李春潔 韓波 朱桂全

口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院頭頸腫瘤外科，成都 610041

游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損已經(jīng)成為口腔頜面外科的常規(guī)手術(shù)，血管吻合是游離皮瓣修復(fù)中的關(guān)鍵步驟，成功的頜面缺損游離皮瓣修復(fù)術(shù)依賴高質(zhì)量的血管吻合術(shù)[1]。口腔頜面部缺損有其相應(yīng)的特點(diǎn)，如：口腔與頸部貫通、軟硬組織聯(lián)合缺損、牙列與頜骨阻隔等。

在缺損的修復(fù)過程中，血管吻合的相關(guān)技術(shù)以及術(shù)后血管危象的觀察也有其特殊性[2]。如：皮瓣位于口腔內(nèi)的唾液和口腔微生物環(huán)境中、舌根等隱蔽部位難以直視等。因此，本文擬對(duì)游離皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損中的相關(guān)技巧及臨床處理的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，并結(jié)合筆者的相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為讀者提供一定的參考。

1 動(dòng)脈吻合的相關(guān)問題

不同的操作者對(duì)動(dòng)脈和靜脈的吻合度可理解不盡相同，有人認(rèn)為動(dòng)脈吻合相對(duì)困難，因?yàn)閯?dòng)脈管徑厚、內(nèi)外膜分層較明顯；而部分醫(yī)生覺得靜脈吻合相對(duì)困難，因?yàn)殪o脈管徑薄、塌陷、易穿透對(duì)側(cè)等。但是，由于動(dòng)脈吻合的失敗往往較難發(fā)現(xiàn)，而靜脈危險(xiǎn)則很容易被發(fā)現(xiàn)和挽救，因此，筆者在臨床實(shí)踐中更重視對(duì)動(dòng)脈吻合的質(zhì)量。

1.1 受區(qū)動(dòng)脈的選擇

盡管口腔頜面部動(dòng)脈血管較為豐富，但血管吻合可使用的動(dòng)脈并無太多選擇。面動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈是最常規(guī)使用的受區(qū)動(dòng)脈。當(dāng)然，對(duì)于某些特殊部位的腫瘤性的缺損，可以考慮使用其他動(dòng)脈，如舌癌、口底癌，因術(shù)中會(huì)切斷舌動(dòng)脈，因此舌動(dòng)脈可以作為受區(qū)血管；而對(duì)于上頜部位的缺損，可以選擇顳淺動(dòng)脈進(jìn)行血管吻合，其主要原因是因?yàn)轱D淺動(dòng)脈距離缺損區(qū)域較近。在頸外動(dòng)脈被腫瘤侵犯時(shí)，在血管蒂長(zhǎng)度足夠的情況下，可以考慮使用頸橫動(dòng)脈進(jìn)行血管吻合；若皮瓣動(dòng)脈較為粗大，也可以直接與頸外動(dòng)脈端端吻合。但是，能夠和頸外動(dòng)脈直接端端吻合的情況比較少，更多的是在頸外動(dòng)脈發(fā)出終末支（上頜動(dòng)脈和顳淺動(dòng)脈）前。如：筆者在下頜骨升支被節(jié)段切除后使用腓骨進(jìn)行修復(fù)時(shí)，特別是在下頜骨的二期修復(fù)中，下頜骨升支后方的頸外動(dòng)脈的解剖比較容易，其管徑與腓動(dòng)脈的管徑也比較匹配。

