鄭小東

鎮(zhèn)江市丹徒區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

全身麻醉是老年患者下肢手術(shù)中常用的麻醉方式，通過(guò)全麻藥抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、放松全身肌肉[1-2]。患者在術(shù)中痛覺(jué)、意識(shí)完全消失，完全能滿(mǎn)足手術(shù)要求，但該麻醉方式所需麻醉藥物種類(lèi)繁多，麻醉藥的不良反應(yīng)也相應(yīng)增多， 手術(shù)的麻醉深度更容易導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲，同時(shí)術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率增加，應(yīng)用受限[3-4]。椎管內(nèi)麻醉是局部麻醉的一種，局麻藥直接作用于神經(jīng)根，形成區(qū)域阻滯麻醉，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小，利于患者術(shù)后恢復(fù)。 但椎管內(nèi)麻醉方式在部分老年患者下肢手術(shù)中存在椎管內(nèi)麻醉適應(yīng)證問(wèn)題， 其安全性和適用性尚需斟酌[5-6]。 基于此背景，該研究于2018年 1 月—2020 年12 月納入 80 例老年患者下肢手術(shù)患者，對(duì)全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉的應(yīng)用進(jìn)行，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究中納入80 例老年下肢手術(shù)患者為研究對(duì)象，按照奇偶數(shù)法分組處理。對(duì)照組患者40 例，男23 例，女 17 例；年齡 65~85 歲，平均（75.18±2.44）歲；體質(zhì)量 48~85 kg，平均（67.54±5.18）kg；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí) 24 例，Ⅲ級(jí) 16 例。 觀察組患者 40 例，男 25例，女 15 例；年齡 66~84 歲，平均（75.32±2.12）歲；體質(zhì)量 50~84 kg，平均（67.21±5.56）kg；ASA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)26 例，Ⅲ級(jí)14 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①下肢手術(shù)患者；②年齡65~85 歲；③對(duì)所用麻醉方式可耐受；④對(duì)所用麻醉藥物不過(guò)敏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器存在嚴(yán)重疾病者；②凝血功能障礙者；③術(shù)中接受其他麻醉方式者。研究所選病例經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。 兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20031037；規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05~0.1 mg/kg、 枸櫞酸舒芬太尼注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171；規(guī)格：1 mL:50 μg）0.5 μg/kg、注射用維庫(kù)溴銨（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20066941；規(guī)格：4 mg）0.08~0.1 mg/kg 和丙泊酚注射液 (國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282；規(guī)格：20 mL∶200 mg）2.0~2.5 mg/kg；術(shù)中麻醉深度維持用注射用枸櫞酸舒芬太尼 0.25 μg/（kg·次）， 間斷靜脈注射；丙泊酚注射液 2~4 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注。

觀察組患者選用椎管內(nèi)麻醉，患者于手術(shù)床上取患側(cè)臥位，以L2~3 或L3~4 間隙為穿刺點(diǎn)，予以鹽酸利多卡因注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H37022962；規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL 行局部浸潤(rùn)麻醉，將硬膜外穿刺針穿刺至硬膜外腔，腰麻穿刺針刺入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出腰麻針針芯，見(jiàn)腦脊液后，予以濃度為0.75%的鹽酸布比卡因注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20056442；規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）2 mL+葡萄糖注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H34023597；規(guī)格：100 mL∶10 g）1 mL， 緩慢推注至蛛網(wǎng)膜下腔；硬膜外導(dǎo)管留置3~4 cm，硬膜外導(dǎo)管給藥方案以1%利多卡因+鹽酸左布比卡因 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20070023；規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）混合液以 3 mL、6 mL、6 mL 間斷注入；協(xié)助患者調(diào)整為平臥位，對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)量，麻醉平面穩(wěn)定后，予以鹽酸右美托咪定注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字 H20183220；規(guī)格：2 mL∶200 μg）0.8 μg/kg 靜脈泵注 10 min 后,以 0.2~0.7 μg/（kg·h）持續(xù)靜脈泵注，術(shù)中予以面罩吸氧。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組麻醉指標(biāo)：麻醉起效時(shí)間、睜眼時(shí)間和術(shù)后語(yǔ)言陳述時(shí)間、術(shù)后麻醉消退時(shí)間；比較兩組手術(shù)指標(biāo)：手術(shù)室時(shí)間、留觀時(shí)間、心率、平均動(dòng)脈壓和住院時(shí)間；參照簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)[7]判定術(shù)前、術(shù)后 3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h 和術(shù)后24 h 的認(rèn)知功能，得分0~30分，27~30 分為認(rèn)知功能正常，21~26 分、10~20 分和0~9 分別為輕度、中度和重度認(rèn)知功能障礙，得分越高提示精神狀態(tài)越好。比較兩組患者不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、躁動(dòng)和呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉指標(biāo)對(duì)比

觀察組麻醉起效時(shí)間、 睜眼時(shí)間和術(shù)后語(yǔ)言陳述時(shí)間分別為 （7.54±1.42）min、（8.21±1.96）min 和（12.35±5.24）min，明顯短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)對(duì)比[（），min]

表1 兩組患者麻醉指標(biāo)對(duì)比[（），min]

組別 麻醉起效時(shí)間術(shù)后麻醉消退時(shí)間 睜眼時(shí)間 術(shù)后語(yǔ)言陳述時(shí)間對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值10.18±2.24 7.54±1.42 6.296＜0.001 22.52±12.45 67.56±15.48 14.339＜0.001 20.54±3.48 8.21±1.96 19.525＜0.001 34.18±6.32 12.35±5.24 16.817＜0.001

