靜脈血栓栓塞(venous thromboembolism，VTE)的預(yù)防是一個(gè)國(guó)際的病人安全性問題

，靜脈血栓栓塞包括深靜脈靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，是圍術(shù)期嚴(yán)重且危及病人生命的并發(fā)癥及醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因

。目前，全球每年新發(fā)靜脈血栓栓塞癥病例約1 000萬(wàn)例，主要并發(fā)癥為猝死，其原因通常無(wú)法識(shí)別；有50%的靜脈血栓栓塞癥于手術(shù)中開始形成，術(shù)中進(jìn)行靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防至關(guān)重要

。臨床護(hù)理人員對(duì)于血栓栓塞的預(yù)防基于工作經(jīng)驗(yàn)，沒有制定相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)流程，缺乏相關(guān)預(yù)防循證實(shí)踐方案

。本研究旨在通過證據(jù)提取與系統(tǒng)化證據(jù)評(píng)價(jià)，獲取國(guó)內(nèi)外高質(zhì)量的證據(jù)，完善預(yù)防成人術(shù)中靜脈血栓栓塞癥，為臨床醫(yī)護(hù)人員提供參考

。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

中文檢索主題詞包括：“圍手術(shù)期*/手術(shù)室/手術(shù)/術(shù)中*/術(shù)中”“靜脈血栓栓塞/深靜脈血栓形成/肺血栓栓塞”“護(hù)理/預(yù)防/防止/管理”。英文檢索主題詞包括：“perioperati*/operatingroom/surgery/intraoperati*/during operation”“venous thromboembolism/deep vein thrombosis/pulmonary thromboembolism”“care/prevention/prevention/management”。按照6S金字塔依據(jù)

，從上往下開始證據(jù)檢索。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括：Up To Date、the Cochrane Library、蘇格蘭大學(xué)校際指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Networks，SIGN)、英國(guó)國(guó)家健康與保健優(yōu)化研究所(the National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、美國(guó)指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse，NGC)、循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute，JBI)、英國(guó)醫(yī)學(xué)期刊(British Medical Journal，BMJ)、Cochrane Systematic Revirew、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、英國(guó)指南網(wǎng)、PubMed、EMbase、醫(yī)脈通、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等。采用主題詞與自由詞相結(jié)合，兩人共同檢索的方法，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年4月25日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究方法是循證方法構(gòu)建的證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②納入的對(duì)象為手術(shù)病人，且年齡>18歲，要涉及靜脈血栓栓塞癥的護(hù)理與預(yù)防的研究；③文獻(xiàn)語(yǔ)種為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①與研究主題及文獻(xiàn)類型不符合、信息不全、研究摘要；②文獻(xiàn)為摘要、草案，文獻(xiàn)質(zhì)量低的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用英國(guó)2012年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)

進(jìn)行指南評(píng)價(jià)，該量表原有23個(gè)指南項(xiàng)目，附加指南條目2個(gè)，包含了六大領(lǐng)域。由2名循證研究者對(duì)領(lǐng)域條目按7分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)(1分為非常不同意，7分為非常同意)，最后利用公式得到目標(biāo)值，標(biāo)準(zhǔn)百分比=(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%。AMSTAR(Assessment of Multiple Systematic Reviews)量表

是國(guó)外新研發(fā)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的測(cè)量工具，系統(tǒng)評(píng)價(jià)利用其量表評(píng)價(jià)，含有11個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目，各條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適用”；澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)

對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)論文的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具包含11個(gè)條目。證據(jù)總結(jié)追溯到文獻(xiàn)中相關(guān)證據(jù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTER量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及類試驗(yàn)研究采用JBI(2016)

對(duì)類實(shí)驗(yàn)的真實(shí)性與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)原則進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過程

經(jīng)過護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)并獲得循證護(hù)理資質(zhì)的2名研究員對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)判，評(píng)判過程中出現(xiàn)分歧或者意見不統(tǒng)一時(shí)，由本院成立的專業(yè)循證醫(yī)學(xué)組進(jìn)行裁決。本研究納入文獻(xiàn)獲取證據(jù)發(fā)生矛盾時(shí)，獲取的證據(jù)最佳原則是：循證證據(jù)首先選擇、最新發(fā)表質(zhì)量高首先選擇。

