李洋，崔穎，王銳，劉瑤，穆蘭，張健，吳思

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

作為常見于頭頸部的惡性腫瘤之一，喉癌的發(fā)病率約為全身惡性腫瘤的1%～5%[1]。其治療方法主要包括手術(shù)治療及放化療、免疫治療等綜合治療。其中外科手術(shù)在喉癌的治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。相比于傳統(tǒng)垂直喉部分切除術(shù)式(VPL)，環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)(SCPL)作為一種具有保留喉功能的優(yōu)點(diǎn)術(shù)式，具有喉腔修復(fù)相對(duì)簡單，氣管拔管率高等優(yōu)點(diǎn)。本研究針對(duì)在2014年1月至2016年5月我院收治的118例患者進(jìn)行回顧性分析，綜合評(píng)估兩種術(shù)式的遠(yuǎn)期治療效果及喉功能恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2014年1月1日至2016年5月1日錦州醫(yī)科大學(xué)附屬一院耳鼻咽喉頭頸外科收治的118例喉癌患者作為研究對(duì)象(SCPL組86例、VPL組32例)。我們記錄所有研究對(duì)象的年齡、性別、煙酒嗜好、電子喉鏡結(jié)果、增強(qiáng)CT結(jié)果、TNM分期、術(shù)式、病理類型、術(shù)后拔除鼻飼管及氣管套管時(shí)間以及相關(guān)并發(fā)癥，并通過門診復(fù)查及電話隨訪的方式了解患者術(shù)后功能恢復(fù)狀況、術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡等情況。隨訪截止日期為2021年5月1日?；颊呋A(chǔ)臨床資料，見表1。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

患者術(shù)前均經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)為喉癌，并完善電子喉鏡及頸部增強(qiáng)CT、頸部淋巴結(jié)三維超聲等檢查，明確了腫瘤的位置、范圍、喉外受累情況，且初步判斷有無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以及對(duì)腫瘤進(jìn)行TNM分期(參照2018年AJCC分類指南)。

1.2.2 治療方案

本研究中，兩種術(shù)式均為治療聲門型喉癌及部分聲門上型喉癌的主要手術(shù)方式，其中環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)主要切除雙側(cè)聲帶、喉室、雙側(cè)室?guī)А⒋蟛糠旨谞钴浌前?、部分杓?huì)厭皺襞，保留雙側(cè)或單側(cè)杓狀軟骨。而垂直部分喉切除術(shù)主要切除患側(cè)聲帶、前連合及患側(cè)甲狀軟骨板。根據(jù)腫瘤分期確定術(shù)后是否輔以放療。一般根據(jù)病變累及部位及轉(zhuǎn)移情況行單側(cè)或雙側(cè)區(qū)域選擇性頸淋巴結(jié)清掃。如存在放療指征，術(shù)后需輔以放療。放療指征一般指：腫瘤累及喉外組織、手術(shù)切緣陽性、N分期為N2及N3、病理提示周圍神經(jīng)受累或可見脈管癌栓。

1.2.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后患者均隨訪至2021年5月1日，采取3年、5年的累計(jì)生存率作為腫瘤學(xué)研究分析的指標(biāo)。術(shù)后喉功能恢復(fù)情況主要統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)音、誤咽情況、拔除氣管套管及經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間。將患者術(shù)后咽瘺、出血、喉狹窄、肺部感染的情況作為主要并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后生存情況

患者隨訪時(shí)長均為60～88個(gè)月，平均隨訪時(shí)間(63.92±16.11)個(gè)月。其中行SCPL手術(shù)者86例，截止隨訪結(jié)束死亡22例，其中2例死于其他原因(車禍1例，心血管意外1例)，失訪7例。其術(shù)后3年、5年累計(jì)生存率為94.1%和83.8%。行VPL手術(shù)者32例，死亡8例，失訪3例。其術(shù)后3年、5年累計(jì)生存率為93.6%和83.6%。結(jié)果顯示SCPL組和VPL組術(shù)后總生存率無顯著性差異。兩組患者生存曲線，見圖1。

圖1 SCPL組與VPL組患者的生存率曲線

2.2 術(shù)后喉功能恢復(fù)情況

2.2.1 發(fā)音及誤咽情況

術(shù)后1個(gè)月評(píng)估全部患者均可正常發(fā)音，均出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞，但都可進(jìn)行正常的日常交流。隨訪患者中，大部分術(shù)后出現(xiàn)程度不等的誤咽情況，但經(jīng)過一段時(shí)間的經(jīng)口進(jìn)食鍛煉后，所有患者均能拔除鼻飼管，恢復(fù)正常經(jīng)口進(jìn)食。

