秦麗英

江南大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇無錫 214122

糖尿病腎病是由于糖尿病代謝紊亂導(dǎo)致腎臟受損，該疾病屬于糖尿病常見并發(fā)癥，若不及時治療會進(jìn)展成終末期腎臟病， 甚至對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]。當(dāng)前，糖尿病腎病治療一般采用血液透析法，通過血液透析將患者血液中無法代謝的廢物和水分去除，幫助患者體內(nèi)酸堿與電解質(zhì)處于平衡狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量和生存概率[2]。 但是，血液透析治療時間長，在治療期間患者會出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，部分患者心理也會出現(xiàn)問題，產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，影響治療效果及其依從性，因此，為保證治療效果，需要對血液透析患者采取護(hù)理干預(yù)。 現(xiàn)于該院2019 年9月—2021 年9 月收治的終末期糖尿病腎病患者中選取120 例血液透析者作為研究對象， 分析血液透析時細(xì)節(jié)管理的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究于該院收治的終末期糖尿病腎病患者中選取120 例血液透析者作為研究對象， 分為觀察組和對照組，各60 例。觀察組中，男50 例，女10 例：年齡48~78 歲，平均（59.5±2.8）歲。對照組中，男45 例，女15 例；年齡為48~75 歲，平均（57.2±3.4）歲。 兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。 該研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床診斷者，符合WTO 所制定的糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)者；該研究以獲得家屬、患者知情同意，并簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染患者及肝臟、肺部病變及精神障礙患者。

1.2 方法

觀察組采用細(xì)節(jié)管理方案，建立細(xì)節(jié)管理小組，由血液凈化中心醫(yī)護(hù)人員組成， 接受專業(yè)培訓(xùn)、考核，熟悉細(xì)節(jié)管理具體知識，考核通過后開始實行細(xì)節(jié)管理護(hù)理。 具體內(nèi)容如下。

（1）心理護(hù)理。 護(hù)理人員需了解患者心理狀況，主動與患者展開溝通交流，理解體諒患者，并積極與患者及其家屬展開溝通交流， 詳細(xì)介紹具體治療方案、成功案例、治療效果等，緩解心理壓力，確?；颊咧委熎陂g主動配合藥物治療和護(hù)理工作[3]。 治療時，護(hù)理人員需用關(guān)切、溫柔的語言與患者溝通，問候患者，予以心理安慰，讓患者保持良好情緒，以便應(yīng)對治療，積極傳達(dá)給患者樂觀治療理念，讓患者能夠保持好的心態(tài)，有效降低患者心理壓力，為患者營造良好的治療氛圍， 避免異味刺激及噪聲影響，為患者提供休息空間，確?；颊弑３殖渥阈菹?，放松身心[4]。

（2）健康宣講。 在血液透析室播放透析視頻，介紹血液透析原理、功能、過程、作用、效果等，讓患者學(xué)習(xí)并了解血液透析相關(guān)知識。同時，科室可定期組織糖尿病腎病患者的交流會，在會上通過知識搶答、娛樂活動、專家授課、答疑解惑等活動讓患者掌握疾病知識和治療措施，為各位患者提供交流溝通機會，提高患者治療自信以，培養(yǎng)患者樹立良好心態(tài)[5]。 對于該類患者，科室可不定期家訪，以便了解自我管理情況，并引導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的飲食生活習(xí)慣，遵醫(yī)囑用藥，按時注射胰島素。

（3）過程護(hù)理。 透析治療前，根據(jù)患者具體病情和血管情況科學(xué)選擇血液透析血管， 所選血管需要保證具有良好彈性且粗直，若患者血管狀態(tài)不佳，則需要幫助患者積極鍛煉，反復(fù)握拳，確保血管充盈，改善患者的血管狀態(tài)。透析時，穿刺點選擇于瘺口距離5 cm 部位，靜脈穿刺，各穿刺點間距為8 cm，為了防止血液重復(fù)循環(huán)， 動脈穿刺點和靜脈穿刺點需要分別處于不同血管上，具體操作時最好保證一次穿刺成功，并輪換穿刺位置，以保護(hù)患者血管。 患者治療時，護(hù)理人員可輕輕握住患者雙手，讓患者感到親近感和安全感，并盡可能滿足患者各種需求，防止患者產(chǎn)生負(fù)面情緒，護(hù)理人員在操作時，需要告知患者其步驟目的、過程、意義及注意事項等內(nèi)容，熟練操作，提高患者信任度，并引導(dǎo)患者主動配合治療[6]。此外，還需要重視護(hù)理內(nèi)瘺皮膚，禁止劇烈運動，重點監(jiān)測生命體征，一旦出現(xiàn)異常需及時告知醫(yī)生，并解釋異常原因，及時消除患者及其家屬恐慌情緒，精細(xì)護(hù)理每個護(hù)理過程，提高護(hù)理質(zhì)量。

