程永沖，孫佳，鄧姍，李欣潔，肖海峰，馬光兵

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院麻醉科，陜西寶雞 721000

乳腺癌是我國(guó)女性發(fā)病率最高的癌癥， 根治手術(shù)是其主要治療手段。但已有研究表明，采用全身麻醉的乳腺癌手術(shù)患者中術(shù)后出現(xiàn)較強(qiáng)烈的急性疼痛與慢性疼痛分別約占40%與50%[1-2]，這表明僅采用全身麻醉進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)疼痛管理尚存在一定不足。 此外，術(shù)后惡性、嘔吐等應(yīng)激反應(yīng)對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間[3-4]。胸椎旁區(qū)域麻醉是惡性腫瘤手術(shù)后疼痛管理的積極輔助措施[5]。胸椎旁神經(jīng)阻滯（TPVB）通過(guò)局部注射麻醉藥物的方法，可用于胸廓手術(shù)、乳房手術(shù)的疼痛管理[6]。 已有研究證實(shí)， 乳腺癌手術(shù)患者采用胸椎旁神經(jīng)阻滯能夠減少鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，有效防止術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，縮短手術(shù)恢復(fù)時(shí)間，有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。該研究以該院2019 年1 月—2021 年6 月收治的乳腺癌患者80 例為研究對(duì)象，分析TPVB 在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的乳腺癌患者80 例， 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查確診乳腺癌者；未接受放化療者；無(wú)手術(shù)禁忌證者；擬行改良根治術(shù)者；年齡18～75 歲者；自愿參加研究者。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 合并嚴(yán)重心血管疾病者；對(duì)所用麻醉藥物過(guò)敏者；合并凝血功能異常者；合并嚴(yán)重肝、腎器質(zhì)性疾病者；合并感染性疾病者。上述患者隨機(jī)分為兩組，各40 例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。 該研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 方法

兩組均行全身麻醉，入室后監(jiān)測(cè)生命體征，開放上肢靜脈通路，用咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113387）2 mg、氟比洛芬酯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20133246）50 mg、舒芬太尼 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20203651）0.5 μg/kg、 丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137）5 μg/mL 誘導(dǎo)麻醉。 起效后靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨（國(guó)藥準(zhǔn)字H20183357）0.15 mg/kg，并連接麻醉機(jī)，泵注丙泊酚4～7 mg/（kg·h）、瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H20143314）0.2 μg/（kg·min），同時(shí)每隔30 min 注射苯磺順阿曲庫(kù)銨維持麻醉。 術(shù)中通過(guò)調(diào)整藥物劑量，維持腦電雙頻指數(shù)值40～60。 術(shù)后均使用靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。

觀察組在全麻誘導(dǎo)前行TPVB，超聲輔助確定T4間隙，消毒鋪巾，1%的利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20059049）局部麻醉后于穿刺點(diǎn)緩慢注入0.5%的羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636）， 阻滯起效10 min 后行靜脈全身麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉藥物使用情況：記錄術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚使用劑量以及術(shù)后PCIA 按壓次數(shù)。 ②疼痛與鎮(zhèn)靜水平： 在術(shù)后4、8、12、24 h 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估疼痛程度，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重；采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)靜水平，得分越高表明鎮(zhèn)靜效果越好。③血流動(dòng)力學(xué)：記錄多功能監(jiān)測(cè)儀顯示的心率（HR)、腦電雙頻指數(shù)（BIS）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。 ④應(yīng)激指標(biāo)：采集空腹靜脈血，采用高速液相色譜-電化學(xué)法測(cè)定腎上腺素和去甲腎上腺素水平，試劑盒購(gòu)自Sigma 公司。 ⑤不良反應(yīng)：記錄患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制蘇醒期躁動(dòng)、尿潴留、咽癢及嗜睡等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉藥物使用情況比較

觀察組舒芬太尼、 丙泊酚用量低于對(duì)照組，PCIA 按壓次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉藥物使用情況比較（±s）