2.2.2 患者術(shù)前CT及手術(shù)前后喉鏡資料，見圖2～4。

表1 喉癌患者的臨床資料[n(%)]

A：SCPL組；B：VPL組

A：術(shù)前；B：術(shù)后

A：術(shù)前；B：術(shù)后

2.2.3 術(shù)后拔除氣管套管及鼻飼管的時(shí)間及拔管率

本研究中，SCPL組患者術(shù)后氣管套管拔管率為97.7%，VPL組患者術(shù)后氣管套管拔管率為87.5%，兩組所有患者術(shù)后均能成功經(jīng)口進(jìn)食并拔除鼻飼。SCPL組氣管套管平均拔管時(shí)間為(29.85±13.97)d。VPL組氣管套管平均拔管時(shí)間為(34.37±17.29)d。SCPL術(shù)后患者拔除鼻飼管時(shí)間(16.00±3.66)d。VPL術(shù)后患者拔除鼻飼管時(shí)間為(17.53±5.33)d。結(jié)果顯示，兩組患者氣管套管拔管率存在顯著性差異(P=0.023)，而兩組氣管套管及鼻飼管拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見圖5、表2。

圖5 兩組患者氣管套管及鼻飼管拔管時(shí)間比較

表2 兩組患者氣管套管拔管情況[n(%)]

2.3 術(shù)后主要并發(fā)癥及處理

本研究中SCPL組術(shù)后咽瘺7例，VPL組術(shù)后咽瘺4例，經(jīng)抗感染治療及系統(tǒng)換藥后均愈合。SCPL組術(shù)后出血者共3例，VPL組術(shù)后出血2例，均對(duì)癥行止血手術(shù)；SCPL組術(shù)后肺炎5例，VPL組術(shù)后肺炎3例，對(duì)癥給予抗感染治療。SCPL組5例患者術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄，其中3例再次施行支撐喉鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除肉芽擴(kuò)大喉腔，觀察至術(shù)后3個(gè)月左右拔管。VPL組5例患者術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄，均長期帶管生存。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，兩種術(shù)式術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況[n(%)]

3 討 論

作為常見于頭頸部的惡性腫瘤之一，喉癌的發(fā)病率約為全身惡性腫瘤的1%～5%[1]，在我國約占耳鼻咽喉頭頸外科惡性腫瘤的7.3%～35%，排在頭頸部惡性腫瘤的第三位，且近年來發(fā)病率仍逐漸上升。對(duì)于早期喉癌，臨床上主要采取放療、激光治療以及手術(shù)的治療方式。而對(duì)于中晚期喉癌，通常采用手術(shù)、放化療、免疫治療等方式進(jìn)行治療[2]。外科手術(shù)在喉癌的治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。喉不但具有維持基本生命活動(dòng)所需要的呼吸和吞咽功能，還具有參與正常社交所需求的發(fā)音功能，因此對(duì)于喉癌患者的手術(shù)原則，首先要保證腫瘤的根治切除，其次對(duì)喉的重要功能要盡量保留。

環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)(SCPL)起源于歐洲[3-4]，早在20世紀(jì)60年代在奧地利最先報(bào)道，并于20世紀(jì)70年代開始在歐洲范圍應(yīng)用。在20世紀(jì)90年代初期，周梁將其引入國內(nèi)開展。一般根據(jù)喉癌的原發(fā)部位、手術(shù)切除范圍以及喉功能的重建手段，該術(shù)式可進(jìn)一步分為多應(yīng)用于治療聲門型喉癌的環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)和多用于治療聲門上型喉癌的環(huán)狀軟骨舌骨固定術(shù)(cricohyoidopexy，CHP)。環(huán)狀軟骨上部分喉切除術(shù)不但能使腫瘤完整的切除，而且能使喉的部分結(jié)構(gòu)得到保留，因此患者術(shù)后能在發(fā)音、吞咽、呼吸等喉功能上取得滿意的效果，使生活質(zhì)量得到提升。該術(shù)式具有操作相對(duì)簡單、喉功能保留率高、拔管率高、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上被廣泛應(yīng)用。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，對(duì)環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)及全喉切除術(shù)的病例進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩種術(shù)式均能獲得良好的腫瘤局部控制效果，且隨訪期內(nèi)兩種術(shù)式間的生存率及復(fù)發(fā)率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Wang等[6]報(bào)道79例SCPL術(shù)治療的喉癌療效分析，比較CHP與CHEP這兩種術(shù)式，其3年及5年的總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Tao[7]等對(duì)298例行SCPL手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，腫瘤的3年、5年及10年的總生存率達(dá)91.8%、85.0%、77.1%。我們在本研究中對(duì)118例喉癌患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示行環(huán)狀軟骨上喉部分切除治療的患者，其3年和5年總體生存率為94.1%和83.8%，行垂直喉部分切除治療的患者，其3年和5年總體生存率為93.6%和83.6%。兩者之間總生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SCPL能取得令人滿意的腫瘤學(xué)療效。