筆者在受區(qū)動(dòng)脈的選擇時(shí)遵從的原則是：血管管徑與皮瓣動(dòng)脈接近者首選，受區(qū)動(dòng)脈管徑小于皮瓣動(dòng)脈者次之，受區(qū)動(dòng)脈管徑大于皮瓣動(dòng)脈者最后。當(dāng)然，上述受區(qū)動(dòng)脈血管的選擇原則并非絕對(duì)，具體應(yīng)該根據(jù)皮瓣動(dòng)脈的管徑、長(zhǎng)度進(jìn)行選擇，甚至頭頸部甚至胸部主要?jiǎng)用}的不知名分支也可以被選擇[3-4]。比如，對(duì)于上臂外側(cè)皮瓣、腹壁淺動(dòng)脈穿支皮瓣、旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣這些需要進(jìn)行穿支血管吻合的皮瓣來說，皮瓣動(dòng)脈平均管徑往往小于1 mm，如果面動(dòng)脈、甲狀腺上動(dòng)脈管徑大于皮瓣管徑的2倍，可以評(píng)估面動(dòng)脈的分支——頦下動(dòng)脈和甲狀腺上動(dòng)脈的分支——喉上動(dòng)脈的管徑是否匹配皮瓣動(dòng)脈。在口腔內(nèi)，而非頸部進(jìn)行血管吻合時(shí)，面動(dòng)脈是首選（圖1）。若血管管徑匹配，筆者有時(shí)使用上唇動(dòng)脈或者下唇動(dòng)脈進(jìn)行吻合。這兩個(gè)動(dòng)脈距口角近，能夠大大減小口腔內(nèi)血管吻合的操作難度。對(duì)于上述特殊的動(dòng)脈分支的需求，應(yīng)該在手術(shù)開始前就進(jìn)行規(guī)劃，以免在手術(shù)中提前將這些分支切除導(dǎo)致最終無動(dòng)脈可用的尷尬局面。

圖1 口內(nèi)血管吻合選擇的面動(dòng)靜脈Fig 1 Exposed facial artery and vein during intra-oral vessel anastomosis

1.2 動(dòng)脈吻合過程中的關(guān)鍵點(diǎn)

對(duì)于有比較厚的中膜及外膜層的受區(qū)動(dòng)脈，如面動(dòng)脈而言，在血管吻合前，進(jìn)行合理地處理才能夠保證高質(zhì)量的動(dòng)脈吻合[5]。

如果結(jié)扎了動(dòng)脈以留作血管吻合，結(jié)扎容易引起血管內(nèi)膜和中膜的分離，分離的內(nèi)膜往往會(huì)內(nèi)卷，內(nèi)卷的內(nèi)膜增加了動(dòng)脈血栓、堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在動(dòng)脈吻合前，筆者會(huì)剪開結(jié)扎的受區(qū)動(dòng)脈，放開動(dòng)脈夾，使動(dòng)脈血噴射出。這一操作能夠?qū)?nèi)卷的內(nèi)膜梳理順，將形成的血栓沖出；然后，將動(dòng)脈內(nèi)膜、中膜和外膜修剪整齊（圖2）。如果動(dòng)脈內(nèi)膜的分離很明顯，需要進(jìn)一步修剪受區(qū)動(dòng)脈。若進(jìn)一步修剪仍不能夠獲得沒有分離的內(nèi)膜層的動(dòng)脈，筆者傾向于更換受區(qū)動(dòng)脈。

圖2 面動(dòng)脈吻合前的處理Fig 2 Trim the facial artery

關(guān)于血管吻合過程中的血壓控制，目前還沒有統(tǒng)一的結(jié)論。由于全身麻醉狀態(tài)下，患者術(shù)中血壓降低，理論上，低血壓狀態(tài)不利于動(dòng)脈吻合完成過后皮瓣的微循環(huán)的灌注。因此，筆者的做法是在動(dòng)脈吻合過程及完成后，請(qǐng)麻醉醫(yī)生將血壓維持在患者術(shù)前基礎(chǔ)血壓水平。這樣在患者麻醉蘇醒后，由于術(shù)中、術(shù)后血壓無差別，術(shù)中獲得的皮瓣微循環(huán)灌注在術(shù)后能夠得到維持[6]。

檢測(cè)動(dòng)脈吻合是否成功，筆者提出了一個(gè)“初期回血時(shí)間”的概念，即動(dòng)脈吻合完成放開血管夾到靜脈出現(xiàn)回血之間的時(shí)間。筆者的觀察發(fā)現(xiàn)，游離皮瓣的初期回血時(shí)間小于15 s，游離腓骨的初期回血時(shí)間一般小于30 s。若動(dòng)脈吻合完成后初期回血時(shí)間超過30 s，提示目前血壓較低或者動(dòng)脈吻合質(zhì)量不佳，可能需要進(jìn)一步處理。除了回血時(shí)間，還有一個(gè)回血量的問題。關(guān)于回血量，筆者觀測(cè)到一個(gè)“向上凸面”的現(xiàn)象，即在完成動(dòng)脈吻合后將皮瓣的靜脈斷端向上或向側(cè)面擺放，靜脈回血能夠通過表面張力形成一個(gè)向上的凸面。筆者將這個(gè)“向上凸面”作為皮瓣的回血是合格的最低要求（圖3）。

