周靜　沈景昊　湯鶯等

【關(guān)鍵詞】COPD;抗生素;雙聯(lián);β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物;氟喹諾酮類(lèi)藥物

【中圖分類(lèi)號(hào)】R453.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）08-0037-04

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種復(fù)雜而異質(zhì)性的疾病，其特征在于慢性氣道阻塞和肺外表現(xiàn)。COPD急性加重期患者出現(xiàn)呼吸道癥狀急性加重，需要更改常規(guī)藥物治療方案方可緩解，嚴(yán)重者可危及生命。COPD急性加重期以細(xì)菌性感染較為常見(jiàn)，且抗生素的經(jīng)驗(yàn)性治療在COPD急性加重期是最常見(jiàn)的，而這種經(jīng)驗(yàn)性用藥往往缺乏給藥依據(jù)。COPD氣道炎癥的一個(gè)重要特征是持續(xù)存在下呼吸道感染或反復(fù)出現(xiàn)下呼吸道感染的急性加重，最常見(jiàn)的細(xì)菌是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，越來(lái)越多的證據(jù)表明重癥COPD患者存在銅綠假單胞菌感染[1-2]。這些細(xì)菌對(duì)諸多抗生素表現(xiàn)出很高的耐藥性，嚴(yán)重系統(tǒng)性感染通常采用兩種藥物聯(lián)合的經(jīng)驗(yàn)性治療。在COPD急性加重期抗菌藥物選擇上需要重點(diǎn)關(guān)注短期療效，如能盡早的緩解胸悶、氣喘癥狀，改善咳嗽、咳痰癥狀，減少急性加重的風(fēng)險(xiǎn)等[3]。革蘭氏陰性桿菌敗血癥治療多采用多種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，且已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)[4]，β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和氨基糖苷類(lèi)藥物的聯(lián)合治療。總體而言，與單用β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物治療的革蘭氏陰性桿菌性膿毒癥患者相比，使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合治療的患者死亡率并未顯著降低。氟喹諾酮類(lèi)藥物抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，尤其對(duì)G-桿菌的抗菌活性高。因此，β-內(nèi)酰胺類(lèi)與氟喹諾酮的聯(lián)合用藥來(lái)治療COPD急性加重是一個(gè)有利的組合。目前越來(lái)越多的耐藥性革蘭氏陰性桿菌出現(xiàn)，抗菌藥物的聯(lián)合使用目前已越來(lái)越多的被運(yùn)用到臨床，盡管氟喹諾酮類(lèi)藥物因其相對(duì)廣泛的抗菌活性和公認(rèn)的安全性而越來(lái)越多地使用，但尚缺乏將氟喹諾酮類(lèi)藥物納入治療革蘭氏陰性桿菌的聯(lián)合抗菌方案中的研究。

作為評(píng)估的標(biāo)志，選擇了視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、微生物檢測(cè)結(jié)果、肺功能測(cè)定和C反應(yīng)蛋白（CRP）。微生物測(cè)定包括微生物種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)檢查;肺功能測(cè)定包括一秒用力呼氣容積（FEV1）等;CRP作為細(xì)菌感染的重要標(biāo)志是相對(duì)可靠的[5]。筆者認(rèn)為與單一使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的患者相比，經(jīng)驗(yàn)性使用氟喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療COPD急性加重期患者會(huì)增加其治療的有效率。本研究的主要目的是比較β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氟喹諾酮類(lèi)抗生素聯(lián)合用藥與單用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療成人COPD急性加重期患者的療效。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

在2020年9月至2021年9月在蘇州市相城人民醫(yī)院篩選了170例COPD急性加重期的住院患者。針對(duì)入組患者均需要詢(xún)問(wèn)：（1）年齡;（2）性別;（3）吸煙年數(shù)量;（4）存在基礎(chǔ)疾病;（5）平時(shí)活動(dòng)耐量情況及每年急性加重情況;（6）一周內(nèi)胸部影像學(xué)檢查;（7）近期癥狀改變及藥物治療情況。針對(duì)上述情況選擇入組人群，155例被登記并隨機(jī)分配到A組（80例）和B組（75例）。幾乎所有A組患者[80例中有79例（98.8%）]和B組患者[75例中60例（80%）]都完成了試驗(yàn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥45歲;（2）根據(jù)全球慢性阻塞性肺疾病倡議（GOLD）診斷為Ⅰ～Ⅳ期的COPD[6];（3）有急性加重依據(jù)[根據(jù)Anthonisen等[7]的定義，在14d內(nèi)出現(xiàn)體征：1型（呼吸困難增加，痰量增加，痰液膿腫）或2型（涉及2～3個(gè)需要住院的癥狀）]，并且使用抗生素至少1d。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）最近發(fā)現(xiàn)或未解決的肺部惡性腫瘤;（2）其他需要抗生素治療的感染性疾病;（3）X光片上的肺炎征象;（4）腎衰竭;（5）嚴(yán)重精神類(lèi)疾病不能配合者。

