殷劍　趙清斌　肖偉　周文正　石守印　孫俊剛

[摘要] 目的 探討綜合干預(yù)措施在圍術(shù)期部分老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄發(fā)生的應(yīng)用效果。 方法 收集2019年11月至2021年10月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心收治的65歲以上老年髖部骨折手術(shù)患者212例。入院后每日采用CAM法對患者進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果作為術(shù)后譫妄發(fā)生與結(jié)束的診斷依據(jù)。針對術(shù)后譫妄發(fā)生的高危因素制定綜合干預(yù)措施。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合干預(yù)，并根據(jù)CAM及DRS-R-98等方法進(jìn)行評估，隨時(shí)調(diào)整治療方案。對老年髖部骨折患者術(shù)后的譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、譫妄嚴(yán)重程度、住院時(shí)間等進(jìn)行記錄及統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 經(jīng)綜合干預(yù)后，干預(yù)組譫妄發(fā)生率為12.50%（14/112），術(shù)后譫妄持續(xù)平均時(shí)間為（2.08±0.82）d，術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度得分為（9.12±3.25）分，平均住院時(shí)間為（9.80±2.15）d，較對照組均有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 綜合干預(yù)措施在圍手術(shù)期應(yīng)用于老年髖部骨折患者，可有效降低老年患者圍術(shù)期術(shù)后譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，并能縮短患者的住院時(shí)間與譫妄持續(xù)時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 圍術(shù)期;綜合干預(yù);老年人;髖部骨折;術(shù)后譫妄

[中圖分類號] R73.5.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0088-04

Application of comprehensive intervention measures in perioperative prevention of postoperative delirium in elderly patients with hip fracture

YIN Jian ZHAO Qingbin XIAO Wei ZHOU Wenzheng SHI Shouyin SUN Jungang

Department of Orthopedics， People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi? ?830001，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive intervention measures on postoperative delirium in elderly patients with hip fracture during perioperative period. Methods A total of 212 patients over 65 years old with hip fracture surgery who were admitted to the Orthopaedic Center of the People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region from November 2019 to October 2021 were collected. The patient was assessed daily after admission using the delirium assessment method and used as a basis for diagnosing the onset and end of postoperative delirium.Comprehensive intervention measures were developed to address the risk factors for postoperative delirium.Comprehensive intervention was carried out on the basis of conventional treatment，and evaluation was carried out according to CAM and DRS-R-98 methods，and the treatment plan could be adjusted at any time. The incidence of postoperative delirium，duration of delirium， severity of delirium and length of hospital stay were recorded and statistically analyzed. Results After comprehensive intervention， the incidence of delirium of the intervention group was 12.50% （14/112）;the average duration of postoperative delirium was （2.08±0.82）d;the severity score of postoperative delirium was （9.12±3.25）points; the average length of hospital stay was （9.80±2.15）d，which were improved compared with those in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Comprehensive intervention measures in the perioperative treatment of elderly patients with hip fracture can effectively reduce the incidence and severity of postoperative delirium，and shorten the length of hospital stay and duration of delirium.

[Key words] Perioperative; Comprehensive intervention; Old people; Hip fracture; Postoperative delirium

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是一種急性器質(zhì)性腦功能障礙，通常發(fā)生在手術(shù)后最初2～3 d，其典型特征是晝輕夜重[1]，主要臨床表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有覺醒-睡眠周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)行為障礙，具有波動(dòng)性和癥狀多樣性[2]。目前臨床公認(rèn)術(shù)后譫妄是一個(gè)較典型的由多因素所引起的綜合征。關(guān)于術(shù)后譫妄，目前尚無統(tǒng)一的防治標(biāo)準(zhǔn)[3]。在現(xiàn)有的臨床治療工作中，臨床醫(yī)生基本將全部精力放在患者疾病的治療，而很少關(guān)注疾病以外的因素，本研究根據(jù)現(xiàn)有術(shù)后譫妄危險(xiǎn)因素分析結(jié)果制定針對性綜合干預(yù)策略，觀察術(shù)后譫妄的發(fā)生情況，為降低老年髖部骨折患者在圍術(shù)期術(shù)后譫妄的發(fā)生與嚴(yán)重程度提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年11月至2021年10月期間在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院骨科中心就診的老年髖部骨折手術(shù)患者212例，根據(jù)患者住院號單雙數(shù)分為兩組，對照組100例，男36例，女64例;年齡65～95歲，平均（78.64±7.78）歲，髖部骨折類型依次為股骨頸骨折37例、股骨粗隆間骨折61例、股骨粗隆下骨折2例。干預(yù)組112例，男42例，女70例;年齡66～96歲，平均（79.11±7.04）歲，髖部骨折類型依次為股骨頸骨折41例、股骨粗隆間骨折68例、股骨粗隆下骨折3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲;②初次單側(cè)髖部骨折的老年患者，骨折類型包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折;③患者具有小學(xué)水平或等同水平及以上文化程度，傷前可正常地交流溝通;④術(shù)前未診斷精神障礙、認(rèn)知功能障礙性疾病及重要臟器功能不全等精神疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位骨折患者;②高能量損傷患者;③陳舊性髖部骨折患者;④病理性骨折患者;⑤入院前半年內(nèi)住院期間發(fā)生急性心腦血管疾病患者;⑥非手術(shù)治療患者;⑦術(shù)前發(fā)生譫妄的患者;⑧病歷資料不完整或不同意參與研究的患者。

