肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)在2020年全球因癌癥死亡的原因中排列第3位，約有83萬死亡病例，并且不斷增加

。肝癌病人由于高消耗狀態(tài)和肝功能受損易導致機體出現(xiàn)營養(yǎng)不良，使病人免疫功能低下。而肝切除術較復雜，對機體的營養(yǎng)狀況要求較高，術前存在營養(yǎng)不良將影響術后切口愈合速度，增加感染的風險

。大量研究證實術前營養(yǎng)支持有助于改善機體營養(yǎng)狀況，提高抗氧化能力、增強免疫功能，促進肝癌治療效果

。然而由于不同研究使用的營養(yǎng)評估方法、營養(yǎng)支持措施不同，使得術前營養(yǎng)支持在執(zhí)行上存在一定困難。因此，本研究對肝癌病人術前營養(yǎng)支持的必要性、營養(yǎng)風險篩查及評估方法、適應人群、干預措施等方面進行綜述，為臨床實踐提供參考。

1 術前營養(yǎng)支持的必要性

肝切除術是治療肝癌最常用的根治方法，具有難度大、風險高等特點

。個體的營養(yǎng)狀況對手術耐受能力產生影響，若營養(yǎng)狀況較差將增加治療過程中的并發(fā)癥

。因此，在手術前需要全面評估病人的肝臟功能、營養(yǎng)情況等，從而確保順利安全地切除病變部位。肝臟的生理功能中包括營養(yǎng)物質代謝、膽汁分泌和排泄，肝臟受損時這些生理功能也相應受到影響，使機體代謝異常

；肝癌病人常存在厭油膩、腹脹、食欲下降等情況，使病人口服攝入減少；并且由于腫瘤細胞生長迅速，在增殖過程中大量消耗機體營養(yǎng)物質，最終致使機體發(fā)生營養(yǎng)不良

。存在營養(yǎng)不良的肝癌病人免疫功能受損，肌肉質量下降，術后感染發(fā)生率也更高，延緩術后恢復，增加住院費用

。因此，術前營養(yǎng)支持對于改善肝癌病人預后尤為必要，應引起醫(yī)務人員重視。一方面術前營養(yǎng)支持可防止機體營養(yǎng)進一步消耗，糾正維生素及蛋白質缺乏，增加機體功能儲備，使病人達到良好狀態(tài)從而更好地耐受手術。另一方面，術前營養(yǎng)支持可減少術后不必要的不良反應，降低住院費用，減輕病人負擔。

破解“新農?！毕笳餍岳U費陷阱——基于“大饑荒”經(jīng)歷的經(jīng)驗證據(jù)..................................................................................................................................陽義南 唐鴻鳴（45）

2 術前營養(yǎng)狀況評價

2.1 營養(yǎng)風險篩查

營養(yǎng)風險篩查是在全部病人中識別出存在營養(yǎng)風險的個體，應成為常規(guī)護理評估的一部分，在病人診斷出肝癌后立即進行

。然而，在部分醫(yī)療機構中這并不是常規(guī)操作，導致有營養(yǎng)不良風險的病人被忽視，直至出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良，加重病人的經(jīng)濟負擔

。因此，早期識別營養(yǎng)風險，對減輕病人負擔至關重要。目前，常用于營養(yǎng)風險篩查的方法有以下幾種：Child-Pugh評分是評估肝功能損傷嚴重程度的常用方法，研究發(fā)現(xiàn)Child-Pugh評分與肝病病人的營養(yǎng)風險有關，即Child-Pugh B級的肝癌病人營養(yǎng)風險是Child-Pugh A級的2.752倍

。營養(yǎng)風險篩查量表(NRS 2002)及營養(yǎng)不良通用篩查量表(MUST)均適合住院病人，微型營養(yǎng)評估(MNA)更適合65歲以上的老年人，營養(yǎng)不良篩查量表(MST)使用簡單快捷，但只涉及體重與食欲變化2個問題，也未考慮到時間尺度

