李文波，李 佳，雷成明，王政杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，重慶 400016)

由于大型三級(jí)醫(yī)院患者多、檢查種類及數(shù)量多，醫(yī)務(wù)人員操作不規(guī)范引起檢查結(jié)果不準(zhǔn)確時(shí)有發(fā)生。一旦檢查值不準(zhǔn)確，不僅影響科室的臨床認(rèn)可度，更有可能影響患者的后續(xù)臨床安排，耽誤醫(yī)療行為的正常開展，甚至造成不必要的醫(yī)療糾紛。因此，如何正確、規(guī)范地操作使用醫(yī)療設(shè)備，提高檢查操作的準(zhǔn)確性，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，是醫(yī)療工作的需要，也是一項(xiàng)重要的研究課題[1-2]。

腎小球?yàn)V過功能是腎臟的主要功能之一，腎小球?yàn)V過率(GFR)是評(píng)價(jià)腎小球?yàn)V過功能的主要指標(biāo)。當(dāng)腎臟發(fā)生病變時(shí)，GFR也會(huì)發(fā)生改變。盡早、及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)GFR變化，對(duì)評(píng)估腎功能具有重要臨床作用[3-4]?；诤怂貥?biāo)記的99m锝-二乙三胺五乙酸(99mTc-DTPA)腎動(dòng)態(tài)顯像法是一種較為理想的GFR測定方法，其輻射劑量小、操作方便、價(jià)格便宜，屬于非侵入性檢查，具有較高的準(zhǔn)確度，臨床上常用來評(píng)估患者的分腎功能[5]。盡管該項(xiàng)檢查操作不難，但會(huì)因?yàn)閷?shí)際臨床工作中的操作不規(guī)范導(dǎo)致檢查值不準(zhǔn)確。因此，采用質(zhì)量管理工具提高檢查的準(zhǔn)確性具有重要的臨床意義?；谘C醫(yī)學(xué)的戴明循環(huán)管理模式(PDCA)是指通過將循證醫(yī)學(xué)與PDCA相結(jié)合，是一種遵循證據(jù)進(jìn)行決策制定的方法，也是科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式。其包括以下4個(gè)步驟：計(jì)劃(plan，簡稱P)，執(zhí)行(do，簡稱D)，檢查(check，簡稱C)，改進(jìn)(action，簡稱A)[6]。本研究以《核醫(yī)學(xué)技師實(shí)用手冊》及《核醫(yī)學(xué)》(中級(jí))為標(biāo)準(zhǔn)[7-8]，將PDCA引入到GFR檢查管理之中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2019年12月本院行腎功能異常GFR檢查患者1 102例進(jìn)行回顧性分析。將2018年1—12月在常規(guī)管理模式下實(shí)施GFR檢查的311例作為對(duì)照組，將2019年1—12月在PDCA下實(shí)施GFR檢查的801例作為觀察組，2組一般資料，見表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，參加研究者均遵從自愿原則，無中途退出者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)2018年1月至2019年12月在本院進(jìn)行檢查及住院治療；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性心腦血管疾??；(2)嚴(yán)重消耗性疾??；(3)急性腎功能不全；(4)已經(jīng)開始腎臟替代治療的慢性腎功能不全者。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1計(jì)劃階段 (1)分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題。建立質(zhì)量控制小組，明確責(zé)任分工，弄清日常工作中存在的實(shí)際問題，發(fā)現(xiàn)主要問題如下：①缺乏規(guī)范管理，檢查流程欠合理；②責(zé)任心不夠，對(duì)工作重視程度不夠；③患者準(zhǔn)備不充分。(2)確定目標(biāo)，制定計(jì)劃。根據(jù)技術(shù)操作規(guī)范，結(jié)合科室工作目前存在的問題，分清主次緩急，以解決實(shí)際問題和提升檢查質(zhì)量為目的，制定合理、有效、可行的質(zhì)量管理計(jì)劃，其內(nèi)容包括：①制定標(biāo)準(zhǔn)化檢查流程；②完善設(shè)備及藥物使用制度；③加強(qiáng)制度執(zhí)行監(jiān)管，明確責(zé)任；④合理預(yù)約患者及安排檢查時(shí)間[9]。

