葛玉穎　姚衛(wèi)君　田可可　張建文

[摘要] 目的 探討乳腺外Paget?。‥MPD）的常見臨床特征，包括流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、病理特點(diǎn)、手術(shù)治療并分析影響預(yù)后的因素。方法? 回顧性分析2015年1月至2021年1月由鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的41例乳腺外Paget病患者的流行病學(xué)特征，臨床表現(xiàn)、組織病理、手術(shù)治療及預(yù)后情況。分析臨床參數(shù)與預(yù)后的關(guān)系，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果? 41例EMPD患者男女比例3.1∶1，中位發(fā)病年齡為65歲，60歲以上患者有32例（78%）。37例（90.2%）患者病變累及于生殖器區(qū)域，臨床表現(xiàn)主要為濕疹樣紅斑、糜爛并伴有瘙癢。所有患者均采用手術(shù)治療，擴(kuò)大切除范圍1～3 cm。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)得出，擴(kuò)切范圍<2 cm組與擴(kuò)切范圍≥2 cm組、有術(shù)中快速冰凍組與無術(shù)中快速冰凍組、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組和無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組、有真皮浸潤組和無真皮浸潤組的復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?；颊卟煌挲g、發(fā)病至就診時(shí)間、病變范圍間復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? EMPD多發(fā)生于中老年男性的生殖器部位，臨床表現(xiàn)不特異。局部擴(kuò)大切除手術(shù)是其主要的手術(shù)方式，擴(kuò)切范圍2 cm以上，并行術(shù)中快速冰凍檢查切緣，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。腫瘤伴真皮浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)復(fù)發(fā)率升高。

[關(guān)鍵詞] 乳腺外Paget病;臨床特征;病理;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R73? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）15-0040-04

Analysis on the clinical features and prognosis in 41 cases of extramammary Paget′s disease

GE Yuying YAO Weijun TIAN Keke ZHANG Jianwen

Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou? ?450000， China

[Abstract] Objective To investigate the common clinical features of extramammary Paget′s disease （EMPD）， including epidemiological features， clinical manifestations， pathological characteristics and surgical treatment methods， and to analyze the factors affecting prognosis. Methods The epidemiological features， clinical manifestations， histopathology， surgical treatment methods and prognosis of 41 patients with EMPD admitted to the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2015 to January 2021 were retrospectively analyzed. The correlation between clinical parameters and prognosis was analyzed and the statistical analysis was performed. Results The 41 patients with EMPD had a male-to-female ratio of 3.1∶1， with a median age at disease onset of 65 years and 32 patients （78%） over 60 years of age. 37 patients （90.2%） had lesions involving the genital area， with eczema-like erythema， erosions and pruritus as major clinical manifestations. All patients were treated with surgery， and the excision range was expanded by 1-3 cm. The chi-square test showed that there were statistically significant differences in relapse rates between the groups with expanded excision range <2 cm and ≥2 cm， between the groups with and without intraoperative rapid freezing， between the groups with and without lymph node metastasis， and between the groups with and without dermal invasion （P<0.05）. There were no significant differences in relapse rates between groups with different patient ages， time from disease onset to consultation， and extents of lesion （P>0.05）. Conclusion EMPD occurs mostly in the genital area of middle-aged and aged men with nonspecific clinical manifestations. Expanded local excision is the main surgical procedure for this disease， and the postoperative relapse rate can be reduced when the excision range is expanded by ≥2 cm， together with intraoperative rapid freezing examination of the cut edge. The relapse rate is higher when the tumor is accompanied by dermal invasion and lymph node metastasis.53BF1C0E-1A37-41E1-88B6-00EFB14CB72C

[Key words] Extramammary Paget′s disease; Clinical features; Pathology; Prognosis

