龔道敏 朱凌 田甜 鐘湞

肺結(jié)核和肺癌是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)的疾病，近年肺癌合并肺結(jié)核發(fā)病率逐年上升[1]。大多數(shù)肺癌患者化療或手術(shù)治療后療效不佳，機(jī)體免疫功能下降，極易引發(fā)肺結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌侵襲損傷肺組織引起的炎癥反應(yīng)或纖維化，破壞免疫平衡，又會(huì)促進(jìn)肺癌進(jìn)展[2-3]。肺癌合并肺結(jié)核病情復(fù)雜，抗結(jié)核治療的同時(shí)，放化療帶來(lái)的不良反應(yīng)如疼痛、惡心、嘔吐、惡病質(zhì)等會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦躁、恐慌、抑郁等負(fù)面情緒，出現(xiàn)預(yù)感性悲傷應(yīng)激反應(yīng)，不配合臨床治療或消極應(yīng)對(duì)，嚴(yán)重影響預(yù)后及生活質(zhì)量[3-4]。既往研究報(bào)道，腫瘤患者更容易出現(xiàn)預(yù)感性悲傷的心理反應(yīng)[5-6]，其往往存在諸多不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、體質(zhì)量下降、厭食癥和睡眠障礙等，同時(shí)心理負(fù)擔(dān)還會(huì)加重，產(chǎn)生負(fù)罪感、無(wú)價(jià)值感、自殺傾向、無(wú)望感和無(wú)助感[7]。影響腫瘤患者產(chǎn)生預(yù)感性悲傷的因素有很多，如社會(huì)人口學(xué)因素、經(jīng)濟(jì)收入、治療費(fèi)用、疾病嚴(yán)重程度和心理因素等。然而，目前關(guān)于肺癌合并肺結(jié)核患者預(yù)感性悲傷的現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素鮮有報(bào)道。本研究擬評(píng)估肺癌合并肺結(jié)核患者預(yù)感性悲傷的現(xiàn)狀，并對(duì)相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

收集武漢市肺科醫(yī)院2020年6月1日至2021年12月31日收治的確診為肺癌合并肺結(jié)核的88例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合最新發(fā)布的《肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)[8]，且經(jīng)影像學(xué)及病理診斷確診為肺癌合并肺結(jié)核；(2)配合治療、神志清楚，能閱讀文字并可正確回答問(wèn)題；(3)患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他惡性腫瘤和心腦血管疾??；(2)昏迷不醒、神志不清或有神經(jīng)精神疾病不能配合者；(3)合并肺部其他疾病，如慢性阻塞性肺疾病等。本研究患者均簽署知情同意書(shū)。

二、評(píng)估方法

收集患者基本信息及各個(gè)量表評(píng)分情況，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。

1. 一般資料：包括患者性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)收入、文化水平、基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤國(guó)際臨床病期分期、疾病病程等。

2. 預(yù)感性悲傷量表(preparatory grief in advanced cancer patients，PGAC)：采用PGAC對(duì)肺癌合并肺結(jié)核患者進(jìn)行預(yù)感性悲傷評(píng)估。該量表由葉盈等[9]漢化，包括自我意識(shí)、疾病調(diào)整、悲傷、憤怒、宗教安慰5個(gè)維度，共26個(gè)條目。所有條目采用4級(jí)評(píng)分法：1級(jí)為0分，2級(jí)為1分，3級(jí)為2分，4級(jí)為3分，進(jìn)行患者自評(píng)，總分為0～78分，分值越高，表示患者悲傷程度越重，其Cronbach’sα系數(shù)為0.919，信度為 0.842。

3. 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)：包含3個(gè)維度、共10個(gè)條目，分別為客觀支持(3個(gè)條目)、主觀支持(4個(gè)條目)和對(duì)支持的利用度(3個(gè)條目)?？偡譃?2分，第1～4、8～10條選項(xiàng)A、B、C、D對(duì)應(yīng)計(jì)1、2、3、4分，第5條計(jì)A、B、C、D四項(xiàng)總分，每項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”分別計(jì)1～4分，第6、7條回答“無(wú)任何來(lái)源”計(jì)0分，回答“下列來(lái)源”有幾個(gè)來(lái)源計(jì)幾分。<33分表示低水平，33～45分表示中等水平，45～62分表示高水平，分?jǐn)?shù)越高，社會(huì)支持度越高。Cronbach’sα系數(shù)為0.706，信度為0.83～0.90[10]。