1.2方法

在入院24h內(nèi)，分別測(cè)定兩組患者的VAS評(píng)分、微生物檢測(cè)結(jié)果、肺功能水平和CRP水平。A組接受單一抗生素治療，單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素;B組接受一種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素和一種氟喹諾酮類(lèi)抗生素。本研究中對(duì)革蘭陰性桿菌有抗菌活性的β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸、亞胺培南-西司他丁、美羅培南、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢克肟。氟喹諾酮類(lèi)抗生素包括環(huán)丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星。當(dāng)目前所選擇抗生素初始治療失敗時(shí)，主治醫(yī)師有權(quán)重新評(píng)估臨床狀態(tài)及相關(guān)的臨床檢測(cè)數(shù)據(jù)，并用更合適的治療取代研究中的抗生素治療。在臨床藥劑師的支持下每天記錄安全性，以報(bào)告不良事件。

1.3觀察指標(biāo)

在第1天和第10天，分別對(duì)每位入組患者進(jìn)行臨床癥狀評(píng)估，并抽取、采集血液，測(cè)定CRP水平。由實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員進(jìn)行肺功能檢測(cè)和痰標(biāo)本采集后行微生物培養(yǎng)測(cè)定。呼吸內(nèi)科醫(yī)生通過(guò)10分VAS評(píng)分對(duì)呼吸急促、疲倦、咳嗽和痰色等癥狀進(jìn)行評(píng)分[8]。治療成功包括為治愈（與惡化有關(guān)的癥狀和體征完全消失）或好轉(zhuǎn)（癥狀和體征消失或減少，沒(méi)有新的與感染相關(guān)的癥狀或體征）;治療失敗被定義為未能解決癥狀和體征，癥狀和體征惡化，出現(xiàn)與初次感染或新感染有關(guān)的新癥狀和體征，或死亡。次要終點(diǎn)包括FEV1、血清CRP、癥狀和微生物學(xué)反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SAS軟件9.1.3版和R軟件3.2.4版進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)變量用（x±s）表示;分類(lèi)變量用[n（%）]表示，采用正態(tài)分布數(shù)據(jù)的t檢驗(yàn)和非正態(tài)分布數(shù)據(jù)的Mann-WhitneyU檢驗(yàn);兩組間的頻率差異用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)比較兩個(gè)小群體的比例差異時(shí)，使用Fisher-Exact檢驗(yàn)。在研究過(guò)程中沒(méi)有丟失數(shù)據(jù)。根據(jù)病情惡化的類(lèi)型、有無(wú)細(xì)菌、血清CRP水平和肺功能測(cè)試進(jìn)行亞型劃分。用Logistic回歸分析檢驗(yàn)亞組間療效的異質(zhì)性。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線特征

兩組在人口學(xué)特征、吸煙人數(shù)、VAS評(píng)分、基線FEV1、基線用力肺活量、合并癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平、氧分壓、二氧化碳分壓、吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇激素和全身皮質(zhì)類(lèi)固醇使用等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。FD0A5204-84D4-48BF-B01C-ED9E48D31416

2.2主要研究終點(diǎn)

在研究人群中，A組48例（60.8%）和B組36例（60.0%）在第10天評(píng)估為臨床治療成功。兩組臨床治療成功率無(wú)明顯差異（P>0.999），見(jiàn)表2。

2.3次要研究終點(diǎn)

2.3.1肺功能

139例受試者分別于第1、10天收集肺功能對(duì)比結(jié)果。A組和B組的基礎(chǔ)FEV1分別為（0.75±0.19）L和（0.73±0.21）L。兩種療法的FEV1無(wú)顯著差異（P=0.22），見(jiàn)表2。

2.3.2血清CRP

第10天B組C反應(yīng)蛋白下降幅度明顯大于A組[（-26.9±15.7）mg/L，（-22.1±14.5）mg/L，P=0.004]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3.3癥狀評(píng)分

第10天A組癥狀評(píng)分平均變化為（-10.6±9.6）分，B組為（-10.5±13.3）分，兩組癥狀評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3.4微生物檢測(cè)結(jié)果

139例患者在第1天與第10天的總體細(xì)菌學(xué)反應(yīng)：病原菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。A組79例患者中有70例（88.6%）細(xì)菌清除成功，B組60例中有58例（96.7%）細(xì)菌清除成功（P<0.05）。對(duì)于兩種最常見(jiàn)的病原菌（肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌），B組與A組比較無(wú)顯著差異（肺炎鏈球菌：94.4%比96.9%，P>0.999;流感嗜血桿菌：87.5%比95.2%，P=0.483）。B組在革蘭氏陰性菌的微生物學(xué)成功率高于A組：綠膿桿菌（100%比33.3%）、鮑曼不動(dòng)桿菌（100%比20%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

