(hù)士以及主任護(hù)師，一共10名成員，主管護(hù)師和責(zé)任護(hù)士主要對(duì)固定的病人進(jìn)行相關(guān)護(hù)理，并在護(hù)理過(guò)程中結(jié)合自身層級(jí)，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施；（2）組員職責(zé)：對(duì)于病情程度較重，同時(shí)對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺要求較高的高風(fēng)險(xiǎn)人群，由主管護(hù)師負(fù)責(zé)；而對(duì)于病情較輕、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺要求較低的低風(fēng)險(xiǎn)人群，則由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)；主任護(hù)師主要對(duì)主管護(hù)師和責(zé)任護(hù)士的工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。（3）護(hù)理前準(zhǔn)備：護(hù)理人員需記錄好患者的各項(xiàng)基本資料，比如性別、年齡、家庭住址、聯(lián)系方式等，并將護(hù)理人員的聯(lián)系方式留取，護(hù)理制度為8h上班、24h負(fù)責(zé)。（4）根據(jù)每位患者不同風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)人群，常規(guī)護(hù)理的開(kāi)展由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行，而主任護(hù)師每周對(duì)患者各項(xiàng)情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，特別對(duì)于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺情況；在患者治療1d后，采用熱毛巾熱敷方式緩解不良情況。叮囑患者內(nèi)瘺穿刺部位避免沾水，從而降低感染風(fēng)險(xiǎn)；在患者內(nèi)瘺穿刺部位，一旦出現(xiàn)滲血和紅腫情況時(shí)，需立即開(kāi)展加壓止血操作，直至止血完畢后，給予其熱敷處理。而對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上由專職主管護(hù)師對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺狀況進(jìn)行定時(shí)監(jiān)測(cè)和評(píng)估，并對(duì)干預(yù)情況和評(píng)估情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，主要包括血管震顫感、外形、血透時(shí)血液流量等，同時(shí)對(duì)穿刺部位是否存在感染情況進(jìn)行觀察，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，需及時(shí)處理。每月檢測(cè)患者的血流量，選擇血管彩超進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)復(fù)查患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，結(jié)合患者血透結(jié)果，制定下一護(hù)理計(jì)劃。

兩組護(hù)理時(shí)間均為6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

分別在護(hù)理結(jié)束后比較兩組患者內(nèi)瘺功能、超聲檢測(cè)結(jié)果、心血管事件發(fā)生率，（1）內(nèi)瘺功能中用聽(tīng)診器對(duì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的震顫感進(jìn)行評(píng)估、內(nèi)瘺成熟度采用動(dòng)態(tài)或靜態(tài)靜脈壓進(jìn)行檢測(cè)；（2）超聲檢測(cè)結(jié)果用多普勒超聲檢查動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否存在斑塊組織、血栓組織形成、異常狹窄，并對(duì)內(nèi)瘺口上5cm處的內(nèi)徑和血流量進(jìn)行檢測(cè)；（3）心血管事件包急性心力衰竭、惡性室性心律失常、心源性休克。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究結(jié)果均選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，當(dāng)兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，用P＜0.05表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的對(duì)比

觀察組一般資料中年齡、病程、內(nèi)瘺使用時(shí)間、原發(fā)疾病與對(duì)照組相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。如表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比[n(%)/±s]

表1 兩組一般資料對(duì)比[n(%)/±s]

組別例數(shù)（n）觀察組對(duì)照組χ2/t值P值50 50年齡（歲）53.52±2.52 53.53±2.45 0.020 0.984病程（年）10.25±1.52 10.26±1.54 0.033 0.974內(nèi)瘺使用時(shí)間（個(gè)月）35.52±2.85 35.53±2.45 0.019 0.985慢性腎小球腎炎25（50.00）24（48.00）原發(fā)疾病糖尿病腎病20（40.00）21（42.00）0.580 0.562其他5（10.00）5（10.00）

2.2 兩組內(nèi)瘺功能比較

觀察組內(nèi)瘺失功率低于對(duì)照組、內(nèi)瘺成熟率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組內(nèi)瘺功能對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組超聲檢測(cè)結(jié)果比較

經(jīng)過(guò)多普勒超聲檢查后，觀察組內(nèi)瘺發(fā)生狹窄、斑塊、血栓、血流量異常發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組超聲檢測(cè)結(jié)果比較[n(%)]

2.4 兩組心血管事件發(fā)生率比較

隨訪后發(fā)現(xiàn)，觀察組急性心力衰竭、惡性室性心律失常、心源性休克等心血管事件發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表4所示。

表4 對(duì)比兩組心血管事件發(fā)生率[n(%)]

3 討 論

對(duì)于高血壓腎病患者而言，常用治療手段為維持性血液透析，但在實(shí)施血液透析前，需為每位患者建立血管通路。結(jié)合臨床指南建議[4]，通過(guò)對(duì)高血壓腎病患者實(shí)施維持性血液透析治療，不僅能使透析期間并發(fā)癥概率得以降低，同時(shí)能夠改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。而促進(jìn)維持性血液透析的關(guān)鍵在于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是否通暢。由于長(zhǎng)時(shí)間使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，易導(dǎo)致其出現(xiàn)失功或功能障礙，結(jié)果顯示，對(duì)于使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者而言，其1年的通暢率在70%以上、而在使用第二年時(shí)，其通暢率則降低在60%以下，而影響血管通暢的原因較多，以血管通路并發(fā)癥最為常見(jiàn)[5]。但如何將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢性進(jìn)行維持十分重要，能夠使其使用時(shí)間得以延長(zhǎng)，并且成為醫(yī)務(wù)人員的共識(shí)。

當(dāng)出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功時(shí)，不僅需進(jìn)行早期修復(fù)，實(shí)施一項(xiàng)安全有效的護(hù)理措施也十分重要。在本次研究中，選擇風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理方式，同時(shí)充分評(píng)估患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，并根據(jù)其不同風(fēng)險(xiǎn)分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)，再根據(jù)每位患者不同風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施個(gè)性化的護(hù)理措施。在本次結(jié)果中，觀察組患者動(dòng)靜脈震顫感、心血管事件發(fā)生率均低于對(duì)照組、內(nèi)瘺成熟度高于對(duì)照組，由此提示風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理能夠使患者的內(nèi)瘺功能得以提高，并且能夠使心血管事件得以降低，改善患者預(yù)后[6-7]。而該種護(hù)理模式的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在以下內(nèi)容：（1）通過(guò)合理優(yōu)化和分配護(hù)理資源，能夠使護(hù)理人員工作量和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)得以減輕；（2）每位患者由專人負(fù)責(zé)，能夠使工作人員的責(zé)任心得以提高，并且能夠拉近護(hù)患距離，使患者對(duì)于護(hù)理工作的滿意度得以提高；（3）對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)人群，由主管護(hù)士負(fù)責(zé)，并開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理，以達(dá)到降低心血管事件發(fā)生率的目的，并且提升患者生存質(zhì)量；（4）在護(hù)理中充分運(yùn)用預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，能夠?qū)?dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥起到防治作用[8-10]。

綜上所述，對(duì)高血壓腎病患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)護(hù)理，能夠改善患者內(nèi)瘺功能，且可降低心血管事件發(fā)生率。