4. 醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)：評(píng)估患者焦慮和抑郁情緒，評(píng)分包括焦慮和抑郁兩個(gè)維度，共14個(gè)條目，總分為42分，采用4級(jí)評(píng)分法：從“根本沒(méi)有”到“經(jīng)常”分別計(jì)0～3分。0～7分為無(wú)癥狀，8～10分為癥狀可疑，11～21分為肯定存在癥狀，21～42分為癥狀嚴(yán)重，得分越高則說(shuō)明患者焦慮抑郁癥狀越重。Cronbach’sα系數(shù)為0.879，信度為0.84[11]。

5. 癌癥治療功能評(píng)價(jià)量表(functional assessment of cancer therapy，F(xiàn)ACT)：采用萬(wàn)崇華等[12]翻譯的FACT中文版(FACT-G)評(píng)估患者的生存質(zhì)量。包括生理狀況(7個(gè)條目)、社會(huì)/家庭狀況(7個(gè)條目)、情感狀況(6個(gè)條目)和功能狀況(7個(gè)條目)，共4 個(gè)維度27 個(gè)條目，總分為108分。所有條目采用5級(jí)評(píng)分法：從“一點(diǎn)也不”到“非?！?，分別計(jì)0～4分。該量表4個(gè)領(lǐng)域的重測(cè)信度均在0.85以上，內(nèi)部一致性信度 Cronbach’sα系數(shù)均在0.8以上，適用于對(duì)我國(guó)惡性腫瘤患者生活質(zhì)量的測(cè)評(píng)。分值越高說(shuō)明生存質(zhì)量越好。

6. 質(zhì)量控制：本次研究嚴(yán)格遵守納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)送問(wèn)卷請(qǐng)患者填寫(xiě)，做好質(zhì)量控制，統(tǒng)計(jì)由雙人編碼、錄入、匯總、核對(duì)，保證研究結(jié)果的真實(shí)性和有效性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者各量表評(píng)分情況

患者PGAC、SSRS、HADS及FACT-G評(píng)分具體見(jiàn)表1。

表1 患者各量表評(píng)分情況

二、不同特征患者PGAC得分比較

患者一般資料見(jiàn)表2。單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化水平患者的PGAC得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；患者性別、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、基礎(chǔ)疾病和工作狀況對(duì)PGAC得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同特征患者PGAC得分情況

三、患者SSRS、HADS、FACT-G與PGAC的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者SSRS各維度得分、FACT-G得分均與PGAC自我意識(shí)、疾病調(diào)整、悲傷、憤怒、宗教安慰得分及總分呈負(fù)相關(guān)性(P值均<0.05；除外SSRS客觀支持維度與PGAC憤怒維度，SSRS支持利用維度與PGAC悲傷維度)，HADS得分與PGAC各維度得分及總分均呈正相關(guān)性(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者SSRS、HADS、FACT-G與PGAC的相關(guān)性

四、影響患者PGAC的多元線(xiàn)性回歸分析

以患者PGAC總分作為因變量，將單因素分析及相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、文化程度、SSRS評(píng)分、HADS評(píng)分及FACT-G評(píng)分作為自變量，進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，模型篩選采取前進(jìn)法(α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示，文化程度、社會(huì)支持(SSRS評(píng)分)、焦慮抑郁(HADS評(píng)分)、生活質(zhì)量(FACT-G評(píng)分)是預(yù)感性悲傷的主要影響因素(P值均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 影響PGAC的多元線(xiàn)性回歸分析

討 論

影響肺癌合并肺結(jié)核患者預(yù)感性悲傷應(yīng)激反應(yīng)的因素眾多，若對(duì)患者不及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，極易出現(xiàn)不配合臨床治療、絕望自殺等行為。本研究通過(guò)分析導(dǎo)致患者出現(xiàn)預(yù)感性悲傷應(yīng)激反應(yīng)的影響因素，為臨床提供指導(dǎo)。

一、肺癌合并肺結(jié)核患者PGAC分析

本研究結(jié)果顯示，肺癌合并肺結(jié)核患者預(yù)感性悲傷得分為(58.27±6.45)分，與鄭小燕和萬(wàn)春疆[13]研究結(jié)果一致，表明患者悲傷情緒處于中等以上水平。分析原因：一是肺癌患者生存周期無(wú)法預(yù)測(cè)，內(nèi)心心理壓力大，感覺(jué)生存無(wú)望；二是合并肺結(jié)核病情復(fù)雜，有不斷發(fā)展惡化的可能，增加了治療難度，因此悲傷情緒與日俱增。