乳腺外Paget?。╡xtramammary paget′s disease，EMPD）又稱濕疹樣癌，是一種罕見的惡性腫瘤，最常發(fā)生于頂泌汗腺豐富的皮膚，通常累及生殖器皮膚、腋窩及肛周，也可發(fā)生于眼瞼、耳道和臍等[1]。本病臨床癥狀多變且發(fā)病率較低，復(fù)發(fā)率高，常發(fā)生于中老年人，起初表現(xiàn)為皮膚糜爛、滲液、紅斑，早期會(huì)伴有燒灼感和瘙癢，進(jìn)展期會(huì)形成腫塊，進(jìn)一步出現(xiàn)破潰，類似濕疹。臨床醫(yī)師往往對此病認(rèn)識(shí)不足，早期診斷相對困難，從而延誤治療。手術(shù)切除是目前主要的治療手段，即使有陽性切緣的情況下，總生存率也很好[2]。本研究回顧性分析41例EMPD患者的臨床資料，總結(jié)診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國內(nèi)外的相關(guān)文獻(xiàn)，旨在提高臨床醫(yī)師對此病的認(rèn)識(shí)，為制訂治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2021年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺外Paget病患者41例，均經(jīng)院內(nèi)病理科組織病理診斷確診，病歷資料完整。所有患者簽署手術(shù)同意書和知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 方法

收集并分析患者的臨床特征、手術(shù)方式、病理表現(xiàn)、免疫組化等資料，并采用門診復(fù)查、電話或微信詢問的方式對患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，隨訪截至?xí)r間為2021年4月30日。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用加權(quán)χ²檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

2.1.1 一般情況? 本組共41例患者，其中男31例（75.6%），女10例（24.4%），男女比例3.1∶1，中位發(fā)病年齡65歲（41～88歲）。病程10個(gè)月至16年，中位病程4年。60歲以上患者32例（78.0%）。

2.1.2 臨床表現(xiàn)? 患者均表現(xiàn)有濕疹樣紅斑，有35例（85.4%）伴有瘙癢，27例（65.9%）有破潰伴滲液，10例（24.4%）病損皮膚增厚且質(zhì)地較硬，有1例色素脫失，有4例局部有結(jié)節(jié)狀物。32例（78.0%）患者早期被誤診為濕疹、神經(jīng)性皮炎、股蘚等，并進(jìn)行外用涂抹藥物、抗生素等治療，癥狀減輕停藥后復(fù)發(fā)。

2.1.3 發(fā)病部位及面積? 病變發(fā)生在生殖器部位有37例（90.2%）;31例男性患者中17例（54.8%）累及陰囊，2例腹股溝處有病變，10例（32.3%）累及陰莖及陰囊，3例單純累計(jì)陰莖，1例發(fā)生于肛周。10例女性患者中7例（70.0%）累及外陰部，1例合并累及肛周，2例僅累及肛周，1例發(fā)生于單側(cè)腋窩。平均皮損面積為33.6 cm²（1.0 cm×1.0 cm～12.0 cm×10.0 cm），中位面積為22.5 cm²。

2.2 手術(shù)治療方式

患者入院完善術(shù)前檢查，排除絕對手術(shù)禁忌證后，均行腫瘤局部擴(kuò)大切除術(shù)，擴(kuò)大切除范圍1～3 cm。7例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例男性及2例女性行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后行放射治療;1例病變在單側(cè)腋窩的女性腋窩淋巴結(jié)腫大，行雙側(cè)淋巴結(jié)清掃后報(bào)告為炎性腫大。28例患者術(shù)中行冰凍病理檢查，5例因回報(bào)陽性而行再次擴(kuò)大切除0.5～1.0 cm。根據(jù)腫瘤切除后缺損采用直接縫合或減張縫合，游離皮片移植以及局部皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

2.3 病理表現(xiàn)

鏡下Paget細(xì)胞呈圓形或卵圓形，胞漿豐富且淡染或透明，核大深染，有異型，可見核分裂象。此次研究中23例（56.1%）Paget 細(xì)胞主要位于表皮內(nèi)，為原位EMPD（封三圖1A），6例（14.6%）侵犯皮膚附屬器（封三圖1B），18 例（43.9%）可見真皮或皮下組織內(nèi)出現(xiàn)浸潤性腺癌，為侵襲性EMPD（封三圖1C）。

2.4 免疫組化

本研究中27例患者行免疫組化，Paget腫瘤細(xì)胞CK7均呈陽性，CEA、GCDFP15的陽性率分別為89%和48%，HMB45、MelanA和S-100均呈陰性;Ki67增殖指數(shù)10%～80%。