圖3 皮瓣靜脈的“向上凸面”Fig 3 Blood convex surface of vein

臨床上，筆者偶爾會(huì)碰到動(dòng)脈吻合后靜脈不回血。引起這種現(xiàn)象的原因是動(dòng)脈吻合質(zhì)量不佳或動(dòng)脈痙攣。處理的方式為升高血壓，進(jìn)行皮瓣保溫，觀察5～10 min。若仍然沒有靜脈回血，則需要重新吻合動(dòng)脈。有時(shí)，動(dòng)脈吻合完成后，在較短的初期回血時(shí)間內(nèi)靜脈出現(xiàn)回血，但過一段時(shí)間，靜脈不回血。這一現(xiàn)象的原因和處理方法同前一種情況。但是，筆者需要注意的是，如果重新吻合動(dòng)脈后仍然不回血，則有可能是在第一次吻合過程中，受區(qū)動(dòng)脈內(nèi)的血栓或內(nèi)膜沒有被清理干凈，在第一次吻合完成放開血管夾后被沖入了皮瓣動(dòng)脈內(nèi)阻塞了血流，這種情況需要修剪掉較長(zhǎng)一段的皮瓣血管蒂，重新進(jìn)行血管吻合。

1.3 動(dòng)脈管徑不匹配時(shí)的處理技巧

在動(dòng)脈吻合的過程中，常常出現(xiàn)管徑不匹配的問題。較小程度的管徑不匹配不用做過多的處理，因?yàn)閯?dòng)脈管壁本身就有一定的彈性，筆者可以通過擴(kuò)張動(dòng)脈管徑來實(shí)現(xiàn)管徑的匹配。當(dāng)管徑嚴(yán)重不足的時(shí)候（筆者的經(jīng)驗(yàn)是直徑相差大于2倍時(shí)），就需要做一些處理。若皮瓣的動(dòng)脈比較細(xì)而受區(qū)的動(dòng)脈比較粗，可以選擇主干動(dòng)脈的分支作為受區(qū)的動(dòng)脈進(jìn)行血管吻合；如果皮瓣的動(dòng)脈明顯粗于主干動(dòng)脈，這個(gè)時(shí)候主要有2種方式可以進(jìn)行選擇。第一種方式叫做改良嵌套縫合法，將較細(xì)的受區(qū)動(dòng)脈直接嵌套縫入較粗的皮瓣動(dòng)脈里面；這種方法的處理要點(diǎn)在于受區(qū)動(dòng)脈外膜需要?jiǎng)冸x干凈，不能夠有太多的纖維結(jié)締組織附著在動(dòng)脈外膜上[7]。而另一種處理方式叫做Y-I 血管吻合（圖4），需要在主干動(dòng)脈上找到一個(gè)分支，將主干動(dòng)脈和分支均進(jìn)行修剪后再將分支和主干之間的連接處剪開，能夠明顯擴(kuò)大受區(qū)動(dòng)脈的管徑，但這種方式僅僅在很短的長(zhǎng)度內(nèi)擴(kuò)大了受區(qū)動(dòng)脈的管徑，為血管吻合創(chuàng)造更佳的條件[8]。為了擴(kuò)大血管管徑，可以采用Y-I血管吻合技術(shù)。

圖4 Y-I血管吻合Fig 4 Y-I vessel anastomosis

1.4 游離皮瓣動(dòng)脈危象的觀察及處理

動(dòng)脈危象在臨床上較為少見，但是動(dòng)脈危象的發(fā)現(xiàn)往往比較困難，主要原因是動(dòng)脈危象沒有明顯的臨床特征。一些特殊設(shè)備，如皮瓣血氧飽和度檢測(cè)儀、紅外皮溫成像儀、埋入式多普勒等可以協(xié)助早期發(fā)現(xiàn)瓣動(dòng)脈危象。但這些設(shè)備并未得到推廣，臨床上主要還是通過基于對(duì)皮瓣顏色、皮紋、皮溫等進(jìn)行觀察的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷。