二、文化程度對(duì)PGAC的影響

多元線(xiàn)性回歸發(fā)現(xiàn)，文化程度是預(yù)感性悲傷的主要影響因素，文化程度越低的患者PGAC各維度及總得分越高。文化程度在大專(zhuān)以下的患者預(yù)感性悲傷明顯高于大專(zhuān)及以上文化程度的患者，與Mystakidou 等[14]報(bào)道一致。文化水平越高的人可能更加理智，能理性接受現(xiàn)實(shí)，針對(duì)自身疾病情況查詢(xún)和獲取有利資源，促進(jìn)治療。一方面從心理上自我調(diào)節(jié)，緩解焦慮抑郁情緒，另一方面會(huì)積極配合治療，減輕病痛折磨，提高生存質(zhì)量，因此其預(yù)感性悲傷水平相對(duì)較低。文化水平低的患者，面對(duì)疾病進(jìn)展惡化時(shí)自我心理調(diào)節(jié)能力較差，易產(chǎn)生恐慌、焦躁、絕望情緒，不配合治療，甚至是出現(xiàn)自殺行為，預(yù)感性悲傷隨之加劇。

三、社會(huì)支持對(duì)PGAC的影響

本研究結(jié)果顯示，SSRS評(píng)分越高的患者PGAC評(píng)分越低，多元線(xiàn)性回歸分析表明，社會(huì)支持是預(yù)防發(fā)生PGAC的保護(hù)因素。社會(huì)支持是指來(lái)自社會(huì)、家人、朋友各方面情感上及生活上的支持，引導(dǎo)患者進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，緩解恐慌和焦躁情緒。本研究結(jié)果表明，增加患者的社會(huì)支持，如建立良好的溝通模式、獲得醫(yī)護(hù)人員的客觀支持，有助于增加支持利用度，從而提高心理承受能力，可有效降低應(yīng)激刺激和預(yù)感性悲傷水平。

四、焦慮和抑郁對(duì)PGAC的影響

本研究結(jié)果顯示，患者HADS評(píng)分高，PGAC得分也隨之提高，兩者呈正相關(guān)，這是由于焦慮抑郁情緒可直接影響肺癌合并肺結(jié)核患者對(duì)疾病治療的心理狀態(tài)。若患者出現(xiàn)消極和負(fù)面情緒，一直處于焦慮抑郁狀態(tài)，預(yù)感性悲傷水平自然會(huì)顯著增加，對(duì)繼續(xù)生存毫無(wú)期待，從而不配合臨床治療，甚至絕望和自殺。積極樂(lè)觀的心態(tài)在肺癌合并肺結(jié)核患者的治療中發(fā)揮重要作用，臨床上要提前對(duì)患者進(jìn)行焦慮和抑郁的評(píng)估，并及時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)，為其創(chuàng)造積極健康的環(huán)境。

五、生活質(zhì)量對(duì)PGAC的影響

FACT-G評(píng)分越低表明患者生活質(zhì)量越差，患者生活質(zhì)量得分與PGAC評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。患者生理狀況較差如感到疼痛折磨，無(wú)社會(huì)或家庭支持，情感上絕望，功能狀況差如生活自理能力缺失等均會(huì)導(dǎo)致患者承受巨大的身心壓力，逃避一切事物，更容易產(chǎn)生預(yù)感性悲傷應(yīng)激反應(yīng)。此時(shí)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)患者給予更多的關(guān)注和護(hù)理，進(jìn)行心理干預(yù)，如支持性心理治療認(rèn)知療法和正念減壓治療放松訓(xùn)練[15]。醫(yī)護(hù)人員的有效溝通和健康教育等對(duì)緩解患者的心理痛苦和過(guò)度焦慮至關(guān)重要[16]。

綜上所述，肺癌合并肺結(jié)核患者預(yù)感性悲傷處于中等以上水平，文化程度、社會(huì)支持、焦慮抑郁、生活質(zhì)量是預(yù)感性悲傷的主要影響因素。社會(huì)支持、生活質(zhì)量與PGAC呈負(fù)相關(guān)，臨床護(hù)理應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者心理健康，進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)，緩解患者焦慮和抑郁情緒，從而減少預(yù)感性悲傷。

志謝感謝武漢市肺科醫(yī)院科教科李麗主任對(duì)本文統(tǒng)計(jì)學(xué)的指導(dǎo)和幫助！

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)龔道敏：數(shù)據(jù)整理、分析、文章撰寫(xiě)；朱凌：收集數(shù)據(jù)；田甜：收集、整理數(shù)據(jù)；鐘湞：收集數(shù)據(jù)