1.3 方法

所有患者均按筆者所在醫(yī)院老年髖部骨折48 h救治綠色通道診療原則進(jìn)行治療。對照組在圍術(shù)期給予骨科病房常規(guī)健康教育與護(hù)理、病情觀察、藥物治療及功能鍛煉等常規(guī)診療。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上更加注重在患者疼痛刺激、營養(yǎng)支持、內(nèi)科基礎(chǔ)病、手術(shù)時(shí)間與出血控制、心理干預(yù)、個(gè)體感受、治療環(huán)境等綜合因素的細(xì)節(jié)方面優(yōu)化，制定綜合干預(yù)策略。給予床旁行區(qū)域神經(jīng)阻滯聯(lián)合口服安康信（依托考昔片，杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180059，規(guī)格：120 mg/片）等多模式鎮(zhèn)痛方案緩解疼痛;對低氧血癥患者給予吸氧3 L/min，保持氧飽和度在90%以上;鼓勵(lì)患者增加易消化、高纖維素、高蛋白食物攝入;對有內(nèi)科基礎(chǔ)疾病的患者給予積極控制治療，使患者內(nèi)科疾病保持平穩(wěn)狀態(tài)，對部分指標(biāo)異常者給予臨時(shí)短效控制方案，將異常指標(biāo)控制在滿足麻醉要求為宜，不進(jìn)行過度干預(yù);對患者的手術(shù)方案制定力求安全、簡單、快捷，術(shù)中不追求極致的骨折復(fù)位固定，但必須達(dá)到在最短手術(shù)時(shí)間內(nèi)充分穩(wěn)定骨折，嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血，對血紅蛋白含量低于80 g/L的患者給予積極輸血治療;對患者及家屬進(jìn)行通俗易懂的圖文科普宣教，緩解患者因制動(dòng)、臥床導(dǎo)致的煩躁、焦慮情緒，鼓勵(lì)家屬24 h親情陪伴并在病房全程參與患者的治療與護(hù)理環(huán)節(jié);根據(jù)正規(guī)作息時(shí)間調(diào)整病房光線明暗，調(diào)整夜間給藥時(shí)間，避免聲光刺激，維持正常的睡眠覺醒周期。當(dāng)明確診斷為術(shù)后譫妄時(shí)，兩組均使用小劑量奧氮平（奧氮平片，江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052688，規(guī)格：5 mg/片）短期治療，起始劑量1.25～2.50 mg/d口服，如出現(xiàn)影響患者治療的癥狀時(shí)可根據(jù)臨床心理科會(huì)診意見給予其他精神類藥物或鎮(zhèn)定劑。

1.4 觀察指標(biāo)

患者入院后，對所有患者每天使用意識混亂評估方法（confusion assessment method，CAM）[4]進(jìn)行評估。主要評估項(xiàng)目包括：①意識狀態(tài)急性變化或波動(dòng);②注意力不能集中，不能保持與他人對話的聆聽狀態(tài);③思維混亂或不連貫，語無倫次;④意識水平改變，包括當(dāng)前意識水平是否存在異常，如過度警覺、失眠、嗜睡、昏迷、沉悶。符合①+②+③或①+②+④即診斷為譫妄，術(shù)后2 d后出現(xiàn)的譫妄即為術(shù)后譫妄。如患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄且確診后，紀(jì)錄其譫妄的起始與結(jié)束時(shí)間，計(jì)算譫妄持續(xù)時(shí)間，同時(shí)用譫妄分級量表-98修訂版（DRS-R-98）中的13個(gè)嚴(yán)重程度項(xiàng)目評估術(shù)后譫妄的嚴(yán)重程度，滿分為39分，分值與譫妄程度呈正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)是否符合正態(tài)分布，對符合正態(tài)分布且方差齊的資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料采用Pearson χ檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)組術(shù)后譫妄發(fā)生率為12.50%（14/112），低于對照組的24.00%（24/100），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后譫妄持續(xù)平均時(shí)間為（2.08±0.82）d，少于對照組的（3.32±1.53）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組的平均住院時(shí)間為（9.80±2.15）d，少于對照組的（11.73±2.12）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;干預(yù)組的術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度評分（9.12±3.25）分，低于對照組的（13.76±4.63）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的術(shù)后譫妄發(fā)生率、譫妄持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后譫妄嚴(yán)重程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1～2。