2.5 隨訪及預(yù)后情況

41 例患者中38例完成隨訪，3例失訪，隨訪率92.7%，隨訪4～74個(gè)月，中位隨訪時(shí)間39個(gè)月。12例患者復(fù)發(fā)，有5例患者術(shù)后1～4年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中1例患者腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肺轉(zhuǎn)移，術(shù)后2個(gè)月復(fù)發(fā)，再次手術(shù)切除病變，2年后患者死亡;有7例患者術(shù)后4～6年內(nèi)復(fù)發(fā)，余病人均未復(fù)發(fā)。對患者的年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、病變大小、擴(kuò)切范圍、有無術(shù)中快速冰凍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、有無真皮層浸潤分組的復(fù)發(fā)率進(jìn)行分析，年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、病變大小的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而擴(kuò)切范圍、有無術(shù)中冰凍、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及有無真皮浸潤的復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 典型案例

男性患者，67歲，以陰莖陰囊腫物3年為主訴入院。3年前無明顯誘因出現(xiàn)陰莖陰囊局部皮膚呈斑片狀，紅腫潮濕，伴瘙癢，在外院按濕疹治療，效果欠佳，隨時(shí)間病變面積進(jìn)一步擴(kuò)大，于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行活檢病理示陰莖陰囊Paget病。術(shù)前評估未見轉(zhuǎn)移證據(jù)，病變范圍約4.0 cm×5.0 cm，于全身麻醉下行腫瘤局部擴(kuò)大切除，擴(kuò)切2.5 cm，并行中厚游離皮片移植及負(fù)壓吸引修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)中冰凍切緣未見腫瘤細(xì)胞。隨訪18個(gè)月，無局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見圖2。

4 討論

乳房Paget?。∕PD）是一種位于乳房的乳頭或乳暈表皮中的腺癌，最初是由James Paget爵士在1874年描述的。而EMPD的首次報(bào)道是在1889年Crocker發(fā)現(xiàn)在陰囊和陰莖上有與MPD相似的組織學(xué)病變的病例[1]。該病多發(fā)生于絕經(jīng)后白種人女性和亞洲男性的大汗腺分布區(qū)域[3-4]。臨床上表現(xiàn)為邊界清楚或邊界不清的紅色斑片、濕疹樣皮疹，可發(fā)生糜爛、潰瘍或色素沉著。EMPD較為罕見且早期表現(xiàn)不夠特異，需要與濕疹、皮膚真菌病、變態(tài)反性接觸性皮炎、脂溢性皮炎、銀屑病等疾病鑒別[5-6]，診斷往往延遲數(shù)月或數(shù)年，僅17%的患者首次就診時(shí)即得到正確診斷[7-8]。本組患者最長病程15年，中位病程4年，有78.0%的患者被誤診，提示病情進(jìn)展緩慢，臨床易誤診。建議患者在發(fā)現(xiàn)皮膚異常變化時(shí)及時(shí)就診，醫(yī)生應(yīng)對中老年人發(fā)生在大汗腺部位按濕疹預(yù)期治療無效的病變進(jìn)行活檢。早期診斷和治療對良好的預(yù)后至關(guān)重要，延遲診斷可導(dǎo)致更廣泛的病變、皮膚真皮侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[9]。53BF1C0E-1A37-41E1-88B6-00EFB14CB72C

EMPD確診主要依靠組織病理學(xué)檢查。病理檢查應(yīng)包括常規(guī)蘇木精和伊紅染色（HE）以及免疫組化染色。在HE下，典型的Paget細(xì)胞的特征是大而圓的非典型上皮內(nèi)細(xì)胞，胞漿豐富淡染，呈空泡狀，細(xì)胞核突出[3，10-11]。免疫組化染色可用來鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性病變，細(xì)胞角蛋白染色如CK7和CK20可用于幫助分類并預(yù)測是否存在潛在的惡性腫瘤。CK7是EMPD的一個(gè)敏感但非特異性標(biāo)記;CK20常出現(xiàn)在許多胃腸道和尿路上皮道癌中，陽性提示需及時(shí)完善相關(guān)系統(tǒng)檢查，避免漏診，并積極隨訪監(jiān)測。原發(fā)性EMPD通常會(huì)染色CK7+和CK20-，而繼發(fā)性EMPD通常染色CK7+和CK20+[3]。本次研究中有27例患者行免疫組化，均為CK7+和CK20-，完善相關(guān)檢查未見其他系統(tǒng)腫瘤，考慮為原發(fā)性EMPD。常見的類型是CK7+、CEA+、CK20-，HMB45-，MelanA-，S-100-，Ki-67 30%+以上。Ki-67增殖指數(shù)與文獻(xiàn)報(bào)道[10]略有不同。