（4）事后護(hù)理。 ①血液透析治療后，醫(yī)護(hù)人員需叮囑患者定時定量使用治療藥物， 并告知患者用藥劑量、時間、反應(yīng)等，若出現(xiàn)不良反應(yīng)需及時就醫(yī)治療，遵醫(yī)囑用藥。 同時，指導(dǎo)患者及其家屬在家中監(jiān)測血糖、血壓數(shù)值，控制血糖，按時使用胰島素，若患者出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象需及時靜注葡萄糖注射液， 并調(diào)整降糖藥物用量，養(yǎng)成健康規(guī)律的生活方式，提高自身免疫力， 若患者血壓較高， 則需要及時服用降壓藥，每天定時測量血壓，有效控制血壓。此外，血液透析治療后需要重點保護(hù)造瘺部位， 保證該部位整潔干燥，降低感染發(fā)生率。 ②加強飲食護(hù)理，護(hù)理人員需叮囑患者使用高蛋白、高維生素、低糖低鉀食物，控制水的攝入量，養(yǎng)成少食多餐飲食習(xí)慣，禁食辛辣刺激類食物。③提供運動指導(dǎo)，患者恢復(fù)期間可以適當(dāng)進(jìn)行一些運動來提高體能和免疫力，例如太極拳、保健操、 八段錦等運動， 根據(jù)體質(zhì)適當(dāng)增減運動強度，每次運動時間在30 min 左右，每周運動3～4 次即可，每次運動時間間隔不超過48 h[7]。

（5）并發(fā)癥護(hù)理。 ①高血壓預(yù)防：終末期糖尿病腎病患者微血管和大血管并發(fā)癥極易導(dǎo)致血壓波動，出現(xiàn)高血壓癥狀，而血液透析時，若血壓大幅度波動，護(hù)理人員需及時告知高血壓癥狀出現(xiàn)原因，調(diào)整生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣， 控制好血壓血糖， 確保透析、超濾效果，并提高患者自我管理能力，配合降壓治療。 ②低血壓預(yù)防：透析時，體質(zhì)量增加會導(dǎo)致患者低血壓，因此，患者接受透析前需要評估其干體質(zhì)量，減少水和鈉攝入，緩解貧血癥狀和低氧血癥，并服用血管活性藥物，若患者已經(jīng)存在低血壓癥狀，需要適當(dāng)減量或停止服用降壓藥，注意患者病情變化[8]。另外可以采取序貫鈉透析、 持續(xù)升壓藥泵及低溫透析等方式預(yù)防患者出現(xiàn)低血壓癥狀。③低血糖預(yù)防：患者透析過程中，血糖波動危險性高，對此，護(hù)理人員需要加強血糖監(jiān)測，及時控制血糖水平，根據(jù)個體情況應(yīng)用胰島素，避免低血糖現(xiàn)象出現(xiàn)。為避免患者透析時出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象， 需要指導(dǎo)患者日常注意飲食，并隨身攜帶餅干、糖果等食品，告知患者低血糖發(fā)生先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)先兆表現(xiàn)要及時采取措施，靜注葡萄糖（50%、20～60 mL），并予以吸氧等治療，調(diào)整降糖藥量。④心腦血管預(yù)防：糖尿病腎病患者由于自主神經(jīng)功能紊亂，心臟舒張功能失常，導(dǎo)致其在血液透析過程中容易發(fā)生心力衰竭、心律失常、心絞痛、血壓異常等心腦血管并發(fā)癥，對此，護(hù)理人員需要引導(dǎo)患者掌握合理服藥、飲食、運動，有效控制血壓，做好營養(yǎng)支持[9]。⑤感染預(yù)防：糖尿病腎病患者由于高血壓、代謝紊亂、免疫力下降，極易發(fā)生感染，對此，護(hù)理人員需要指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康生活習(xí)慣，盡量減少出入人員密集區(qū)域， 透析時盡可能避免室內(nèi)人員頻繁走動，并按照規(guī)定做好消毒工作。 同時，患者自身需要注意個人衛(wèi)生健康，勤換衣物，隨身攜帶消毒濕巾，禁止泡腳、泡澡，避免感染[10]。

