吳芷蕓，高秀秋，姚玉勝

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

牙周炎是一種常見的慢性細(xì)菌感染性疾病，是成年人失牙的主要原因，嚴(yán)重影響人類的口腔健康及生活質(zhì)量，被譽(yù)為口腔健康的“隱形殺手”[1]。2型糖尿病是以血液中所含的葡萄糖上升為特征，是由于胰島素釋放作用欠缺引起[2]。牙周病和糖尿病都是臨床常見的、多發(fā)的慢性疾病，二者在發(fā)病過程中相互作用，相互影響，其中炎癥可能是連接二者的關(guān)鍵性因素[3]。脂肪因子瘦素在調(diào)節(jié)胰島素敏感性時，也參與機(jī)體的炎癥反應(yīng)[4]。瘦素介導(dǎo)宿主的感染和炎癥刺激與宿主產(chǎn)生的促炎性細(xì)胞因子和巨噬細(xì)胞的吞噬作用增強(qiáng)的反應(yīng)有關(guān)，同時還具誘導(dǎo)TNF-α和IL-6的表達(dá)的作用，參與炎癥反應(yīng)[5]。瘦素是活躍的釋放TNF-α的激素，其受高血糖的影響。所有這些分子可能加重胰島素抵抗和升高血糖[6]。牙周炎患者血清中瘦素的含量較高，而經(jīng)過牙周治療以后，其血清中瘦素的表達(dá)水平顯著降低[7-8]。近些年來，許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)瘦素在牙周炎患者的血清中、 齦溝液中及唾液中均有表達(dá)，并且檢測水平均高于健康體檢者，糖尿病患者血清瘦素水平明顯高于健康對照組，良好的血糖控制，可以降低糖尿病患者血清瘦素水平[9]。但其在2型糖尿病牙周炎病人中的具體作用機(jī)制尚不清楚。本研究以2型糖尿病牙周炎患者為研究對象，探討其血清中瘦素LEP與TNF-α表達(dá)水平及其與HbA1c指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 對象與分組

選擇2019年1月至2021年1月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院體檢中心、口腔科、內(nèi)分泌科就診且同意參加本研究的沒有任何疾病、慢性牙周炎、2型糖尿病伴牙周炎患者各30例(性別按入院時間的先后決定)，年齡35～65歲。3組在性別與年齡上比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無嚴(yán)重全身性疾??；(2)3個月內(nèi)沒有抗生素和免疫抑制劑的使用；(3)半年內(nèi)沒有做過牙周基礎(chǔ)治療(包括全口齦上潔治，齦下刮治)，沒有做過牙周病的藥物及手術(shù)治療；(4)婦女沒有妊娠；(5)N組齦溝深度≤2 mm，BOP(-)，無顯著牙齦萎縮，釉牙骨質(zhì)交界無齲壞和充填體。牙周炎按照2018年國際牙周病分類，《牙周病學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為Ⅲ期、Ⅳ期牙周炎。PD≥6 mm；垂直骨喪失≥3 mm；Ⅱ～Ⅲ度根分叉病變；中度牙槽骨破壞；還伴有因以下原因需要綜合治療的癥狀：咀嚼功能異常、繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷(牙松動度≥2度)、重度牙槽骨破壞、咬合錯亂(移位或扭轉(zhuǎn))、余留牙齒少于20顆。2型糖尿病根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會建議我國人群中采用WHO(1999)的診斷指標(biāo)，確診的2型糖尿病至少6個月以上；一直采用口服降糖藥物，近期病情沒有變化。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；(2)吸煙，可被納入，但要有記錄；(3)腫瘤；(4)心臟?。?5)高血壓；(6)惡性口腔疾病；(7)影響牙周炎的其他系統(tǒng)性疾病。