本研究納入1篇

專家共識(shí)，來(lái)自醫(yī)脈通。循證研究員根據(jù)澳大利亞JBI對(duì)1篇專家共識(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)準(zhǔn)確度高，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究的基本信息

2.2.4 證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)(見表3)

4月16—19日，長(zhǎng)江委水利抗震救災(zāi)水質(zhì)應(yīng)急監(jiān)測(cè)組對(duì)玉樹城區(qū)水源進(jìn)行了應(yīng)急調(diào)查監(jiān)測(cè)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，地震前后水源無(wú)明顯變化。

2.2.2 專家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

融入語(yǔ)境設(shè)想，讓學(xué)生有更多對(duì)話文本的機(jī)會(huì)。如在《天游峰的掃路人》教學(xué)中，針對(duì)天游峰的奇特景象，不妨建議學(xué)生思考：如果你在游覽天游峰的時(shí)候，見到了這些掃路人，你想與他們暢談什么呢？很顯然，這樣的開放性話題，讓學(xué)生能夠有更多自我對(duì)話文本的機(jī)會(huì)，能夠讓他們?cè)谥鲃?dòng)融入文本中形成更多的深刻感知。很多同學(xué)在設(shè)想中認(rèn)為，自己真想與掃路人一起掃路，體驗(yàn)其中的生活，感受他們的艱辛。有的同學(xué)說(shuō)，掃路人每日登山不是為了賞風(fēng)景，而是專門尋找敗筆，我們游客應(yīng)該換位思考，不能再隨手亂丟垃圾。有的同學(xué)說(shuō)，閱讀了此文，讓自己感受到勞動(dòng)最偉大，只有尊重別人的勞動(dòng)果實(shí)，才能收到別人的尊重，等等。

胡樹平[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，粒重的高低取決于籽實(shí)庫(kù)容的大小、灌漿持續(xù)期的長(zhǎng)短和灌漿速度的快慢。本研究結(jié)果表明，向日葵的灌漿速率和起始生長(zhǎng)勢(shì)、生長(zhǎng)速率有重要關(guān)系，影響向日葵籽粒灌漿速率和達(dá)到最大灌漿速率的時(shí)間。深松增密后，深松有效降低了向日葵高低密度間的差值，促進(jìn)向日葵籽粒的灌漿從而進(jìn)一步提高產(chǎn)量。

通過檢索各大網(wǎng)站，最后可以作為最佳證據(jù)獲取，納入需要的文獻(xiàn)14篇，其中指南4篇

，證據(jù)總結(jié)1篇

，專家共識(shí)1篇

，系統(tǒng)評(píng)價(jià)8篇

，納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

本研究共納入4篇

指南，由2名循證質(zhì)量員通過AGREEⅡ 的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，見表2。

以上試樣的基材必須要有一定厚度，以防用力切割時(shí)底材變形造成漆膜的損壞，一般要求軟底材（木材）最小厚度為10 mm，硬底材（金屬）最小厚度為0.25 mm。[2]

追溯該證據(jù)的原始文獻(xiàn)，最終得到1篇指南NICE等

，系統(tǒng)評(píng)價(jià)3篇

，該3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)與本研究中納入的文獻(xiàn)重復(fù)，總體評(píng)價(jià)質(zhì)量為A級(jí)。

2.3 證據(jù)匯總與生成

隨著證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)GRADE(2014版

)的推廣與普及，2014年制定了JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)與GRADE系統(tǒng)，從而確定證據(jù)分級(jí)及推薦強(qiáng)度。預(yù)分級(jí)對(duì)單個(gè)文獻(xiàn)進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，將證據(jù)等級(jí)劃分為Ⅰ～Ⅴ級(jí)，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)多元化與可行性，將推薦強(qiáng)度分為A級(jí)推薦與B級(jí)推薦。最終由本研究循證小組對(duì)137條證據(jù)評(píng)價(jià)，剔除了109條，包括涉及7個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，最終形成了28條最佳證據(jù)(見表4)。