本研究結(jié)果示手術(shù)擴(kuò)大切除范圍、Paget細(xì)胞浸潤深度、是否有術(shù)中快速冰凍、是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者復(fù)發(fā)的主要因素。擴(kuò)切范圍≥2 cm組復(fù)發(fā)率低于<2 cm組復(fù)發(fā)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示手術(shù)擴(kuò)大切除應(yīng)達(dá)到足夠的范圍來保證切緣無腫瘤殘余，建議擴(kuò)大切除2 cm以上。但對于病變面積較大的患者，擴(kuò)切同時(shí)應(yīng)考慮腫瘤切除后較大創(chuàng)面的閉合及重要器官的正常生理功能，中厚皮片移植及皮瓣轉(zhuǎn)移是可選的方案。行術(shù)中快速冰凍組復(fù)發(fā)率低于未行組復(fù)發(fā)率，術(shù)中快速冰凍病理學(xué)檢查可明確病灶性質(zhì)及病變的切緣、基底緣情況，在其報(bào)告切緣陽性時(shí)，再次擴(kuò)切0.5 cm或1.0 cm，直到冰凍切緣陰性，從而降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。7例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有5名復(fù)發(fā)，18例病理示真皮層浸潤的患者有9名復(fù)發(fā)，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及真皮層的浸潤也是復(fù)發(fā)的重要因素。有研究表明，真皮的浸潤和皮膚外的累及（淋巴血管結(jié)構(gòu)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）常預(yù)示預(yù)后不良[3]。

目前手術(shù)治療是EMPD主要的治療方式，最常選用的是局部擴(kuò)大切除（57%），其次是莫氏手術(shù)（26%），而非手術(shù)治療如局部咪喹莫特（26%），放療、輻射、激光和光動(dòng)力治療占少數(shù)[7，12]。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)擴(kuò)切范圍目前尚未達(dá)成一致，建議切緣范圍是1～5 cm[13]。在顯微鏡下，惡性細(xì)胞能夠以不規(guī)則和多灶的形式延伸到明顯的病變之外[14]，采用廣泛局部切除也難以獲得陰性的手術(shù)切緣。而莫氏顯微外科手術(shù)（Mohs micrographic surgery，MMS）可在保證腫瘤完全切除的前提下，減少正常組織切除量，降低腫瘤復(fù)發(fā)率的同時(shí)利于創(chuàng)面修復(fù)[8]。有研究表明，MMS和廣泛局部切除的陽性切緣率分別為8%～26%和20%～50%[7]，術(shù)中冰凍切片和Mohs手術(shù)可降低切緣陽性率和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，效果良好[15]，但MMS耗時(shí)長、技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用高，目前尚未在臨床中廣泛開展。

綜上所述，EMPD好發(fā)于中老年男性的生殖器部位，早期臨床表現(xiàn)不典型，病程較長，容易誤診，應(yīng)加強(qiáng)對疑似病灶進(jìn)行活檢意識(shí)。及早診斷及早治療，可避免腫瘤進(jìn)一步深部浸潤及轉(zhuǎn)移。病理學(xué)檢查見到典型Paget細(xì)胞即可確診，免疫組化用以區(qū)分原發(fā)性及繼發(fā)性病變，繼發(fā)性病變應(yīng)及早排查其他器官潛在腫瘤。手術(shù)治療主要采用局部擴(kuò)大切除術(shù)，建議擴(kuò)切2 cm以上，并進(jìn)行術(shù)中快速冰凍檢查確認(rèn)手術(shù)切緣狀態(tài)，選擇合適修復(fù)創(chuàng)面方法，定期隨訪并密切關(guān)注局部癥狀及皮膚變化，可改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2021-10-25）53BF1C0E-1A37-41E1-88B6-00EFB14CB72C