1.2 研究方法

牙周檢查：全部受試者接受口腔檢查，由同一位醫(yī)生完成。使用Williams牙周探針檢查每顆牙6個位點(diǎn)(頰側(cè)的近中、中央、遠(yuǎn)中；舌側(cè)的近中、中央、遠(yuǎn)中)的探診深度(probing depth，PD)和牙周附著水平(attachment loss，AL)，取平均值記錄，即：各研究對象的上述指標(biāo)=余留牙全部位點(diǎn)測出值的總數(shù)/(6×所測牙數(shù))；根據(jù)Silness和L?e提出指數(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)記錄菌斑指數(shù)(plaque index，PLI)，并記錄探針出血(BOP)，探針出血百分率=出血位點(diǎn)數(shù)/受檢位點(diǎn)數(shù)×100%。

1.3 血清HbA1c、FPG、LEP的檢測

抽取受試者晨起空腹前臂肘靜脈血5 mL，30 min內(nèi)離心(10 000 r/min，10 min)，取上清液分裝于500 μL的EP管中用于糖化血紅蛋白的檢測，及500 μL的EP管中并于-80 ℃凍存，用于血清LEP、TNF-α水平待測。室溫復(fù)融血清，采用雙抗夾心ELISA法檢測血清LEP、TNF-α的含量，操作步驟嚴(yán)格按照ELISA 試劑盒說明進(jìn)行。用全自動糖化血紅蛋白分析儀(日本)檢測受試者血HbAlc的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各指標(biāo)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。C組、A組和B組牙周臨床指標(biāo)、糖化血紅蛋白指標(biāo)、血清瘦素、TNF-α含量比較，采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。牙周臨床指標(biāo)和HbAlc的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組牙周臨床檢測指標(biāo)比較

B組與A組比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組與A、B組比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 血清中 HbA1c、LEP、TNF-α水平比較

各組血清中 HbA1c含量以C組最高，與A、B組比較差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清HbA1c在A與B組比較無顯著性差別(P>0.05)。各組血清LEP、TNF-α含量也以C組最高，其次為B組，A組最低，各組間兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 HbA1c與牙周臨床指數(shù)相關(guān)性分析

對所有受試者HbA1c含量與牙周臨床指數(shù)PD、AL、PLI、BOP進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果分別呈正相關(guān)，見表3、圖1～6。

表1 組牙周臨床檢測指標(biāo)比較

表2 3組血清 HbA1c、LEP、TNF-α 水平比較

表3 3組HbA1c含量與PD、AL、PLI、BOP、LEP、TNF-α的相關(guān)性

圖1 3組血清HbA1c含量與PD的關(guān)系

圖2 3組血清HbA1c含量與AL的關(guān)系

圖3 3組血清HbA1c含量與BOP的關(guān)系

圖4 3組血清HbA1c含量與PLI的關(guān)系

圖5 3組血清HbA1c含量與LEP的關(guān)系

圖6 3組血清HbA1c含量與TNF-α的關(guān)系

3 討 論

牙周炎和糖尿病都是多發(fā)的慢性疾病，兩者相互作用，相互影響。牙周炎還可能成為某些全身疾病的危險因素等。糖尿病是牙周炎疾病的危險因素之一。瘦素和炎癥因子在牙周炎糖尿病中起的作用的進(jìn)一步研究，是對牙周炎和糖尿病機(jī)制研究的重要環(huán)節(jié)。

本項(xiàng)研究中B、C組血清LEP水平高于健康體檢者，C組高于B組更顯著，這與國內(nèi)外研究結(jié)果類似[10-11]，瘦素在糖尿病發(fā)生及發(fā)展中具有重要的作用意義[12]。牙周治療完成之后，CRP和TNF-α，瘦素水平均下降，牙周非手術(shù)治療使2型糖尿病患者的血糖降低[7]104。牙周疾病的發(fā)展與血清瘦素濃度增加有關(guān)系，這可以歸因于兩種機(jī)制：一種說法[13]，牙齦存在炎癥時血管內(nèi)皮生長因子可引起血管網(wǎng)的擴(kuò)大，這可能增加瘦素從牙齦組織滲出到外周血循環(huán)中，可以提高血清瘦素水平。另一種說法[14]，瘦素是一個機(jī)體防御機(jī)制，與牙周炎癥反應(yīng)互相抵消，是局部免疫反應(yīng)和宿主防御機(jī)制的一部分。研究表明[10]199-205，糖尿病患者比無癥狀者血清瘦素含量高，血糖控制好的病人，可以使糖尿病患者血清瘦素含量降低。牙周基礎(chǔ)治療完成后，2型糖尿病牙周炎患者和無疾病者表現(xiàn)出相似的臨床牙周情況的改善[7]104。通過對慢性牙齦炎和慢性牙周炎人群齦溝液和血清中瘦素濃度的檢測，顯示牙周破壞越大，齦溝液中瘦素濃度越小而血清瘦素濃度越大[7]104。以上結(jié)果說明牙周組織的炎癥可能會引起外周血中瘦素水平升高，且可能是牙周炎影響糖尿病牙周炎血清瘦素水平高的原因。

