摘要：當前我國醫(yī)改進入到深水區(qū)和攻堅期，國務院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務》，強調(diào)要進一步推廣三明市醫(yī)改經(jīng)驗，加快推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，大力推進醫(yī)保精細化管理。推進三明醫(yī)改經(jīng)驗中的重要一環(huán)，就是在全國范圍內(nèi)實施DRG/DIP為主的多元復合式醫(yī)保支付方式改革。該文對DRG支付方式改革后的公立醫(yī)院財務管理，特別是醫(yī)保資金管理中存在的問題進行分析，并提出幾點應對措施。

關鍵詞：DRG 醫(yī)保支付方式 ?醫(yī)保資金管理 財務管理 ?成本核算

中圖分類號：R197.32 ??文獻標識碼：A ??文章編號：1672-3791（2022）05（b）-0000-00

作者簡介：王雪（1991—），女，碩士在讀，會計師，研究方向為資金管理。

近日，首屆中國CHS-DRG/DIP支付方式改革大會在北京召開，國家醫(yī)保局宣布正式啟動DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃^[1]。根據(jù)已經(jīng)印發(fā)的《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構。這意味著接下來幾年，基本所有的公立醫(yī)院都將面臨醫(yī)保支付方式改革帶來的醫(yī)保資金管理的巨大挑戰(zhàn)。在此背景下，公立醫(yī)院對于醫(yī)保資金的管理水平和管理能力亟待提高。

1 DRG支付方式

DRG（Diagnosis Related Group）譯作“按疾病診斷相關分組”，即根據(jù)病例的主要疾病診斷和手術操作，結合合并癥、并發(fā)癥及年齡、轉歸等個體因素，按照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的原則，將患者分入了若干診斷組，組與組之間制定不同的權重（weight）反映各組特征^[2]。DRG支付方式是醫(yī)保經(jīng)辦機構按照DRG組為單位，按照不同權重確定醫(yī)保支付標準，對醫(yī)院墊付醫(yī)保資金進行支付。與此同時，患者診療費用的報銷是不受DRG支付方式影響的，依舊按照國家規(guī)定的報銷政策執(zhí)行。

DRG支付方式啟用后，現(xiàn)行的按項目付費、按病種付費^[3]的醫(yī)保支付方式依然存在，并且會持續(xù)相當長的時間，公立醫(yī)院就會迎來DRG支付方式為主的多元復合式醫(yī)保支付模式。

2 DRG支付方式下醫(yī)保結算及財務管理中存在的問題

2.1醫(yī)保資金管理部門各自為政

當前醫(yī)院的醫(yī)保資金管理工作一般由醫(yī)療保險部門和財務部門共同承擔，但分工不同：醫(yī)療保險部門負責每月與上級醫(yī)保部門對賬，核實醫(yī)院墊付醫(yī)保資金情況，財務部門按照住院處上報的院方墊付醫(yī)保金額進行核算應收醫(yī)?？?。首先，兩部門獨立運作，即便有的公立醫(yī)院將兩部門劃歸同一分管院長管理，兩部門間的溝通機制依然沒有良好建立。其次，兩部門確認醫(yī)院墊付醫(yī)保資金的時間節(jié)點不同，財務部門一般在每月初5日內(nèi)確認上月院方墊付金額，而醫(yī)療保險部門一般會在與上級醫(yī)保部門核對完成后確認院方墊付金額，且各地的醫(yī)保對賬時間節(jié)點不同。同時，醫(yī)療保險部門會在對賬過程中處理單邊賬，且不會與財務部門溝通。最后，以DRG支付為主的多元復合式醫(yī)保支付實行后，只有醫(yī)療保險部門會知悉上級醫(yī)保部門撥款金額中包含的按DRG支付、按項目支付、按病種支付的具體金額，而財務部門很難知曉。

2.2醫(yī)保資金管理難度加大

現(xiàn)行按總額付費的醫(yī)保支付方式下，上級醫(yī)保部門按照總額控制的原則，對醫(yī)院墊付醫(yī)保資金進行撥付，醫(yī)院超限額報銷部分就是院方醫(yī)保資金的虧損，且很少有公立醫(yī)院對此虧損金額進行分析。DRG支付方式實行后，醫(yī)院的醫(yī)保資金虧損金額就變成了院方墊付金額與DRG醫(yī)保支付金額、項目付費金額、病種付費金額之和的差額，會涉及醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保監(jiān)管政策的影響、不同的DRG分組、不同的臨床科室。這一虧損金額產(chǎn)生的具體原因會變得更為復雜，如何盡可能地避免這樣的虧損，就成為醫(yī)院醫(yī)保資金管理工作的最終目的。這時，僅僅依靠醫(yī)院的醫(yī)療保險部門或者財務部門是很難及時完成上述工作的，醫(yī)保資金的精細化管理更是無從談起。