在動(dòng)脈危象的判斷過程中，較為傳統(tǒng)的判斷方式是針刺實(shí)驗(yàn)。針刺實(shí)驗(yàn)陰性的時(shí)候，需要排除“假陰性”的情況，且針刺實(shí)驗(yàn)作為一種有創(chuàng)操作，筆者不推薦常規(guī)使用。

筆者在臨床中，多采用另一種動(dòng)脈危象判斷方式，即“皮膚創(chuàng)傷愈合”表現(xiàn)（圖5）。皮瓣的獲取過程就是一種對(duì)皮瓣的損傷，若在皮瓣移植后皮瓣的血供沒有問題，那么皮瓣一般會(huì)表現(xiàn)出一定的皮膚創(chuàng)傷愈合表現(xiàn)；在口腔頜面部缺損游離皮瓣修復(fù)后，皮瓣出現(xiàn)的“皮膚創(chuàng)傷愈合”表現(xiàn)主要包括：1）皮瓣邊緣發(fā)紅，或出現(xiàn)紅點(diǎn)；脫離了原有的環(huán)境、與黏膜縫合、處于潮濕的環(huán)境等因素均會(huì)加重皮瓣的皮膚創(chuàng)傷愈合，若在皮瓣移植的早期出現(xiàn)了動(dòng)脈危象，由于沒有動(dòng)脈血的供給，皮瓣的皮膚創(chuàng)傷愈合不明顯；2）皮瓣腫脹，一般在術(shù)后72 h 后開始比較明顯的出現(xiàn)，術(shù)后腫脹現(xiàn)象對(duì)于游離腓骨瓣修復(fù)下頜骨且不帶觀察窗的患者的皮瓣血供判斷十分重要，這類患者出現(xiàn)動(dòng)脈危象后往往很難出現(xiàn)皮瓣周圍的腫脹，因此，如果出現(xiàn)術(shù)后3 d 都無術(shù)區(qū)腫脹的情況，則需要關(guān)注是否存在動(dòng)脈危象；3）皮瓣邊緣愈合，對(duì)于存活的皮瓣，其邊緣會(huì)在術(shù)后24 h 內(nèi)與周圍的皮膚或黏膜出現(xiàn)愈合，對(duì)于部分動(dòng)脈危象判斷困難的皮瓣，可以使用棉簽輕壓皮瓣邊緣，若2個(gè)縫線之間皮瓣與正常組織出現(xiàn)裂縫，這一現(xiàn)象在多個(gè)部位的出現(xiàn)時(shí)就需要高度警惕可能有動(dòng)脈危象。

圖5 口內(nèi)游離皮瓣修復(fù)后皮瓣的“皮膚創(chuàng)傷愈合”表現(xiàn)Fig 5 Skin wound healing sign of free flap repairing intra-oral defect

針對(duì)動(dòng)脈危象的處理往往十分困難，早期可能通過彩超檢查發(fā)現(xiàn)出來，但一般情況下，發(fā)現(xiàn)時(shí)動(dòng)脈的閉塞可能都已經(jīng)過去很長(zhǎng)時(shí)間了，再進(jìn)行皮瓣的搶救往往成功率極低，埋入式多普勒探頭實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血流信號(hào)是未來發(fā)展的方向。

2 靜脈吻合的相關(guān)問題

關(guān)于在血管吻合中先吻合動(dòng)脈還是先吻合靜脈的問題過去有些爭(zhēng)論，早期發(fā)表的相關(guān)書籍一般主張先吻合靜脈，但是近些年主張先吻合動(dòng)脈的臨床醫(yī)生越來越多，這主要是因?yàn)槲呛贤瓿蓜?dòng)脈后，靜脈回血能夠幫助判斷動(dòng)脈吻合的質(zhì)量；另一方面，隨著血管吻合技術(shù)和顯微鏡等設(shè)備的提升，血管吻合的速度大大加快，在夾閉動(dòng)脈的情況下吻合靜脈并不會(huì)因?yàn)殪o脈的回血過多地污染術(shù)野也不會(huì)顯著影響患者的失血量，筆者認(rèn)同并堅(jiān)持這一觀點(diǎn)。