對照組采用常規(guī)護(hù)理方案， 具體內(nèi)容包括：血壓、血糖監(jiān)測、藥物和生活指導(dǎo)等，護(hù)理人員需對患者焦慮、恐懼等心理進(jìn)行科學(xué)、正確疏導(dǎo)，仔細(xì)講解血液透析作用、過程、注意事項等，了解不良情緒出現(xiàn)原因，從平等視角為患者提供幫助，有效緩解患者不良情緒，促使患者積極配合治理。 治療前，選擇合適血管，并保證患者血管充盈。

1.3 觀察指標(biāo)

①PG-SG 評分：采用主觀綜合營養(yǎng)評分對患者營養(yǎng)情況進(jìn)行評估，共20 分，分?jǐn)?shù)和營養(yǎng)情況呈反比。

②EORTCQLQ-C30 評分：根據(jù)EORTCQLQ-C30調(diào)查問卷對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評估，共70 分，包括心理溝通、家庭融入、軀體功能、生活行為，分?jǐn)?shù)和生活質(zhì)量呈正比。

③護(hù)理滿意度： 自制調(diào)查表對患者護(hù)理滿意度進(jìn)行評價，其中包括很滿意、滿意、一般滿意、不滿意，≥85 分表示很滿意，70～84 分表示滿意，60～69表示一般滿意，＜60 分表示不滿意。 滿意度=（很滿意例數(shù)+滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

④并發(fā)癥發(fā)生率： 觀察血液透析后患者是否發(fā)生高/低血壓、低血糖、心腦血管和感染并發(fā)癥。

⑤焦慮和抑郁評分： 根據(jù)自制焦慮和抑郁評價量表評價患者焦慮和抑郁情況。 焦慮評分中， 低于30 分為無焦慮表現(xiàn)，30～40 分為輕度焦慮，41～60 分為中度焦慮，高于60 分為重度抑郁；抑郁評分中，低于20～30 分無抑郁表現(xiàn)，31～41 分為輕度抑郁，42～62 分為中度抑郁，超過63 分為重度抑郁。 分?jǐn)?shù)和病情呈正比。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t 檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營養(yǎng)情況和生活質(zhì)量比較

觀察組患者護(hù)理后，營養(yǎng)情況和生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1、表2。

表1 兩組患者營養(yǎng)情況和生活質(zhì)量評分比較[(±s)，分]

表1 兩組患者營養(yǎng)情況和生活質(zhì)量評分比較[(±s)，分]

組別PG-SG 評分干預(yù)前 干預(yù)后EORTCQLQ-C30 評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值12.38±3.65 12.45±4.05 0.099 0.921 8.21±1.62 10.24±2.95 4.672＜0.001 39.16±6.64 38.82±5.97 0.295 0.769 60.27±9.45 51.47±7.31 5.705＜0.001

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s)，分]

表2 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s)，分]

組別 心理溝通 家庭融入 軀體功能 生活行為觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值23.71±0.45 15.90±1.00 55.168＜0.001 21.21±0.37 15.29±1.01 42.632＜0.001 22.13±0.17 15.85±1.08 44.494＜0.001 22.40±0.26 16.21±1.02 45.551＜0.001

2.2 兩組患者護(hù)理滿意度比較

觀察組患者護(hù)理后， 護(hù)理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者護(hù)理后， 并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 兩組患者焦慮和抑郁評分比較

觀察組患者護(hù)理后，焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s)，分]