2.3醫(yī)院財務部門會計核算難度增大

當前的新政府會計制度中關于醫(yī)保資金的會計核算科目單一，只有應收醫(yī)?？羁颇控撠熀怂汜t(yī)院因提供醫(yī)療服務而應向醫(yī)療保險機構收取的醫(yī)療款，醫(yī)院可以通過設置明細賬和輔助賬的方式進行明細核算。因門診慢病報銷、異地醫(yī)保報銷等新的報銷項目的出現(xiàn)，已經(jīng)給財務核算工作造成了很大困難。而DRG主地多元復合式的醫(yī)保支付方式實行后，造成的醫(yī)院墊付醫(yī)?？钆c實際收到上級醫(yī)保部門撥款之間的差額將涉及更多業(yè)務內(nèi)容，如何進行賬務處理，在會計制度上沒有明確統(tǒng)一的規(guī)定，只能由醫(yī)院財務人員根據(jù)《中華人民共和國會計法》、新政府會計制度和醫(yī)院財務制度的規(guī)定，結合醫(yī)院實際情況進行探索式會計核算，會計核算難度增大。其次，相當一部分財務人員只是兼職負責醫(yī)保對賬工作，且無明確的醫(yī)保對賬責任清單，醫(yī)院也未對院內(nèi)行政職能部門人員設置獎懲機制，負責醫(yī)保對賬的財務人員對最新的DRG支付政策的理解缺乏積極性主動性，導致對DRG支付政策理解不全面、不透徹，導致會計核算出現(xiàn)差錯的風險增大，不利于醫(yī)院財務管理工作的開展。

2.4醫(yī)院財務部門對醫(yī)保資金管理不夠重視

醫(yī)院財務部門的主要職責是通過會計核算、會計檢查、會計分析等方法，對醫(yī)院的資金及其使用情況進行全面綜合的反應和監(jiān)督。首先，當前的醫(yī)院財務部門對醫(yī)保資金對賬工作重視不足，一般沒有專門的醫(yī)保對賬人員，都是由記賬會計或者其他非出納人員兼職負責醫(yī)保對賬工作。其次，由于醫(yī)院內(nèi)部行政職能部門職責所限，財務部門獲取最新醫(yī)保政策的主動性欠缺，且獲取途徑比較單一，往往只是會計核算過程中發(fā)現(xiàn)門診收款處或住院處上報了新增醫(yī)保報銷名目，或者醫(yī)院賬戶收到了上級醫(yī)保部門撥付的新增醫(yī)保撥款。8C5C3B3F-0FCD-4085-A2C2-5B695B16E336

最后，財務部門對醫(yī)保資金管理的精細化程度不足，對醫(yī)?；鸬念A算、稽核、分析等方面不夠完善，同時醫(yī)院內(nèi)部的成本核算還在初級建設階段，一般只做到了科室全成本核算，病種成本還未啟動，具體成本分攤原則有待商榷。DRG支付方式的實行對財務部門的醫(yī)保資金管理能力提出了更高要求，如何建立醫(yī)院DRG支付下的成本核算體系，成為醫(yī)院醫(yī)保資金管理的關鍵。

3 DRG支付方式下醫(yī)保資金管理的應對措施

3.1轉變醫(yī)保資金管理理念，建立DRG下醫(yī)保資金管理機制

DRG支付作為一種預付制，能促使醫(yī)院發(fā)生從“多服務就是多補償”到“控成本就是多補償”的思想轉變，提高醫(yī)療服務效益，通過“以質取效”替代“以量換效”，以順應公立醫(yī)院由規(guī)模擴張向增質提效轉變的總體要求^[4]。因此，醫(yī)院要轉變傳統(tǒng)的醫(yī)保資金管理理念，不能僅僅關注醫(yī)院是否收到了上級醫(yī)保部門撥款，而應自上而下提高對醫(yī)保資金的重視程度，加強對DRG下醫(yī)保資金的精細化管理，以此為契機促進醫(yī)院的高質量發(fā)展。