2.1 受區(qū)靜脈的選擇

頸部靜脈之間互相交通，形成了豐富的靜脈網(wǎng)，靜脈屬支豐富，也給靜脈的選擇提供了豐富的來源；另外，在沒有受區(qū)靜脈屬支可以進(jìn)行吻合的情況下，靜脈吻合可以采取端側(cè)吻合的方式將皮瓣靜脈吻合至頸內(nèi)靜脈。在筆者的臨床實(shí)踐中，筆者在靜脈的選擇上會(huì)規(guī)避2個(gè)主要問題：其一，不使用單一粗大靜脈來回流皮瓣回血，如不將皮瓣靜脈直接同頸內(nèi)靜脈進(jìn)行端端吻合，因?yàn)轭i內(nèi)靜脈都過于粗大，而皮瓣血液回流較少，皮瓣回流的血液充盈頸內(nèi)靜脈需要很長(zhǎng)時(shí)間，血流動(dòng)力緩慢、血液瘀滯，增加靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)；另外需要規(guī)避的一個(gè)問題是，頸外靜脈在頸淋巴清掃術(shù)中被完全游離的情況下，盡量避免皮瓣靜脈同頸外靜脈進(jìn)行端端吻合。筆者在臨床實(shí)踐中觀察到大段的頸外靜脈被游離后發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從而導(dǎo)致靜脈危象的發(fā)生；這種扭轉(zhuǎn)可以在關(guān)閉創(chuàng)口前，也可發(fā)生在術(shù)后因患者體位的變動(dòng)而出現(xiàn)。

在進(jìn)行口內(nèi)血管吻合的時(shí)候，只能夠選擇面靜脈[9]，而在面部，除了在下頜前庭溝的位置以外，面靜脈和面動(dòng)脈的走行是不伴行的，因此在找到面動(dòng)脈后，無法直接在其旁邊找到面靜脈，而需要在咬肌的前緣去尋找面靜脈。在選擇顳淺動(dòng)脈作為受區(qū)動(dòng)脈的情況時(shí)，受區(qū)靜脈的管徑可能與皮瓣靜脈管徑差別較大，術(shù)前應(yīng)該充分考慮到。

對(duì)于進(jìn)行過根治性頸淋巴清掃術(shù)的患者，同側(cè)頸部可能完全沒有靜脈可以被選擇。此時(shí)，可以直接考慮使用對(duì)側(cè)頸部的動(dòng)靜脈作為受區(qū)血管；也可以考慮將頭靜脈解剖后將其折返作為受區(qū)靜脈；甚至在一些情況下，可以考慮使用靜脈移植，移植的靜脈多可選擇頭靜脈、大隱靜脈或足背靜脈。

2.2 靜脈吻合過程中的關(guān)鍵點(diǎn)

血管吻合器在靜脈吻合中的應(yīng)用簡(jiǎn)化了靜脈吻合的難度、提高了靜脈吻合成功率、縮短吻合時(shí)間，在處理過程中仍有一些問題需要注意。第一，靜脈吻合應(yīng)該避免出現(xiàn)“死亡扭轉(zhuǎn)”（圖6）；“死亡扭轉(zhuǎn)”是指針對(duì)動(dòng)脈的伴行靜脈，在動(dòng)脈吻合過程中，動(dòng)脈并沒有出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，而靜脈吻合時(shí)，靜脈可能扭轉(zhuǎn)了超過90°以上，在吻合過后的一段時(shí)間內(nèi)靜脈回血仍然是通暢的，但是隨著時(shí)間的推移，血流的推動(dòng)力可能將靜脈梳理流暢，而各段的小幅度扭轉(zhuǎn)可能最終被推擠到一個(gè)很小的距離內(nèi)形成一個(gè)較大的扭轉(zhuǎn)，最終直接導(dǎo)致靜脈閉塞，形成靜脈危象。如果在靜脈吻合完成即刻發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的“死亡扭轉(zhuǎn)”，可以通過縫線固定較長(zhǎng)的一段靜脈，使得較小的扭轉(zhuǎn)分別固定在多段靜脈上，只要這些較小的扭轉(zhuǎn)最終不會(huì)被匯聚到一起形成“死亡扭轉(zhuǎn)”，靜脈危象就很難出現(xiàn)。第二個(gè)問題就是針對(duì)像前臂瓣這一類有2套靜脈系統(tǒng)（伴行靜脈系統(tǒng)和淺表靜脈系統(tǒng)）的皮瓣，可以只吻合淺表靜脈系統(tǒng)，如頭靜脈[10]，成功率很高。但筆者一般選擇伴行靜脈進(jìn)行吻合，即使這些靜脈管徑可能細(xì)小，但是隨著手術(shù)顯微鏡的推廣，伴行靜脈的吻合難度已經(jīng)不大。第三個(gè)問題是伴行靜脈的問題，在有2個(gè)或者多個(gè)伴行靜脈時(shí)，到底是吻合一根伴行靜脈還是吻合多根伴行靜脈？筆者一般只吻合一根伴行靜脈，如果對(duì)靜脈吻合質(zhì)量沒有確切把握，或血管蒂存在扭轉(zhuǎn)的可能，則將吻合另一根伴行靜脈也是可以的。