利用情景教學(xué)法開展教學(xué)的方式多種多樣，應(yīng)在能力范圍內(nèi)結(jié)合學(xué)生的實(shí)際情況，將教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)的運(yùn)用，為學(xué)生創(chuàng)造出合適的、富有情感特色的教學(xué)情境，讓學(xué)生在情境的交融中體驗(yàn)科學(xué)的魅力，積極的進(jìn)行探索理解科學(xué)知識(shí)。例如在教學(xué)《陽(yáng)光下的影子》時(shí)，教師可以用猴子撈月的故事進(jìn)行導(dǎo)入，向?qū)W生提問：在生活中怎樣可以產(chǎn)生影子，產(chǎn)生的影子有什么區(qū)別？請(qǐng)同學(xué)畫一畫自己心目中的影子，帶領(lǐng)同學(xué)操場(chǎng)上驗(yàn)證看看自己畫的影子是否準(zhǔn)確，請(qǐng)學(xué)生尋找還有哪些物體有影子，使學(xué)生認(rèn)識(shí)到只有在有光線的地方才能產(chǎn)生影子。生活中處處都有科學(xué)，從實(shí)際生活入手創(chuàng)設(shè)教學(xué)情境，改變?cè)瓉?lái)沉悶的課堂氛圍，提高學(xué)生實(shí)際運(yùn)用科學(xué)理論的能力。

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應(yīng)用需多科共同制定執(zhí)行，提高預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的臨床護(hù)理質(zhì)量

本研究應(yīng)用最佳證據(jù)的最大障礙因素是大部分證據(jù)來(lái)自西方國(guó)家，關(guān)于物理預(yù)防與藥物預(yù)防，還是很大程度上需要多學(xué)科協(xié)商，共同討論制定一套符合我國(guó)國(guó)情的預(yù)防措施

。如指南中間歇充氣壓力泵與分級(jí)加壓彈力襪來(lái)自國(guó)外，購(gòu)買需要相關(guān)部門決策、實(shí)施，證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中需要投入更多的時(shí)間、人力、多科室共同協(xié)作，做好相應(yīng)調(diào)整

。對(duì)于病人靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防由多科室共同制定流程，符合我國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)，制作宣傳冊(cè)，信息宣傳平臺(tái)，做好術(shù)前評(píng)估、宣教、健康教育，為醫(yī)護(hù)人員提供預(yù)防流程圖，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，改善病人預(yù)后

。

3.2 最佳證據(jù)的應(yīng)用加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)對(duì)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略，規(guī)范了預(yù)防措施

本研究中證據(jù)表明，國(guó)內(nèi)外關(guān)于預(yù)防靜脈血栓栓塞癥有很多指南與專家共識(shí)，因此，關(guān)于醫(yī)護(hù)對(duì)預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生成為關(guān)注點(diǎn)與焦點(diǎn)，但是國(guó)內(nèi)外并沒有特別注重或者沒有規(guī)范的預(yù)防策略與流程，導(dǎo)致醫(yī)患依從性差、認(rèn)識(shí)不足

。最佳證據(jù)的應(yīng)用可以提高醫(yī)患的依從性，術(shù)前通過量表評(píng)估病人發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行術(shù)前宣教，基礎(chǔ)預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的重要性，相互督促，后續(xù)預(yù)防治療提高依從性

?？剖覒?yīng)加強(qiáng)預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的培訓(xùn)考核，所有護(hù)士都應(yīng)該學(xué)習(xí)預(yù)防血栓相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)對(duì)靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防策略，規(guī)范預(yù)防措施

。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了預(yù)防成人術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的最佳證據(jù)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員提供病人術(shù)中靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，為護(hù)理措施及健康教育的實(shí)施提供參考

。本研究中文獻(xiàn)主要來(lái)源于國(guó)外，預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防措施在醫(yī)院實(shí)施有相應(yīng)的效果，但是在國(guó)內(nèi)，證據(jù)需結(jié)合與臨床科室決策者的意愿、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、現(xiàn)有情況、病人與家屬的意愿與其證據(jù)結(jié)合的促進(jìn)、障礙因素；根據(jù)每一條證據(jù)是否具有可行性、適宜性，找到符合病人的最佳預(yù)防措施并應(yīng)用于臨床，提高護(hù)理質(zhì)量

。

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