3 討論

老年髖部骨折患者在圍術(shù)期的術(shù)后譫妄發(fā)生率較高，為20%～51%[5-6]，目前已成為老年髖部骨折術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后譫妄可導(dǎo)致老年患者的死亡率增加，譫妄患者1個(gè)月內(nèi)死亡率約為非譫妄患者的3倍[7]。術(shù)后譫妄可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、增加醫(yī)療費(fèi)用、延遲康復(fù)、降低認(rèn)知功能和軀體功能，甚至增加患者病死率，對老年患者造成嚴(yán)重危害。有研究[8-9]充分證實(shí)術(shù)后譫妄對患者的住院時(shí)間、其他并發(fā)癥發(fā)生、術(shù)后死亡率及肢體功能恢復(fù)等均有影響。由于術(shù)后譫妄僅表現(xiàn)為以認(rèn)知障礙為主的精神類癥狀，而在短期內(nèi)無明顯器質(zhì)性變化，且呈波動(dòng)性特點(diǎn)，影像及其他輔助檢查結(jié)果均無特異性表現(xiàn)，使骨科醫(yī)生對老年患者術(shù)后譫妄關(guān)注度不足，從而對其預(yù)防和治療不夠規(guī)范。尤其是老年患者在圍手術(shù)期經(jīng)歷麻醉手術(shù)等過程，骨科醫(yī)生常會(huì)將患者精神狀態(tài)的異常表現(xiàn)與麻醉鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)及老年人代謝緩慢相關(guān)聯(lián)，而沒有考慮患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄，常出現(xiàn)漏診、誤診等情況。目前對于老年患者術(shù)后譫妄的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確。國內(nèi)專家共識[10]認(rèn)為，老年患者術(shù)后譫妄的發(fā)生常由多種因素引起，取決于患者自身內(nèi)在因素和外在促成因素間的相互作用，其發(fā)病機(jī)制是由多種外在或內(nèi)在因素相互作用，通過多條機(jī)制途徑的啟動(dòng)導(dǎo)致大腦神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)嚴(yán)重破壞，最終引起譫妄[11-12]。在臨床診療過程中，如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)術(shù)后譫妄，應(yīng)快速分析尋找并處理引起譫妄的各種可能誘因。及時(shí)發(fā)現(xiàn)誘因并早期干預(yù)糾正，對早期控制術(shù)后譫妄的發(fā)生和預(yù)后至關(guān)重要。術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素較多，因此對術(shù)后譫妄的預(yù)防與治療應(yīng)采用綜合性預(yù)防措施[24]。

譫妄診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是具有豐富經(jīng)驗(yàn)的精神科醫(yī)生依照美國精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊第五版（DSM-V）5條標(biāo)準(zhǔn)對患者神經(jīng)精神逐條評估進(jìn)行診斷。但譫妄金標(biāo)準(zhǔn)的診斷復(fù)雜，常需要?？漆t(yī)生在床旁對患者進(jìn)行詳細(xì)神經(jīng)精神評估，在實(shí)際臨床應(yīng)用中無法常規(guī)開展。因此，為能夠快速診斷譫妄，臨床上常使用一些簡化量表進(jìn)行譫妄篩查。本研究采用全球公認(rèn)的譫妄篩查工具CAM[25]來診斷譫妄和判斷譫妄持續(xù)時(shí)間。CAM的主要特點(diǎn)是為非精神科醫(yī)生設(shè)計(jì)，具有高敏感度（94%～100%）和高特異度（90%～95%）的特點(diǎn)，便于外科醫(yī)生掌握。術(shù)后出現(xiàn)的譫妄根據(jù)發(fā)病時(shí)期的不同，可分為蘇醒期譫妄和術(shù)后譫妄[13]。蘇醒期譫妄常見于全麻患者的蘇醒階段，在短期內(nèi)常可自行緩解且預(yù)后較好。術(shù)后譫妄常在手術(shù)麻醉后2～3 d發(fā)生。本研究不包括蘇醒期譫妄，故將術(shù)后2 d后出現(xiàn)的譫妄定為術(shù)后譫妄并進(jìn)行研究。DRS是目前國內(nèi)外應(yīng)用較為廣泛的譫妄評估工具，具有良好的特異度、敏感度及可靠性，尤其是1998年修訂版（DRS-R-98）彌補(bǔ)了原有量表的不足，更適用于臨床。本研究通過其中的13個(gè)嚴(yán)重項(xiàng)目評分對發(fā)生術(shù)后譫妄患者進(jìn)行譫妄的嚴(yán)重程度評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過圍手術(shù)期積極行綜合干預(yù)措施，在患者的術(shù)后譫妄發(fā)生率明顯降低的同時(shí)，發(fā)病患者的譫妄嚴(yán)重程度也可得到良好的改善。