TNF-α是非特異性炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)記物，是預(yù)測出與胰島素抵抗有關(guān)疾病的危險因素。TNF-α水平與牙周病之間有一個積極的系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)[15]。TNF-α水平在慢性牙周炎和健康牙周患者之間差異不顯著，但發(fā)現(xiàn)TNF-α水平在侵襲性牙周炎患者比慢性牙周炎患者和健康牙周患者高[16]。腫瘤壞死因子-α可以導(dǎo)致牙周炎患者的臨床指標(biāo)惡化，牙周炎的發(fā)生和發(fā)展進(jìn)程增加[17]，牙周基礎(chǔ)治療可明顯改變牙周指數(shù)，血清TNF-α水平[18]。本研究表現(xiàn)，B組較A組TNF-α含量提高，C組較B、A組TNF-α含量高，提示胰島素抵抗的發(fā)展是由于牙周炎時炎癥因子水平升高所引起的，導(dǎo)致糖尿病血糖升高，說明TNF-α對牙周炎和2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中有影響作用。

胰島素抵抗的調(diào)節(jié)是復(fù)雜的，與脂肪、遺傳因素、環(huán)境和炎癥介質(zhì)有關(guān)。研究表明LEP、TNF-α在糖尿病和牙周炎發(fā)展中均起著一定的作用。LEP、TNF-α均可引起免疫炎癥反應(yīng)。當(dāng)牙周感染時，局部和全身系統(tǒng)的炎癥細(xì)胞因子會增加，同時存儲在牙周組織的LEP、TNF-α，不斷釋放進(jìn)入全身血循環(huán)系統(tǒng)，可引起循環(huán)血中的LEP、TNF-α濃度升高，二者協(xié)同作用能夠損傷胰島功能，胰島β細(xì)胞釋放胰島素的功能衰竭，產(chǎn)生胰島素抵抗及高血糖，促進(jìn)糖尿病的發(fā)生發(fā)展。反過來，胰島素抵抗刺激產(chǎn)生的LEP、TNF-α，協(xié)同與脂肪組織釋放的LEP、TNF-α，及T淋巴細(xì)胞等細(xì)胞分泌的LEP、TNF-α共同作用于牙周組織，使牙周組織破壞更迅速，從而使全身疾病與牙周組織的疾病形成惡性循環(huán)[19-20]。

綜上所述，2型糖尿病患者伴牙周炎時，血清中LEP、TNF-α含量顯著升高，HbA1c 水平也顯著升高，患者血清 HbA1c 與血清中LEP、TNF-α含量及牙周指標(biāo)PLI、PD、AL、BOP 呈正相關(guān)。表明血清LEP、TNF-α在2型糖尿病與牙周炎雙向關(guān)系中起一定的作用，但其作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究。糖尿病和牙周炎是炎癥性疾病，兩者之間有密切的關(guān)系，良好的血糖控制有助于減少和減輕牙周病的發(fā)病情況，糖尿病伴牙周炎時重視牙周炎的治療，有利于糖尿病患者本身血糖控制和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。深入對LEP和TNF-α的了解，對2型糖尿病與牙周炎發(fā)生發(fā)展關(guān)系起著作用，可能成為治療糖尿病牙周炎的一個新方向。