。其中使用較為廣泛的是NRS 2002

，它是少數(shù)考慮到疾病嚴重程度的量表之一，內容包括體質指數(shù)(BMI)、進食量等。然而對于肝癌合并肝硬化的病人易出現(xiàn)篩查不準確的情況，這是由于這類病人通常伴有腹水、液體潴留，使BMI并不精確。但也有研究提出可使用干體重來校正，例如輕度、中度、重度腹水病人相應減去5%、10%、15%測量體重，若出現(xiàn)水腫再額外減去5%

。盡管目前營養(yǎng)風險篩查方法較多，但是缺乏適應我國人群的方法，建議未來的研究可以針對我國營養(yǎng)不良病人制定適合本土化的篩查方法。

2.2 營養(yǎng)評估

營養(yǎng)評估是聯(lián)合使用多種方法對存在營養(yǎng)風險病人進行的，旨在識別有無營養(yǎng)不良，并確定嚴重程度的過程

。膳食調查應該是首要進行的

，可通過3 d飲食日記法或其他膳食記錄法來重點評估病人的飲食習慣、飲食結構、膳食攝入量等，這種評估方法的優(yōu)點在于經(jīng)濟、快捷，便于護士以此為依據(jù)給予病人個體化飲食指導意見。人體測量是營養(yǎng)評估中必不可少的

，主要包括身高、體重、腰臀圍、肌肉組織以及皮膚褶皺厚度等。在肝癌病人中，由于腹水及液體潴留使得體重并不精確，也掩蓋了肌肉組織的消耗情況，這時需要對體重進行校正，并且選擇受液體潴留影響較小的部位，如顳區(qū)、鎖骨區(qū)和肩胛骨區(qū)觀察肌肉消耗

。實驗室檢查清蛋白(ALB)、視黃醇結合蛋白(RBP)等可提供客觀的營養(yǎng)評估結果。然而，肝臟損傷、手術、感染等應激也會造成清蛋白濃度下降

。目前臨床使用較多的是病人主觀整體評估(PG-SGA)量表，該量表是腫瘤學領域公認的、專門為腫瘤病人設計的特異性營養(yǎng)評估量表，內容包括體重改變、進食改變、現(xiàn)存消化道癥狀、活動能力改變等

。從多個方面共同評估使得結果更為準確，但使用較復雜，需對護士進行專科培訓后使用。由于肝癌疾病特征，部分營養(yǎng)評估方法存在一定不足，需要聯(lián)合使用才能使評估結果更加準確和全面，建議未來開發(fā)適合肝癌的?？茽I養(yǎng)評估方法。

3 術前營養(yǎng)支持措施

3.1 術前營養(yǎng)支持適應人群

營養(yǎng)不良的肝癌病人術前營養(yǎng)支持已被證實是有益的，而無營養(yǎng)不良的肝癌病人術前營養(yǎng)支持尚存爭議。部分研究認為無營養(yǎng)不良的肝癌病人術前營養(yǎng)支持并無優(yōu)勢，還會加重病人負擔

。Kabata等

對腹部腫瘤病人進行一項隨機對照研究，試驗組給予為期14 d的術前營養(yǎng)支持，對照組保持日常飲食，在對研究對象入組時的第一次評估中發(fā)現(xiàn)兩組病人均不符合營養(yǎng)不良的診斷標準，但體重相比較健康狀態(tài)時已經(jīng)存在不同程度的下降，清蛋白水平也處于較低參考值，這表明兩組病人已經(jīng)存在疾病相關分解代謝。干預14 d后，試驗組清蛋白水平及體重升高，而對照組持續(xù)降低并處于營養(yǎng)不良的臨界水平。由此可見，術前營養(yǎng)支持可增加機體儲備。然而這項研究中肝癌病人數(shù)量較少，若只針對無營養(yǎng)不良的肝癌病人術前營養(yǎng)支持是否依舊有效？還需要進一步探索。

歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)2017年發(fā)布的指南

中指出，術前營養(yǎng)支持適用于存在重度營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人，即使延緩手術也是有利的。韓冰等