首先，成立專門的DRG支付方式下的醫(yī)保資金管理委員會，由醫(yī)院主要領導擔任組長，總會計師和分管副院長擔任副組長。設立醫(yī)保資金管理辦公室，利用品管圈管理工具在醫(yī)療保險部門、財務部門、醫(yī)務部、護理部、質控部門、運營管理部等行政職能部門選取工作人員組成。其次，建立DRG支付下的醫(yī)保資金管理的組織機制，明確委員會及下設辦公室的職責與分工，將責任清單落實到人。同時，建立醫(yī)保資金管理辦公室工作匯報機制，每月分析并向醫(yī)院主要領導匯報DRG支付方式下醫(yī)保資金使用、醫(yī)院DRG組盈虧、科室盈虧情況的工作機制。最后，醫(yī)院應按“誰受益、誰負擔”原理^[5]，明確DRG支付方式下的DRG組盈虧、科室盈虧金額在醫(yī)院和科室層面進行分攤的原則，并建立相應的績效獎懲機制，調(diào)動全院進行DRG下醫(yī)保資金管理的積極性與主動性。

3.2敦促財務部門建立專門的DRG下醫(yī)保資金對賬機制

隨著醫(yī)改工作的不斷深入推進，取消藥品耗材加成、實行三級公立醫(yī)院績效考核、醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、啟動DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革等政策的陸續(xù)出臺，公立醫(yī)院的生存發(fā)展面臨前所未有的挑戰(zhàn)。而財務作為全面反映和監(jiān)督醫(yī)院資金及其使用情況的部門，需要改變原有的只是事后核算的理念，充分參與到DRG下醫(yī)保資金管理的工作中。

首先，財務部門應保持高度的政策敏感性，指定專人負責醫(yī)保資金對賬工作，建立醫(yī)保資金對賬制度，明確醫(yī)保資金對賬流程，保證DRG下的醫(yī)保資金管理工作有序開展。

其次，DRG實行后，醫(yī)院是以DRG支付為主，項目付費或病種付費依舊存在的多元復合式醫(yī)保支付體系，因此財務部門的醫(yī)保資金對賬機制應注意以下幾點：第一，按照DRG支付和按項目付費、按病種付費類別，分別將住院處每月上報的醫(yī)保墊付金額與醫(yī)院醫(yī)療保險部門最終確認的醫(yī)保墊付金額進行總額和明細的比對，找到差異金額存在的原因，這也是監(jiān)督醫(yī)院資金安全的需要。第二，對于收到的上級醫(yī)保部門撥款，要與院內(nèi)醫(yī)療保險部門充分溝通，要求醫(yī)療保險部門書面提供每一撥款金額所含明細項目及金額，再交由記賬會計進行會計核算。第三，對于涉及DRG支付方式的撥款，要根據(jù)醫(yī)保資金管理辦公室關于DRG組和科室盈虧的書面報告對其撥款金額進行拆分、記賬。

3.3提高醫(yī)院醫(yī)療保險部門、財務部門人員的業(yè)務能力

DRG支付改革將對醫(yī)院的醫(yī)療服務能力、醫(yī)療服務效率、醫(yī)療質量與安全^[6]提出和醫(yī)院對醫(yī)療行為的監(jiān)管能力提出來更高的要求，這與醫(yī)院的每位從業(yè)者都息息相關。因此，DRG支付方式要求醫(yī)院全員參與，攻堅克難，共同為醫(yī)院的高質量發(fā)展添磚加瓦。因此，作為重要參與者的醫(yī)療保險部門和財務部門的人員，首先，應該完全掌握DRG付費的政策指引和實踐要求。醫(yī)院應加強醫(yī)療保險和財務人才隊伍建設，定期組織最新DRG醫(yī)保支付政策培訓。同時，鼓勵員工主動學習全國DRG醫(yī)保資金管理的優(yōu)秀經(jīng)驗，聽取同行業(yè)從業(yè)者的有效建議，及時跟進DRG醫(yī)保支付政策及財務管理的最新動態(tài)，提高自己的醫(yī)保資金管理水平。其次，醫(yī)療保險部門和財務部門人員應積極發(fā)揮主觀能動性，主動思考DRG支付方式改革后醫(yī)院或者部門會面臨的挑戰(zhàn)與機遇，在緊跟政策的前提下，盡可能從醫(yī)院整體利益出發(fā)，提出有利于提高醫(yī)院醫(yī)保資金管理的建議。