表2 兩組麻醉藥物使用情況比較（±s）

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2.2 兩組疼痛與鎮(zhèn)靜水平比較

觀察組不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，鎮(zhèn)靜水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較

觀察組插管、切皮、腋窩清掃、拔管、出室時(shí)HR和MAP 低于對(duì)照組，觀察組切皮、腋窩清掃時(shí)BIS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.4 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較

觀察組治療后應(yīng)激指標(biāo)低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表3 兩組疼痛與鎮(zhèn)靜水平比較[（±s）,分]

表3 兩組疼痛與鎮(zhèn)靜水平比較[（±s）,分]

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表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)比較（±s）

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續(xù)?表4

續(xù)表4

表6 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較[（±s），nmol/L]

表5 兩組應(yīng)激指標(biāo)比較[（±s），nmol/L]

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2.5 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表6。

3 討論

乳腺癌根治術(shù)是臨床治療乳腺癌的主要手段，其麻醉方案主要是全身麻醉， 但在誘導(dǎo)插管與麻醉蘇醒期拔管過(guò)程中，可誘發(fā)氣道不良事件，導(dǎo)致較強(qiáng)的心血管應(yīng)激反應(yīng)[9]，且術(shù)后疼痛明顯，惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率高。其原因是：全身麻醉僅對(duì)投射系統(tǒng)形成抑制作用， 而無(wú)法完全阻斷傷害性刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)， 從而導(dǎo)致蘇醒期應(yīng)激反應(yīng)較嚴(yán)重[10]。

近年區(qū)域阻滯麻醉在臨床中的應(yīng)用越來(lái)越多，TPVB 已被廣泛應(yīng)用于膽囊、胸腔以及乳腺手術(shù)中，取得較好效果[11-12]。在乳腺癌根治術(shù)中采用TPVB 可改善麻醉效果， 但由于胸椎的解剖結(jié)構(gòu)增加了穿刺的失敗率，造成高位硬膜外麻醉，使內(nèi)臟大小神經(jīng)麻痹，而出現(xiàn)麻醉后血壓及心律不同程度的下降[13]；且肋間肌和膈肌也有不同程度的麻痹， 部分患者出現(xiàn)呼吸抑制[14]。 超聲定位可直接觀察神經(jīng)所在的位置、周圍臟器組織、 穿刺針的進(jìn)針路徑及局麻藥的擴(kuò)散范圍， 較之傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位更準(zhǔn)確，效果更好，用藥量及并發(fā)癥更少[15]。 超聲定位下TPVB 可使乳腺癌根治術(shù)后大部分的疼痛刺激得到有效控制，從而改善術(shù)后應(yīng)激與不良反應(yīng)[16]。

該研究結(jié)果顯示，觀察組鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果均優(yōu)于對(duì)照組，且術(shù)中血壓、心率波動(dòng)較小，BIS 波動(dòng)小，血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，這與已往多項(xiàng)研究結(jié)論一致[13-16]。王冬梅等[17]報(bào)道，全身麻醉的乳腺癌患者舒芬太尼、丙泊酚用量為 （2.19±1.59）g、（148.87±15.94）mg，高于聯(lián)合應(yīng)用TPVB 患者用量 （1.63±0.18）g、（87.56±24.98）mg。 該研究中觀察組舒芬太尼、 丙泊酚用量（27.95±10.84）μg、（356.84±123.73）mg， 低于對(duì)照組雖然具體藥物用量與王冬梅等研究存在一定差異，但均證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用TPVB 能夠顯著減麻醉藥物用量。靳紅緒等[18]報(bào)道全身麻醉乳腺癌患者約77.27%出現(xiàn)不良反應(yīng)，聯(lián)合TPVB 患者不良反應(yīng)僅占36.36%。 該研究中觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（15.00%）低于對(duì)照組（42.50%）（P＜0.05），與靳紅緒等研究具有一致性。

綜上所述，TPVB 應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)患者能夠提高麻醉效果，改善血流動(dòng)力學(xué)，降低術(shù)后應(yīng)激，減少不良反應(yīng)。