通過在圍術(shù)期對患者進(jìn)行適當(dāng)合理干預(yù)，老年患者譫妄的發(fā)生率可明顯降低[14]。本研究根據(jù)目前現(xiàn)有術(shù)后譫妄原因分析的相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)，得出術(shù)后譫妄發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，排除無法干預(yù)的因素后，分別對疼痛、感染、貧血、低氧血癥與低蛋白血癥、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病、電解質(zhì)紊亂、負(fù)面情緒、睡眠障礙等危險(xiǎn)因素制定針對性綜合干預(yù)策略。盡管年齡、受教育程度等危險(xiǎn)因素是無法干預(yù)的客觀事實(shí)，但在老年髖部骨折患者的評估中卻能提示研究者應(yīng)高度警惕術(shù)后譫妄的發(fā)生。在日常臨床工作中，骨科醫(yī)生可能更注重于老年髖部骨折患者的手術(shù)方案的制定實(shí)施與麻醉相關(guān)評估，而忽略患者綜合治療的重要性。本研究制定干預(yù)策略的原則是將日常診療方案細(xì)化，同時(shí)更加注重及時(shí)給予患者心理情緒評估與干預(yù)、改善診療環(huán)境的綜合診療方案。在疾病的治療上，警惕患者術(shù)后譫妄的高危因素，減少對患者的疼痛刺激，控制感染以降低炎性反應(yīng)水平，及時(shí)糾正貧血、低氧血癥、低蛋白血癥及水電解質(zhì)紊亂，通過這些措施減少術(shù)后譫妄的誘發(fā)可能性。老年患者臟器組織功能退化，常合并較多內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，通過治療常常改善不明顯，在麻醉評估過程中，研究人員與麻醉科及相關(guān)內(nèi)科會(huì)診溝通，以調(diào)控為主，使患者內(nèi)科疾病保持平穩(wěn)狀態(tài)，確保手術(shù)早期平穩(wěn)正常進(jìn)行，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，繼而減少患者臥床所引起的并發(fā)癥和心理焦慮。老年患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)睡眠障礙[15]，而睡眠障礙又是誘發(fā)譫妄的重要因素之一。老年、手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度、麻醉、術(shù)后疼痛、環(huán)境及其他導(dǎo)致患者不適的因素都是引起術(shù)后睡眠障礙的可能因素[16-18]。目前，骨科醫(yī)生常忽略患者睡眠障礙方面的管理，應(yīng)充分動(dòng)員患者家屬的陪護(hù)與溝通積極性，調(diào)整護(hù)理工作時(shí)段，改善患者的住院環(huán)境，減少病房諸多刺激因素，保證夜間睡眠質(zhì)量，避免睡眠節(jié)律紊亂。在藥物應(yīng)用方面，氟哌啶醇與奧氮平均可有效控制譫妄。但考慮氟哌啶醇有引起錐體外系不良反應(yīng)的可能，奧氮平較之反應(yīng)較小，故本研究常給予奧氮平小劑量短期治療。

本研究仍存在一定的不足，由于時(shí)間限制，未展開多中心研究，研究樣本量較小，結(jié)論可能欠缺全面性。老年髖部骨折患者在圍手術(shù)期發(fā)生術(shù)后譫妄的病因可能尚存在其他潛在原因未被證明。對老年髖部骨折術(shù)后譫妄綜合干預(yù)策略尚需繼續(xù)改進(jìn)，且需大規(guī)模多中心系統(tǒng)性分析。骨科醫(yī)生應(yīng)高度重視老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生。在臨床制定診療計(jì)劃時(shí)，應(yīng)在制定手術(shù)方案的基礎(chǔ)上，增加對患者住院診療策略的整體規(guī)劃，充分協(xié)調(diào)診療過程中醫(yī)療、護(hù)理、患者、家屬等多方面關(guān)系。針對老年髖部骨折患者圍術(shù)期術(shù)后譫妄發(fā)生的多種危險(xiǎn)因素，通過制定綜合干預(yù)策略，可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，并能縮短患者住院時(shí)間與譫妄持續(xù)時(shí)間。

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（收稿日期：2021-12-22）