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)室時(shí)間、 留觀時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，心率和平均動(dòng)脈壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值手術(shù)室時(shí)間（min）102.14±13.12 90.18±10.24 4.545＜0.001留觀時(shí)間（min） 心率（次/min）28.72±4.12 13.45±3.21 18.491＜0.001 90.18±6.21 78.32±6.54 8.317＜0.001平均動(dòng)脈壓(mmHg） 住院時(shí)間（d）106.18±6.32 92.36±5.42 10.498＜0.001 14.72±2.16 10.24±1.18 11.512＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后不同階段認(rèn)知功能對(duì)比

觀察組術(shù)后 3、6、12、24 h 的認(rèn)知功能評(píng)分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者手術(shù)前后不同階段認(rèn)知功能對(duì)比[（），分]

表3 兩組患者手術(shù)前后不同階段認(rèn)知功能對(duì)比[（），分]

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值術(shù)前 術(shù)后3 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 28.12±1.32 28.16±1.24 0.140 0.889 22.21±1.24 25.36±1.18 11.639＜0.001 23.27±1.45 26.45±1.52 9.574＜0.001 24.16±1.12 27.32±1.28 11.751＜0.001 24.78±1.32 27.16±1.16 8.566＜0.001

2.4 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率與對(duì)照組比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

3 討論

全身麻醉通過(guò)靜脈給藥的途徑進(jìn)行麻醉， 患者的麻醉順從性相比椎管內(nèi)麻醉要好， 有利于麻醉醫(yī)師操作[8]?；颊咴谛g(shù)中較少出現(xiàn)生理和心理應(yīng)激反應(yīng)，但全身麻醉對(duì)患者心肺功能的要求更高， 手術(shù)麻醉后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥明顯較椎管內(nèi)麻醉術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多[9-10]；全麻術(shù)后麻醉消退快，術(shù)后疼痛劇烈，血壓、 心跳波動(dòng)大， 術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，另外惡心、嘔吐、嗆咳、呼吸抑制等均影響患者術(shù)后康復(fù)[11-12]。 文中對(duì)比兩組不良反應(yīng)，結(jié)果顯示觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率為5.00%， 明顯低于對(duì)照組的 25.00%（P＜0.05），提示椎管內(nèi)麻醉的實(shí)施，可有效保障老年患者下肢手術(shù)安全， 降低不良反應(yīng)的發(fā)生率。 椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥輸注至患者硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔，使軀體節(jié)段性痛覺(jué)、感覺(jué)消失，在此過(guò)程中，腦脊液可對(duì)麻醉藥物起到稀釋和擴(kuò)散作用；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中， 藥物直接在脊髓表面或脊神經(jīng)根上發(fā)揮作用。 硬膜外麻醉阻滯作用是按照交感神經(jīng)-感覺(jué)神經(jīng)-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的順序完成的。 與全身麻醉比較，操作簡(jiǎn)便，可迅速起效，阻斷交感神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)、 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的效果確切， 術(shù)中可隨時(shí)觀察麻醉平面，并對(duì)麻醉藥物用量予以適時(shí)調(diào)整，既可確保椎管內(nèi)麻醉效果，也可減少藥物不良反應(yīng)[13]。

文中對(duì)比兩組麻醉指標(biāo)和手術(shù)指標(biāo)， 結(jié)果顯示觀察組麻醉起效時(shí)間、 睜眼時(shí)間和術(shù)后語(yǔ)言陳述時(shí)間更短，手術(shù)時(shí)間為（90.18±10.24）min，留觀時(shí)間為（13.45±3.21）min，心率為（78.32±0.54）次/min，平均動(dòng)脈壓為（92.36±5.42）mmHg，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)觀察組麻醉起效快，術(shù)中術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)波動(dòng)小，而且麻醉中循環(huán)呼吸管理相對(duì)簡(jiǎn)單有效。 術(shù)后恢復(fù)快，原因在于椎管內(nèi)麻醉起效平緩，對(duì)患者生理干擾小，術(shù)后開(kāi)展多模式鎮(zhèn)痛更加方便易行；此外，麻醉過(guò)程中，患者可保持意識(shí)清醒，對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響小，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，更有利于患者快速康復(fù)。

麻醉藥物均可導(dǎo)致老年大腦神經(jīng)元細(xì)胞功能紊亂，甚至促使大腦神經(jīng)元細(xì)胞的凋亡，導(dǎo)致全麻術(shù)后急性大腦功能紊亂，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[14]。即使患者在手術(shù)完成后，能及時(shí)蘇醒，也可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。文中對(duì)比兩組認(rèn)知功能，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后 3 h 的 MMSE 評(píng)分為 （25.36±1.18） 分，6 h 為（26.45±1.52）分，12 h 和 24 h 為（27.32±1.28）分和（27.16±1.16），高于對(duì)照組各階段評(píng)分（P＜0.05），椎管內(nèi)麻醉實(shí)施過(guò)程中，患者意識(shí)較為清醒，自主呼吸不受影響，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能無(wú)明顯影響。學(xué)者吳智強(qiáng)[15]在全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉在高齡股骨粗隆間骨折患者中的作用的研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎骨內(nèi)麻醉者，術(shù)后 4 h 和術(shù)后 24 h 的 MMSE 評(píng)分分別為 （24.57±1.14）分和（28.56±1.35）分，均高于接受全身麻醉者，可見(jiàn)椎管內(nèi)麻醉對(duì)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)有利[15]。

綜上所述，予以老年下肢手術(shù)患者椎管內(nèi)麻醉，可對(duì)麻醉指標(biāo)和手術(shù)指標(biāo)起到明顯改善作用，對(duì)認(rèn)知功能無(wú)明顯影響，不良反應(yīng)少，存在廣泛應(yīng)用價(jià)值。