王 俊 張 輝 溫國棟

深圳市寶安區(qū)石巖人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東深圳 518100

膿毒癥易引發(fā)機體內(nèi)環(huán)境紊亂，導致多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，嚴重威脅患者的生命安全。膿毒癥患者多合并胃腸功能損傷，而一旦發(fā)生胃腸道功能障礙，則預示病情惡化。因而，臨床上積極改善胃腸功能障礙可有效地改善患者預后，提高生存率。通常西醫(yī)針對膿毒癥以對癥治療為主，其在保護胃腸功能方面作用較為局限[1]。中醫(yī)認為膿毒癥胃腸功能障礙的主要病機為脾胃升降失常，治療應以通腑瀉下為主。小承氣湯為通腑瀉下的代表方劑之一，具有輕下熱結的作用。既往研究表明，加味小承氣湯能降低腸源性內(nèi)毒素含量，改善肝損傷[2]?；诖?，本研究探討小承氣湯合四君子湯加減治療膿毒癥的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2021年5月本科室收治的60例膿毒癥患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡59～82歲，平均(69.87±8.33)歲。觀察組男17例，女13例；年齡57～80歲，平均(70.02±8.59)歲。2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[3]；中醫(yī)診斷依據(jù)《膿毒癥中西醫(yī)結合診治專家共識》[4]。

1.3 納入與排除標準

納入標準：符合上述中、西醫(yī)診斷標準，且經(jīng)相關檢查證實者；年齡≥18歲者；所有患者及家屬自愿參加本研究，并簽署知情同意書等。

排除標準：有胃腸道手術切除史者；對本研究所使用藥物過敏者；合并胃腸道腫瘤者；不具備腸內(nèi)營養(yǎng)條件者；精神疾病者；不可復蘇的臨終狀態(tài)者。

1.4 治療方法

對照組給予吸氧、液體復蘇、抗感染、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡等常規(guī)對癥治療。觀察組在對照組基礎上，于患者液體復蘇后24 h給予小承氣湯合四君子湯口服/鼻飼管注入治療。小承氣湯組方：大黃6 g，枳實10 g，厚樸15 g，四君子湯組方：炙甘草4 g，人參6 g，茯苓、白術各10 g；寒證者加用制附子3 g，熱證者加用連翹10 g；水煎至200 mL為1劑，1劑/次，2次/d，連續(xù)治療14 d。如患者3 d及以上仍未排便，則予以開塞露(福州海王金象中藥制藥有限公司，國藥準字H35021070)20 mL灌腸。

1.5 觀察指標與判定標準

比較2組治療前及治療72 h后的胃腸功能狀態(tài)。依據(jù)急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級進行評價[5]，Ⅰ級：存在胃腸功能衰竭的風險；Ⅱ級：需予以干預措施糾正胃腸功能紊亂；Ⅲ級：胃腸功能衰竭，經(jīng)干預后胃腸功能仍不能恢復；Ⅳ級：嚴重胃腸功能障礙，危及生命。計算并比較2組各級患者占比。

比較2組治療前后的胃腸功能恢復情況。依據(jù)胃腸功能障礙評分進行評估[6]，分值0～3分：無脹氣，腸鳴音正常，記0分；脹氣，腸鳴音減弱，記1分；高度脹氣，腸鳴音消失或幾乎消失，且腹內(nèi)壓升高，記2分；非結石性急性膽囊炎、急性胰腺炎、麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血，記3分；得分越低代表胃腸功能恢復越好。

比較2組治療前后的病情嚴重程度。依據(jù)急性生理學及慢性健康評估Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)評分進行評估[5]：由A、B、C 3項組成，分值0～71分；A項為急性生理學評分，共13項指標，根據(jù)偏離正常值的程度分別記0～4分；B項為年齡評分，共5個等級，分別記0、2、3、5、6分；C項為慢性健康狀況評分，急診手術或未手術治療者記5分，擇期手術記2分；分值越高代表病情越嚴重。

比較2組治療前后的MODS發(fā)生發(fā)展情況。依據(jù)序貫器官衰竭評估(sequential organ failure assessment，SOFA)評分進行評價[7]，分值0～24分，分值越高代表器官功能損傷越嚴重。