1.2.2執(zhí)行階段 (1)加強(qiáng)培訓(xùn)，提升責(zé)任心。將技術(shù)組長設(shè)置為崗位負(fù)責(zé)人，定期組織技術(shù)組人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，集中討論所制定計(jì)劃中存在的問題，及時(shí)反饋、及時(shí)處理。(2)制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)。按質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量控制，檢查過程中嚴(yán)格要求，嚴(yán)肅認(rèn)真，嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)。(3)嚴(yán)格考核?？己私Y(jié)果與績效掛鉤，建立激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不能規(guī)范操作或檢查質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的人員進(jìn)行相應(yīng)處罰。持續(xù)改進(jìn)理念不僅僅停留在制度層面，還有科室各個(gè)人員的積極參與，形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)文化。

1.2.3檢查階段 督導(dǎo)檢查是對(duì)計(jì)劃實(shí)施的一種手段，只有不斷地督導(dǎo)、檢查才能保證整改措施的有效落實(shí)。(1)對(duì)照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)找出存在的問題，將結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析。(2)梳理出需要改進(jìn)的操作步驟和操作程序，進(jìn)行分析討論和修訂。(3)科室鼓勵(lì)全體員工主動(dòng)參與管理，要求各崗位負(fù)責(zé)人每天對(duì)自己工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格檢查并做好相關(guān)記錄。(4)堅(jiān)持嚴(yán)格事前控制、事后處理的原則，科室做到月、季、年三級(jí)監(jiān)控，每月定期召開質(zhì)量控制會(huì)并進(jìn)行分析討論。

1.2.4持續(xù)改進(jìn) 通過對(duì)檢查流程及結(jié)果的分析討論，找出該檢查工作中還存在的問題，確定下一輪PDCA的目標(biāo)。處理階段是PDCA的關(guān)鍵階段，是對(duì)這一個(gè)循環(huán)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，無效措施進(jìn)行分析淘汰，改進(jìn)措施整改落實(shí)到下一個(gè)循環(huán)，有效措施形成制度規(guī)范，從而有利于管理質(zhì)量的持續(xù)提升。為提高GFR檢查的質(zhì)量和準(zhǔn)確率實(shí)施頭腦風(fēng)暴，分析諸多導(dǎo)致檢查不準(zhǔn)確的原因，繪制成魚骨圖(圖1)，將問題歸納總結(jié)，對(duì)常出錯(cuò)原因的重要性進(jìn)行投票，分析不準(zhǔn)確原因的權(quán)重[感興趣區(qū)描記不到位9例(31.03%)，注射劑量不準(zhǔn)確7例(24.14%)，患者準(zhǔn)備不充分6例(20.69%)，注射打漏4例(13.79%)，年齡-儀器分配不對(duì)3例(10.34%)]。根據(jù)“二八法則”，找出檢查過程中常導(dǎo)致GFR值不準(zhǔn)確的真因：(1)感興趣區(qū)描記不到位；(2)注射劑量不準(zhǔn)確；(3)患者準(zhǔn)備不充分；(4)注射打漏。針對(duì)問題進(jìn)行相應(yīng)地改進(jìn)，包括制定標(biāo)準(zhǔn)化檢查流程，嚴(yán)格規(guī)范操作；加強(qiáng)制度執(zhí)行監(jiān)管，明確責(zé)任，納入科室質(zhì)量目標(biāo)管理；完善設(shè)備及藥物使用制度；加強(qiáng)溝通，醫(yī)、護(hù)、技互聯(lián)互通；合理預(yù)約患者及安排檢查時(shí)間；將檢查前的注意事項(xiàng)交代清楚。

圖1 GFR檢查不準(zhǔn)確原因分析魚骨圖

2 結(jié) 果

2.1同一工作人員對(duì)圖像重復(fù)處理的GFR水平 同一工作人員對(duì)于圖像重復(fù)處理所獲得的GFR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 同一工作人員對(duì)圖像重復(fù)處理的GFR水平

2.2不同工作人員對(duì)同一患者圖像處理的GFR水平 不同工作人員對(duì)圖像處理得到的GFR水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同工作人員對(duì)同一患者圖像處理的GF水平

2.3自動(dòng)勾畫和手動(dòng)勾畫圖像對(duì)于GFR的影響 采用手動(dòng)勾畫和自動(dòng)勾畫雙腎顯像區(qū)域，得到的GFR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。采用手動(dòng)勾畫和自動(dòng)勾畫相同位置本底區(qū)域，得到的GFR水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表4 自動(dòng)勾畫和手動(dòng)勾畫雙腎顯像區(qū)域?qū)FR的影響