利用NRS 2002量表篩查肝切除術病人營養(yǎng)風險，對存在營養(yǎng)風險的病人給予術前營養(yǎng)支持后，病人的營養(yǎng)狀況、肝功能改善，胃腸道恢復較快，并發(fā)癥較少。Noorth等

對6篇前瞻性研究評價發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)不良的病人術前營養(yǎng)支持可增加膳食攝入量，改善生活質量。但是這6篇研究對于營養(yǎng)不良的定義有所不同，例如使用體重變化、攝入量或PG-SGA工具來評價營養(yǎng)情況，使各項研究之間存在一定異質性。美國腸外腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)和營養(yǎng)與飲食學會發(fā)布的共識

指出營養(yǎng)不良的診斷需識別以下6個特征中的至少2個：①能量攝入不足；②體重減輕；③肌肉質量損失；④皮下脂肪損失；⑤局部或全身液體積累；⑥基于手握力測量的功能狀況削弱。ESPEN發(fā)布的指南

中根據(jù)2個標準定義營養(yǎng)不良：①體質指數(shù)<18.5 kg/m

；②體重減輕>10%或3個月內體重減輕>5%或去脂體質指數(shù)(FFMI)降低。診斷標準的不同使術前營養(yǎng)支持在實施上存在困難，因而需要在腫瘤營養(yǎng)界建立統(tǒng)一的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的診斷標準。

3.2 術前營養(yǎng)支持時間

同步放化療的126例，非同步放化療的14例；誘導化療的40例。其中放療采用常規(guī)分割外照射（1.8～2.0 Gy/次，5次/周），鼻咽原發(fā)灶部位劑量范圍66～74 Gy，上頸部放療50～60 Gy，下頸部放療50 Gy；和調強放療IMRT，原發(fā)灶部位劑量范圍66～70 Gy，預防照射區(qū)域54～56 Gy，分割次數(shù)均為30～33次?；煼桨覆捎玫氖且糟K類為主的單獨或者聯(lián)合化療，包括68例紫杉醇+順鉑方案，60例5-氟尿嘧啶+順鉑方案，12例吉西他濱+順鉑方案。

高孟平要求，下一步各單位要著眼長遠，系統(tǒng)性推進全員安全能力和企業(yè)安全文化建設，一是持續(xù)鞏固“三種人”管理成效，抓實一線人員基本技能提升;二是深化安全教育培訓，全面提升員工安全能力;三是嚴管厚愛，確?；疽?guī)章制度剛性執(zhí)行;四是加強組織領導，系統(tǒng)性推進公司安全文化建設。

術前營養(yǎng)支持時間應根據(jù)肝癌病人的營養(yǎng)狀況和手術時限，若持續(xù)時間較短則難以達到營養(yǎng)支持的目的。目前，指南建議輕度營養(yǎng)不良的病人術前接受7～10 d的短期營養(yǎng)支持，中、重度營養(yǎng)不良的病人術前營養(yǎng)支持時間更長需要持續(xù)10～14 d，并且與抗阻運動相結合

。Yao等

比較術前營養(yǎng)支持3 d的肝切除病人短期預后，發(fā)現(xiàn)兩組病人術后并發(fā)癥無顯著差異。韓冰等[3]針對有營養(yǎng)風險的肝癌病人術前營養(yǎng)支持7～10 d后，病人的營養(yǎng)情況得到改善，術后腹腔積液發(fā)生率減少。Yasunari等

對存在營養(yǎng)不良的腫瘤病人進行術前營養(yǎng)支持，分為無營養(yǎng)支持組，不足10 d營養(yǎng)支持組和超過10 d營養(yǎng)支持組，結果顯示，超過10 d營養(yǎng)支持組術后感染的發(fā)生率顯著低于另外兩組，由此可見，充足的術前營養(yǎng)支持時間對改善病人預后至關重要，建議肝癌病人術前營養(yǎng)支持至少持續(xù)7～14 d。目前的研究普遍存在的問題是未將營養(yǎng)不良的病人按照嚴重程度進行分級，而不同程度營養(yǎng)不良的病人術前營養(yǎng)支持持續(xù)時間也不同。因此，建議未來的研究按照營養(yǎng)不良的嚴重程度選擇術前營養(yǎng)支持的最佳持續(xù)時間。