圖6 靜脈吻合后出現(xiàn)“死亡扭轉(zhuǎn)”Fig 6 “Death angulation”after vein anastomosis

2.3 靜脈管徑不匹配時(shí)的處理技巧

當(dāng)靜脈管徑出現(xiàn)不匹配的情況時(shí)，處理起來相對(duì)比動(dòng)脈的處理簡(jiǎn)單。端側(cè)吻合基本可以解決各種類型的靜脈管徑不匹配的情況，但是若受區(qū)靜脈選擇受限，針對(duì)受區(qū)靜脈管徑細(xì)、皮瓣靜脈管徑粗的情況，可以通過Y-I 血管吻合來進(jìn)行解決。

2.4 游離皮瓣靜脈危象的觀察及處理

靜脈危象的觀察比動(dòng)脈危象容易許多，大部分的靜脈危象觀測(cè)指標(biāo)都是“全或無”的觀測(cè)指標(biāo)，這主要包括以下幾個(gè)方面。1）皮瓣顏色改變：一般是變?yōu)闇\紫色；這是由于靜脈回流不暢，血液瘀滯，組織耗氧后血液呈現(xiàn)深紫色或黑紅色，導(dǎo)致皮瓣顏色改變。靜脈危象往往是皮瓣大面積的片狀變色，而點(diǎn)狀變色可能是在獲取皮瓣的過程中皮瓣創(chuàng)傷導(dǎo)致的血液瘀滯，也有可能是在獲取皮瓣前，使用美藍(lán)等染色物質(zhì)在皮瓣上進(jìn)行標(biāo)記后遺留的顏色，并非真正的靜脈危象（圖7）。2）皮瓣體積及質(zhì)地變化：皮瓣腫脹，質(zhì)地變硬無彈性；筆者觀察到，在不帶皮島的血管化腓骨瓣修復(fù)頜骨缺損時(shí)，如果術(shù)后24 h 內(nèi)出現(xiàn)面部明顯的腫脹，這高度提示發(fā)生靜脈危象的可能。3）皮瓣出血：當(dāng)靜脈阻塞后，動(dòng)脈仍然向皮瓣供血，靜脈血回流受阻，皮瓣內(nèi)毛細(xì)血管壓力增加，可能引起皮瓣邊緣的毛細(xì)血管出血；在這種情況下，皮瓣顏色和質(zhì)地可以是正常的，如果將這種情況判斷為術(shù)后出血，而沒有考慮到可能存在的靜脈危象，在徹底止血后則會(huì)逐漸出現(xiàn)皮瓣顏色、質(zhì)地等的改變（圖8）。

圖7 染色劑可能影響皮瓣血供的判斷Fig 7 Coloring agents might influence the judgement of flap blood supply

圖8 皮瓣靜脈危象Fig 8 Venous crisis of flap

在臨床中需結(jié)合顏色、質(zhì)地、出血這三點(diǎn)判斷靜脈危象的發(fā)生。一旦出現(xiàn)靜脈危象的表現(xiàn)，應(yīng)該盡早進(jìn)行探查，剪開吻合的靜脈，抽出其中的血凝塊；如果靜脈有明顯的回血，此時(shí)再次進(jìn)行血管吻合，仍可以獲得較高的皮瓣存活概率[11-12]。