分別于治療前后采集2組患者晨起空腹靜脈血5 mL，于離心裝置(轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心15 min)分離血清，采用膠體金比色法檢測血清白細胞(white blood cell，WBC)、高敏C-反應蛋白(high-sensitivity C reactive protein，hs-CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組AGI分級比較

與治療前比較，治療72 h后觀察組AGI分級中Ⅰ級患者占比升高(P<0.05)，Ⅲ級患者占比降低(P<0.05)，且觀察組Ⅲ級患者占比顯著低于對照組(P<0.05)；對照組AGI分級治療前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組Ⅱ級患者占比治療前后比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者AGI分級比較(n=30，例，%)

2.2 2組胃腸功能障礙、APACHE Ⅱ及SOFA評分比較

治療后，2組患者胃腸功能障礙、APACHEⅡ及SOFA等評分均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 2組血清WBC、hs-CRP、PCT水平比較

治療后，2組患者血清WBC、hs-CRP、PCT水平均較治療前降低(P<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者胃腸功能障礙、APACHEⅡ、SOFA評分比較(n=30，分，

表3 2組患者血清WBC、hs-CRP、PCT水平比較

3 討論

膿毒癥易引發(fā)胃腸道功能障礙，炎癥產(chǎn)物的浸潤導致腸道黏膜缺血，進而加速膿毒癥的進展，并導致機體免疫功能嚴重受損，最終導致MODS。因此，在治療膿毒癥的過程中，保護患者胃腸道功能具有重大意義，但單純西藥治療效果欠佳，影響患者預后。

中醫(yī)認為膿毒癥屬“溫毒”“外感熱病”范疇，機體氣虛則易引發(fā)邪毒入侵，其與內(nèi)積的痰濁、瘀血等可合化產(chǎn)生毒熱，而瘀毒內(nèi)阻、毒熱內(nèi)盛則致通降失調(diào)、氣機郁滯，進而引發(fā)反流嘔吐、矢氣不通、脘腹脹滿、排便不暢等胃腸功能障礙。此時中醫(yī)治療多以通腑瀉下、清熱解毒為主。小承氣湯中厚樸行氣散滿，大黃瀉熱通便，枳實破氣消痞；四君子湯中人參益氣補中，白術健脾燥濕，茯苓滲濕健脾，炙甘草補脾和胃；制附子散寒止痛，連翹清熱解毒；諸藥合奏，達攻下導滯、益氣健脾之效[8]。本研究結果顯示，治療72 h后，觀察組AGI中的Ⅰ級占比高于對照組，Ⅲ級占比低于對照組，治療后觀察組的胃腸功能障礙、APACHEⅡ、SOFA等評分均低于對照組，提示小承氣湯合四君子湯加減可以有效減輕膿毒癥患者的胃腸道功能損傷，改善其胃腸道功能障礙，降低死亡率，這與杭敏等[9]研究一致。膿毒癥患者早期分泌大量的促炎因子，而機體則會隨之分泌抗炎因子進行自我防護，但過度的炎癥反應容易導致患者的免疫能力下降，進而引發(fā)機體清除病原菌的能力下降，加速病情進展；研究[10]顯示，膿毒血癥患者存在促炎及抗炎機制的失衡現(xiàn)象。WBC、hs-CRP、PCT為反映機體炎癥反應的因子，其水平越高，預示膿毒癥患者病情嚴重程度越高?，F(xiàn)代藥理學研究顯示，大黃中的大黃素對巨噬細胞的吞噬功能具有雙向調(diào)節(jié)作用，可以維持其穩(wěn)定性并增強其吞噬功能[11]；厚樸中的厚樸酚可以抑制多種炎癥因子的釋放，減輕炎癥因子對局部組織的浸潤作用，改善微循環(huán)，進而改善患者的胃腸道功能。此外，有研究[12]顯示，小承氣湯加減可有效地抑制膿毒癥患者機體炎癥反應，提高治療效果，這與本研究結果一致。

綜上，小承氣湯合四君子湯加減可以更有效地抑制膿毒癥患者的炎癥反應，減輕患者胃腸道功能損傷，改善功能障礙，降低死亡率。但由于本研究觀察指標較少，未來可進一步深入研究其對血流動力學的影響，以更好地指導臨床救治。