3.3 術前營養(yǎng)支持方式

肝癌病人術前營養(yǎng)支持應當依據(jù)病人的病情、食欲、營養(yǎng)狀況以及胃腸道耐受水平等，選擇適合的方式。營養(yǎng)教育被認為是首要的營養(yǎng)支持方式

，所有程度的營養(yǎng)不良病人均可適用。這種方式需要營養(yǎng)?？谱o士或營養(yǎng)師完成，通過3 d飲食日記法或者其他膳食記錄法了解病人的每日飲食攝入量、飲食習慣和偏好等情況，從而給予個體化的飲食指導意見

。營養(yǎng)教育對護士的營養(yǎng)專業(yè)知識要求也較高，需要掌握有關肝病的飲食知識，膳食記錄法的使用等，因此,醫(yī)療機構應加強營養(yǎng)?？谱o士的培訓從而更好地為病人提供優(yōu)質護理服務。若病人接受營養(yǎng)教育和普通飲食仍未滿足機體能量需求時，可選擇口服營養(yǎng)補充(ONS)

。相比較于腸內營養(yǎng)(EN)或腸外營養(yǎng)(PN)，ONS具有更高的依從性

。這是由于病人可在家等待手術期間使用，無須醫(yī)務人員協(xié)助。當病人口服攝入不足以改善營養(yǎng)狀況、無法經(jīng)口進食并且胃腸功能良好時，應當進行EN

。EN為腸道黏膜相關淋巴組織提供抗原刺激，促進免疫球蛋白A(IgA)的分泌，有助于維持黏膜屏障，防止細菌微生物向門靜脈系統(tǒng)移動，從而減少感染并發(fā)癥

。研究發(fā)現(xiàn)，術前EN可通過加速肝癌病人的胃腸功能恢復來縮短術后住院時間，但是未能證明對術后并發(fā)癥的影響

。部分腸外營養(yǎng)(PPN)也是術前常用的營養(yǎng)支持方式，多在病人腸內攝入不足的情況下使用，不足的部分則由靜脈途徑補充。完全腸外營養(yǎng)(TPN)適用于嚴重營養(yǎng)不良并且胃腸道功能障礙的病人

。術前營養(yǎng)支持應根據(jù)病人的自身情況及胃腸功能循序漸進選擇合適的途徑，盡量使用日常飲食或ONS。

3.4 術前營養(yǎng)支持物質及攝入量的選擇

肝癌病人每日能量的攝入應該達到緩解分解代謝和內源性蛋白質水解的目的，為了防止再喂養(yǎng)綜合征，初始攝入能量應該較低，一般參照每日20～25 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)的標準；若病人營養(yǎng)不良程度較嚴重且持續(xù)時間較長，初始能量還需降低至每日10～15 kcal/kg

。蛋白質大量消耗是肝癌病人疾病特征之一

，每日蛋白質需要量取決于機體代謝應激和蛋白質消耗水平。肝損傷導致病人芳香族氨基酸(AAA)增加，支鏈氨基酸(BCAA)減少，這可能引起肝性腦病或其他神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

。因此，指南建議肝癌病人蛋白質攝入量為1.2～1.5 g/(kg·d)，并且增加BCAA攝入量，以調整BCAA與AAA比率

。研究發(fā)現(xiàn)，增添膳食中BCAA攝入量可改善病人肝功能儲備、清蛋白含量

。脂質是營養(yǎng)不良病人重要的熱量來源，由于肝癌病人脂質代謝受損，常出現(xiàn)長鏈三酰甘油代謝不完全的情況

。建議使用中鏈三酰甘油，這是脂質的一種替代形式，無須膽鹽吸收，可以為脂質吸收不良的病人提供熱量

。肝癌病人由于口服攝入減少以及肝功能受損，常存在維生素缺乏的情況

。例如肝損傷會引起機體維生素K低于正常值，使病人血清堿性磷酸酶(ALP)和膽紅素升高；維生素A在Child-Pugh A級病人中通常是正常的，在Child-Pugh B級和C級病人中則是降低