對(duì)于SCPL術(shù)后的患者，其喉的功能恢復(fù)情況主要由能否拔除氣管套管以及鼻飼管，以及拔管時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。由于完整的保留了環(huán)狀軟骨，患者術(shù)后有很高的概率可以拔除氣管套管，文獻(xiàn)報(bào)道SCPL術(shù)后氣管套管的平均拔管率為85.7%～100%，且術(shù)后拔管時(shí)間主要受到兩側(cè)杓狀軟骨的保留情況、患者年齡和術(shù)后是否放療等因素的影響。本研究中SCPL組患者術(shù)后氣管套管拔管率為97.7%，平均拔管時(shí)間為(29.85±13.97)d。VPL組患者術(shù)后氣管套管拔管率為87.5%，平均拔管時(shí)間為(34.37±17.29)d。且兩組患者氣管套管拔管率存在顯著性差異(P=0.023)。證實(shí)了SCPL術(shù)式具有更高的拔管率以及對(duì)喉功能保留的良好效果。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)后誤吸率約為35%～90%[8-9]。部分喉切除術(shù)后的鼻飼管的拔管率約為 92%～100%，平均拔管時(shí)間為術(shù)后15～70 d。Lips等對(duì)2308例行SCPL手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)出術(shù)后需長期鼻飼進(jìn)食的患者約占0.7%，術(shù)后吸入性肺炎發(fā)生率為8.1%，由于長期誤咽以及吸入性肺炎而行二次全喉切除術(shù)的患者約占1.3%。本研究中兩組患者術(shù)后均拔除鼻飼管，平均拔管時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

喉狹窄和術(shù)后誤咽是喉部分切除術(shù)后需要克服的主要困難。術(shù)后咽瘺、出血、肺部感染也是喉癌手術(shù)的常見并發(fā)癥。本研究中術(shù)后咽瘺總發(fā)生率為9.32%。術(shù)后出血發(fā)生率為4.24%，約6.78%的患者術(shù)后出現(xiàn)肺炎。且兩種治療方式下，患者術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。術(shù)后誤咽是導(dǎo)致術(shù)后肺炎等肺部并發(fā)癥的重要原因。為了降低SCPL術(shù)后誤咽的發(fā)生概率以及程度，手術(shù)過程中應(yīng)注意嚴(yán)格保護(hù)喉上及喉返神經(jīng)，并在保留足夠安全界完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，應(yīng)該盡可能的保留正常的環(huán)杓單元、黏膜組織以及舌骨上、下肌群，并盡量使殘喉位于正常解剖位置，以此來保證進(jìn)食過程中合理的解剖結(jié)構(gòu)[10]。術(shù)后誤咽患者經(jīng)過吞咽功能訓(xùn)練，絕大部分均能恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。喉腔狹窄是SCPL手術(shù)的并發(fā)癥之一，有研究表面部分喉切除術(shù)后的喉狹窄發(fā)生率約7%～29.3%[7]97-104。本次隨訪患者中，喉狹窄發(fā)生率為8.47%。臨床上治療喉狹窄的方式主要根據(jù)引起喉狹窄的原因、狹窄的部位及嚴(yán)重程度來進(jìn)行選擇，多采用喉裂開手術(shù)的方式治療狹窄程度較重或多部位狹窄的患者，而狹窄程度輕或者聲門區(qū)狹窄的患者者一般采用支撐喉鏡下微創(chuàng)手術(shù)(低溫等離子射頻消融術(shù)或CO2激光切除術(shù))。

隨著對(duì)喉癌治療的逐漸深入研究，其外科手術(shù)方式也在不斷發(fā)展，喉功能保留的治療觀點(diǎn)越發(fā)得到重視。SCPL術(shù)在完整切除喉惡性腫瘤、獲得滿意腫瘤學(xué)效果的基礎(chǔ)上，保留了患者的發(fā)音和呼吸功能，絕大多數(shù)患者術(shù)后均能拔除氣管套管及鼻飼管，取得良好的功能學(xué)效果。顯著提高患者的生存質(zhì)量。