3 游離皮瓣血管蒂的處理技巧

血管蒂的擺放是一個(gè)重要的臨床問題，筆者遵循的原則是“血管蒂無張力”。維持無張力或較小張力的主要原因是在血管蒂?gòu)埩^大的情況下，血管蒂如果發(fā)生了較小的扭轉(zhuǎn)，張力可能集中在扭轉(zhuǎn)的部位，進(jìn)而導(dǎo)致血流不暢最終導(dǎo)致皮瓣壞死。但是，若是皮瓣血管蒂特別的長(zhǎng)，此時(shí)血管蒂上沒有張力，但需要避免血管蒂形成180°的折疊；筆者的解決方法是將血管蒂進(jìn)行分段固定，將折疊角度分散，即可以保證血流不被阻擋。

第二個(gè)問題就是血流的方向，這個(gè)問題主要是在腓骨瓣修復(fù)涉及下頜骨升支缺損時(shí)需要考慮。如果將下頜骨的近心端放置于下頜骨體的部位，而下頜骨體的缺損又在第一磨牙的近中。此時(shí)，選擇面動(dòng)靜脈作為受區(qū)血管進(jìn)行血管吻合時(shí)，腓骨血管蒂將會(huì)出現(xiàn)反折。筆者的解決辦法是將腓骨近心端放置于顳下頜關(guān)節(jié)窩一側(cè)，選擇頸外靜脈或其終末支以及下頜后靜脈前支作為受區(qū)血管。當(dāng)不得不使用面動(dòng)靜脈作為受區(qū)血管時(shí)，應(yīng)該盡量保證在血管蒂反折處有較大空間來容納反折的血管蒂，若空間較小，血管蒂反折處受壓，可能導(dǎo)致血流中斷。為了獲得較大空間，口內(nèi)缺損可以使用皮島或者血管化深筋膜進(jìn)行修復(fù)，這樣的方式可以創(chuàng)造比直接拉攏縫合更大的空間。在進(jìn)行雙層血管化腓骨瓣修復(fù)下頜骨缺損時(shí)，盡可能保證血管蒂近心端位于下層腓骨。同時(shí)，在雙層腓骨折疊的前端，也存在血管蒂的反折，除了注意在轉(zhuǎn)折處保留足夠大的空間以外，還需要保證反折處有足夠的血管蒂長(zhǎng)度，即在反折點(diǎn)前后進(jìn)行腓骨截骨時(shí)，應(yīng)該去掉足夠長(zhǎng)度的腓骨以保證足夠長(zhǎng)度的暴露的血管蒂（圖9）。

圖9 口腔頜面部缺損游離皮瓣修復(fù)后皮瓣血管蒂的擺放技巧Fig 9 Technique of vessel pedicle placement after oral and maxillofacial defect repairment by free flap

最后需要注意的一個(gè)問題是血管蒂應(yīng)該受到比較好的保護(hù)，由于口腔頜面缺損修復(fù)時(shí)，血管吻合多數(shù)情況下在頸部進(jìn)行，而頸部手術(shù)部位沒有天然的腔隙，因此，術(shù)后一般需要放置負(fù)壓引流[13]。負(fù)壓引流管應(yīng)距離血管蒂有一定的距離，同時(shí)，負(fù)壓管需要被進(jìn)行良好的固定以防止其移位，并且預(yù)留一定的空間以防血管蒂在患者頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)被壓迫、牽拉或者引流管移位導(dǎo)致被壓[6]。

以上是筆者對(duì)口腔頜面缺損游離皮瓣修復(fù)術(shù)中血管吻合相關(guān)問題的一些臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，其中有一些尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支撐，有待更多客觀證據(jù)的支撐。由于目前游離皮瓣成功率在98%以上，難以獲得大量的失敗病例進(jìn)行對(duì)照研究，這使得高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)難以獲得，從而凸顯出臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在這方面的價(jià)值。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在進(jìn)行口腔頜面缺損游離皮瓣修復(fù)過程中，應(yīng)該重視術(shù)前的相關(guān)手術(shù)計(jì)劃設(shè)置，術(shù)中重視相關(guān)細(xì)節(jié)，術(shù)后注意觀察和判斷，最終才能完成一個(gè)成功的治療。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。