。因此，對肝癌病人進行營養(yǎng)支持時也要注意補充維生素。另外，肝癌病人由于糖原儲存減少以及糖異生受損，出現(xiàn)低血糖的風險增加，禁食12 h相當于健康人禁食2～3 d

，因此，肝癌病人應遵循“少量多餐”的原則，在睡前適當加餐來緩解糖代謝受損的情況。

3.5 術前免疫營養(yǎng)

隨著醫(yī)療護理技術的不斷發(fā)展，手術方式的革新，病人術后的并發(fā)癥也隨之減少，但感染并發(fā)癥仍然是一個問題。有調查顯示，20%～48%肝切除手術病人術后存在并發(fā)癥

。近年來，通過調節(jié)免疫系統(tǒng)來降低感染并發(fā)癥的風險已成為研究熱點，免疫營養(yǎng)包括其中。免疫營養(yǎng)的主要作用包括補充有助于免疫功能的物質例如精氨酸、谷氨酰胺、ω-3脂肪酸和核苷酸等，其中精氨酸被認為是T淋巴細胞的強化劑、谷氨酰胺為淋巴細胞和巨噬細胞提供氧化燃料、核苷酸增強宿主細胞的防御能力

，這些物質均有助于控制炎癥、降低惡性腫瘤治療過程中的全身炎癥反應綜合征(SIRS)的風險。日本學者Mikagi等

對擇期肝切除術病人進行術前5 d免疫營養(yǎng)支持，對照組常規(guī)飲食，兩組病人手術前血清二十碳五烯酸(EPA)水平均升高，而免疫營養(yǎng)支持組術后的白細胞計數(shù)(WBC)和白介素6(IL-6)水平顯著降低，并且天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)和丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平也明顯減少，這表明術后炎癥反應、免疫抑制及肝功能障礙可以通過術前免疫營養(yǎng)來改善，但是在術后并發(fā)癥和住院時間方面差異無統(tǒng)計學意義。Russell等

對營養(yǎng)狀況較好的肝切除術病人術前給予免疫營養(yǎng)支持5 d后，未顯示出任何優(yōu)勢。而一項Meta分析表示，免疫營養(yǎng)更適合于營養(yǎng)不良的病人，因為營養(yǎng)不良和免疫抑制增加了感染和死亡的風險，免疫營養(yǎng)支持能最大限度地減少術后早期炎癥反應

。由此可見，營養(yǎng)狀態(tài)可能影響術前免疫營養(yǎng)支持的效果，建議未來的研究按照病人的營養(yǎng)狀況給予術前免疫營養(yǎng)，同時探索其可否改善病人的營養(yǎng)狀況。

4 小結

我國肝癌的發(fā)病率及死亡率較高，目前手術切除是主要的根治方法。然而肝癌病人普遍存在營養(yǎng)不良，使得機體免疫功能低下，導致術后并發(fā)癥發(fā)生率增加。術前營養(yǎng)支持可改善病人營養(yǎng)狀況，提高機體耐受手術能力。在臨床實際工作中，醫(yī)務人員應根據(jù)病人自身情況選擇術前營養(yǎng)支持時間、途徑、營養(yǎng)素以及能量攝入量。但目前仍存在一些問題亟須解決，例如：如何完善營養(yǎng)風險篩查及評估制度，做到在肝癌確診時即進行篩查和評估；對營養(yǎng)狀況較好的肝癌病人術前營養(yǎng)支持的利弊還需進一步研究；不同營養(yǎng)狀況的病人術前營養(yǎng)支持最佳持續(xù)時間；術前免疫營養(yǎng)能否改善肝癌病人營養(yǎng)狀況。故需要針對上述問題進行大樣本、高質量的研究，并且制定肝癌術前營養(yǎng)支持的標準化流程，以期指導臨床實踐，促進病人恢復。

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