表5 手動(dòng)勾畫和自動(dòng)勾畫相同位置本底區(qū)域?qū)τ贕FR的影響

2.4PDCA循環(huán)管理應(yīng)用前后檢查結(jié)果比較

2.4.12組按月GFR檢查人次比較 PDCA循環(huán)管理前，對(duì)照組2018年全年(1—12月)GFR檢查311人次，而觀察組2019年GFR檢查801人次,年增長率為157.56%，見表6。

表6 2組按月GFR檢查人次比較(n)

2.4.2GFR檢查準(zhǔn)確率比較 觀察組GFR準(zhǔn)確率為98.50%(789/901)，高于對(duì)照組的84.89%(264/311)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.900，P=0.027)。

3 討 論

GFR檢查是泌尿系統(tǒng)疾患在核醫(yī)學(xué)中的常用檢查項(xiàng)目，單次檢查可以同時(shí)獲取雙腎血流灌注像、功能像，還可以得出分腎功能的重要定量指標(biāo)GFR，在鑒別上尿路梗阻和非梗阻性尿路擴(kuò)張方面優(yōu)于X線造影、超聲和計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)等檢查，可為臨床手術(shù)或其他治療方案的制定提供科學(xué)依據(jù)，也對(duì)移植腎的功能檢測及并發(fā)癥的診斷和鑒別具有重要的應(yīng)用價(jià)值。與其他影像檢查方法不同，該項(xiàng)檢查屬功能學(xué)檢查，整個(gè)檢查過程涉及的環(huán)節(jié)多，包括患者預(yù)約、檢查前準(zhǔn)備，放射性藥物的標(biāo)記、注射，儀器的質(zhì)量控制，影像采集，圖像處理等，稍有不慎就可能出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致圖像質(zhì)量下降，結(jié)果不準(zhǔn)確。因此，對(duì)整個(gè)檢查過程進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制意義重大[10-11]。

以往對(duì)腎動(dòng)態(tài)GFR檢查質(zhì)量的影響因素研究多集中于某一方面或?qū)τ绊懸蛩氐姆治霾粔蛉?，較少涉及整個(gè)檢查流程。本研究基于日常的質(zhì)量控制，從檢查前患者預(yù)約、準(zhǔn)備，檢查時(shí)注射，技師操作采集，到檢查后圖像處理等各方面因素著手，采用PDCA，針對(duì)問題分析原因、查找對(duì)策，根據(jù)原因提出整改措施、規(guī)范檢查流程、制定質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)加以總結(jié)分析改進(jìn)，從而提高檢查的準(zhǔn)確性[12-13]。

通過PDCA的應(yīng)用，本研究中，觀察組GFR檢查的月平均人次、全年檢查的人次較對(duì)照組明顯增多，側(cè)面也反映了臨床科室的認(rèn)可及肯定，也同時(shí)說明GFR檢查對(duì)于臨床工作的輔助意義。實(shí)際操作過程中，仍有不少待改進(jìn)的地方。(1)隨著檢查人次的增多，需要更合理地預(yù)約安排檢查；(2)申請單病史書寫不全面或錯(cuò)誤時(shí)，需及時(shí)和臨床醫(yī)生溝通以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性；(3)應(yīng)固定專一工作人員處理圖像，保證數(shù)據(jù)在相對(duì)較小的范圍內(nèi)浮動(dòng)，保證數(shù)據(jù)的一致性；(4)對(duì)于雙腎區(qū)圖像及本底的勾畫，建議固定選擇一種方式，以確保數(shù)據(jù)的一致性。這些問題都需要在今后的工作中進(jìn)一步改進(jìn)和完善[14-16]。

綜上所述，PDCA應(yīng)用于GFR檢查中有顯著效果，樹立了醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)觀，做到人人關(guān)心和重視醫(yī)療質(zhì)量；推動(dòng)了檢查流程的優(yōu)化，建立和完善了質(zhì)量控制體系，制定了切實(shí)可行的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)[17-18]；提高了檢查的準(zhǔn)確率，保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全，為科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供了可靠依據(jù)，對(duì)提高科室其他常規(guī)檢查(全身骨顯像、全身腫瘤斷層顯像等)質(zhì)量也有重要的借鑒意義，值得在臨床上推廣應(yīng)用。