表5 兩組患者生活質(zhì)量比較[(±s)，分]

組別焦慮評分 抑郁評分觀察組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值42.56±3.08 52.74±12.15 6.291＜0.001 22.25±4.61 34.04±7.28 10.598＜0.001

3 討論

隨著人民生活水平的提高，高血壓、糖尿病等慢性病發(fā)病率迅速增加， 其中糖尿病已成為現(xiàn)代人民群眾的典型疾病。 糖尿病患者由于代謝紊亂極易出現(xiàn)糖尿病腎病，該疾病屬于常見慢性并發(fā)癥，隨著病情進(jìn)展會逐漸演變成終末期糖尿病腎病。 而終末期糖尿病腎病多發(fā)生在中老年糖尿病群體中， 是在糖尿病發(fā)病基礎(chǔ)上所引發(fā)的細(xì)胞和腎臟性損傷， 為避免繼續(xù)惡化需及時治療， 防止病情持續(xù)進(jìn)展而威脅患者人身健康，影響生活質(zhì)量[11]。 終末期糖尿病腎病一般采用血液透析治療， 即利用透析器將血液從體內(nèi)引流到體外進(jìn)行超濾、吸附、彌散等物質(zhì)交換操作清除患者體內(nèi)無法依靠自身代謝的多余水分和廢物，再將凈化之后的血液回流到患者體內(nèi)，起到治療作用?；颊咴诮邮苎和肝鲋委熀笮枰龊米o(hù)理，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少血壓異常、低血糖、心腦血管和感染等并發(fā)癥發(fā)生，提高治療效果和預(yù)后質(zhì)量[12]。

中老年糖尿病群體慢性病多， 并發(fā)癥發(fā)生率更高，護(hù)理工作較為困難，細(xì)節(jié)護(hù)理十分重要。 細(xì)節(jié)管理作為新型護(hù)理方式， 該護(hù)理方式遵循患者中心原則，采用標(biāo)準(zhǔn)管理模式進(jìn)行護(hù)理，并根據(jù)患者社會、家庭、文化等具體情況開展針對性護(hù)理，不斷優(yōu)化、完善護(hù)理，提高血液透析的治療效果，同時建立良好的護(hù)患關(guān)系，提高患者的護(hù)理滿意度[13]。 護(hù)理工作本身屬于精細(xì)化工作，注意護(hù)理細(xì)節(jié)十分重要，細(xì)節(jié)管理時，通過組建專業(yè)的細(xì)節(jié)管理隊伍，由接受專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)理，為患者提供心理指導(dǎo)，了解患者心理狀態(tài)，耐心指導(dǎo)患者，建立良好護(hù)患關(guān)系，提高患者治療依從性[14]。 同時，護(hù)理人員需熟練掌握血液透析操作流程和注意事項， 為患者提供科學(xué)的血液透析治療服務(wù)。 此外， 通過為患者提供健康宣講、運動指導(dǎo)、并發(fā)癥護(hù)理和事后護(hù)理等方面指導(dǎo)控制好血糖，養(yǎng)成健康、科學(xué)、規(guī)律的生活習(xí)慣，糾正不良生活習(xí)慣，提高患者疾病自我管理能力，提高抵抗力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，降低風(fēng)險[15]。 該研究得到，觀察組患者護(hù)理后，PG-SG 和EORTCQLQ-C30 評分、生活質(zhì)量、護(hù)理滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組患者（P＜0.05）。 由此可見，血液透析治療采用細(xì)節(jié)管理護(hù)理體現(xiàn)了以患者為中心的人性化理念， 強化護(hù)理人員責(zé)任心，豐富護(hù)理人員工作經(jīng)驗，有助于護(hù)理人員不斷成長，同時，患者接受細(xì)節(jié)管理護(hù)理可以降低透析后并發(fā)癥發(fā)生率，改善治療后不良狀態(tài)，提高治療效果。

綜上所述， 終末期糖尿病腎病患者在血液透析時采用細(xì)節(jié)管理可以降低并發(fā)癥發(fā)生率， 提高生活質(zhì)量，滿足營養(yǎng)需求，提高護(hù)理滿意度，值得臨床應(yīng)用。