3.4在醫(yī)院統(tǒng)一領導下，提高醫(yī)院成本核算水平

2020年5月印發(fā)的《公立醫(yī)院成本核算暫行辦法（征求意見稿）》提出，醫(yī)院應準確核算醫(yī)療服務成本，為政府定價機構、有關單位制定相價格或收費標準提供依據(jù)和參考。同時，DRG成本核算也是醫(yī)院主動降本增效的要求。

DRG成本核算是以病人年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素為基礎，把病人分入若干個疾病診斷相關組， 按院、科、病區(qū)三級，以作業(yè)成本法和疊加法歸集、分配和核算各項支出，計算DRG成本的過程^[5]。醫(yī)院在DRG支付方式下的醫(yī)保資金管理委員會的統(tǒng)一部署下，由醫(yī)保資金管理辦公室負責DRG成本核算工作，明確辦公室成員責任分工和任務清單，利用PDCA管理工具持續(xù)推進工作進度。其中，財務部門作為DRG支付方式下病種成本核算規(guī)則的建議者，要轉變以往成本核算的固化思維，充分調(diào)研與采集病種的資源消耗情況，建立數(shù)據(jù)歸集和使用的規(guī)則，為醫(yī)院DRG支付下成本核算體系的建設提供強有力的數(shù)據(jù)支撐和規(guī)則支持。

3.5提高醫(yī)院信息化水平，助力DRG下的醫(yī)保資金盈虧分析

智慧醫(yī)院是我國醫(yī)改工作開展以來國家對醫(yī)院信息化的最高要求，是醫(yī)院管理能力和管理水平的重要體現(xiàn)^[7]。第一，在對DRG支付方式下的醫(yī)保資金進行管理時，要想建立DRG下病種成本核算體系，就必須提高醫(yī)院的信息化水平，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)系統(tǒng)互聯(lián)互通，建立專門統(tǒng)一的集成數(shù)據(jù)平臺，在找到人員、材料、藥品、資產(chǎn)、病案首頁、手術麻醉、HIS、DRG分組等系統(tǒng)相關數(shù)據(jù)的關聯(lián)關系后，建立數(shù)據(jù)對應規(guī)則，建立醫(yī)院的病種成本核算體系。第二，在實行DRG支付方式改革后，對加強對DRG資金管理全過程的監(jiān)管，從醫(yī)療行為到患者結算，從醫(yī)療保險部門對賬到財務記賬，從成本核算到科室獎懲，所有的醫(yī)院行為都應該囊括到醫(yī)院的信息化建設中，保證醫(yī)保資金有跡可循。

4結語

醫(yī)改工作進入深水區(qū)、攻堅期，DRG支付方式改革已正式啟動，倒逼公立醫(yī)院加強內(nèi)部控制，提高精細化管理水平。通過DRG支付方式實行后，醫(yī)院財務管理特別是醫(yī)保資金管理即將面臨的問題分析，提出以轉變醫(yī)保資金管理理念為前提，以DRG下醫(yī)保資金管理機制、醫(yī)保對賬機制為基礎，以信息化技術為支撐，以工作人員的能力提升和廣泛參與為輔助的改進體系，實現(xiàn)公立醫(yī)院醫(yī)保資金管理水平和管理能力的提高，為醫(yī)院的高質量發(fā)展注入動力，為患者就醫(yī)提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務，為我國醫(yī)改工作的持續(xù)深入推進提供助力。

參考文獻

[1] 陳芬芳，姜建瓊，韋慶鋼，等.DRG下長期住院病例按床日點數(shù)付費的實踐探索[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2021，38（12）：51-53.

[2] 李寶祥，袁小紅，秦大偉，等.基于以資源消耗為基礎的相對價值表和關鍵績效指標的PDCA醫(yī)院績效管理研究與應用[J].中國當代醫(yī)藥，2019，26（2）：213-217，254.

[3] 馬楠.醫(yī)改新政下加強醫(yī)保資金管理的措施探討[J].經(jīng)濟師，2021（7）：248-249.

[4] 朱佳英，高奇隆，任晉文，等.DRG支付在公立醫(yī)院高質量發(fā)展中的功能探析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2021，38（12）：57-61.

[5] 戴小喆，王軼，鄭大喜，等.DRG付費體系下醫(yī)院成本核算探索[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2020，39（12）：96-101.

[6] 林敏，夏燕，朱婷，等.DRG付費改革對醫(yī)院運營效率的影響研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2021，38（12）：62-65.

[7] 胡丹吉.醫(yī)改新政下公立醫(yī)院管理會計建設初探[J].新會計，2021（9）：42-43.8C5C3B3F-0FCD-4085-A2C2-5B695B16E336