抗生素聯(lián)合治療和單一治療的COPD急性加重期患者在第10天的成功率無(wú)明顯差異;同時(shí)，在第10天的微生物種類(lèi)檢測(cè)方面，聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)治療革蘭陰性桿菌并不比單一抗生素治療更具優(yōu)勢(shì)。但是，聯(lián)合治療組對(duì)革蘭氏陰性菌的有效率高于單一治療組。某些抗菌藥物，如氟喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、多西環(huán)素和甲氧芐啶-磺胺甲惡唑，已被證實(shí)能有效治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的細(xì)菌感染。一些結(jié)果表明，廣譜抗生素在治療慢性阻塞性肺疾病進(jìn)行性惡化方面更有效[9]。最后，與使用單一療法的患者相比，在第10天，聯(lián)合使用抗生素治療的患者臨床癥狀的改善性并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì);在肺功能恢復(fù)或全身炎癥主要癥狀的緩解方面沒(méi)有觀察到差異。

本文研究表明COPD加重的主要原因是肺炎鏈球菌（35.9%）、流感嗜血桿菌（20.9%）、銅綠假單胞菌（12.9%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（8.6%）。此結(jié)果與其他研究的結(jié)果是一致的[10]。

這是一項(xiàng)評(píng)估抗生素聯(lián)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的隨機(jī)試驗(yàn)。本研究沒(méi)有發(fā)現(xiàn)兩組間在治療的第10天臨床成功率有顯著的差異。本研究結(jié)果表明，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，目前尚不清楚當(dāng)單一的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物治療中、重度及以上COPD伴病情惡化時(shí)，選擇β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物聯(lián)合氟喹諾酮類(lèi)藥物同時(shí)治療是否有優(yōu)勢(shì)。然而，這應(yīng)該考慮到此次研究規(guī)模小，是否能提供足夠的統(tǒng)計(jì)效力來(lái)檢測(cè)兩個(gè)干預(yù)組之間的差異。同時(shí)，由于觀察的時(shí)間較短，沒(méi)有后續(xù)的對(duì)比研究，是否需要延長(zhǎng)療效評(píng)估的隨訪跟蹤。并且，該項(xiàng)研究并不是屬于安慰劑對(duì)照研究，存在局限性。因此，COPD急性加重期患者存在下呼吸道感染的入選可能增加了觀察到的治療效果。此外，選擇COPD急性加重期且改變常規(guī)口服藥物治療方案無(wú)效，需要住院治療的患者，根據(jù)GOLD分級(jí)多為中、重度及以上的患者。他們病情危重，肺功能、全身情況均較差，在這些多種因素的影響下，存在治療效果差、癥狀容易反復(fù)加重等情況。由于聯(lián)合治療在總體分析中并沒(méi)有優(yōu)于單一治療，因此評(píng)估某些亞組是否受益于抗生素是很重要的。很明顯，慢性阻塞性肺疾病患者的氣道帶有一定的細(xì)菌負(fù)荷，細(xì)菌負(fù)荷的增加甚至新菌株的加入并不一定會(huì)導(dǎo)致病情惡化。在本研究中，作為評(píng)估指標(biāo)的CRP作為經(jīng)典的監(jiān)測(cè)細(xì)菌性感染的指標(biāo)是相對(duì)可靠的。COPD患者通常伴有全身性炎性指數(shù)升高或者營(yíng)養(yǎng)不良[11]，COPD急性加重期由于體內(nèi)免疫反應(yīng)激烈，代謝強(qiáng)度較高，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量大，因此營(yíng)養(yǎng)治療的效果與患者的預(yù)后之間密切相關(guān)[12-13]。本研究中沒(méi)有對(duì)所有入組患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行跟蹤計(jì)算，如能在營(yíng)養(yǎng)支持方面增加食療及中醫(yī)中藥等規(guī)范的建議并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估可使結(jié)果更具可靠性。在本研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)除降低血清學(xué)CRP檢測(cè)水平外使用抗生素聯(lián)合治療COPD急性加重期相比較單一抗生素有任何優(yōu)勢(shì)。

4結(jié)論

COPD急性加重期采用β-內(nèi)酰胺聯(lián)合氟喹諾酮的治療在第10天的臨床療效與單獨(dú)使用β-內(nèi)酰胺相當(dāng)，但在第10天的微生物學(xué)療效上更占優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合治療可更大程度地降低血清CRP水平，值得臨床推廣。FD0A5204-84D4-48BF-B01C-ED9E48D31416