摘? 要：目的? 探討不同進餐順序對老年2型糖尿?。═2DM）合并血脂異?；颊哐羌爸x指標的影響。方法? 選取2018年10月～2021年6月河南省軍區(qū)商丘離職干部休養(yǎng)所接收的60例老年T2DM合并血脂異?；颊邽檠芯繉ο螅措S機數表法分為對照組和研究組，每組30例。對照組按照主食與肉、蔬菜一起食用，研究組按照“高膳食纖維蔬菜-脂肪與蛋白質肉類-碳水化合物主食”順序進食，兩組均連續(xù)干預3個月。比較兩組干預前、干預3個月后糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、甘油三酰（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數（HOMA-IR）水平以及生活質量[采用糖尿病患者生存質量特異性量表（DSQL）評估]。結果? 干預3個月后，兩組患者HbA1c、FBG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR水平及DSQL各維度評分均較干預前明顯降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;干預3個月后，兩組患者HDL-C水平較干預前明顯升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論? 按照“高膳食纖維蔬菜-脂肪與蛋白質肉類-碳水化合物主食”順序進食可改善老年T2DM合并血脂異?；颊哐?、脂代謝、胰島素相關指標水平，提高患者生活質量。

關鍵詞：2型糖尿病;血脂異常;進餐順序;血糖;脂代謝

中圖分類號：R587.1 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-12-0-04

2型糖尿?。―iabetes mellitus type 2，T2DM）病因復雜，由生活方式、環(huán)境因素、遺傳因素等多種因素引起，多發(fā)于老年人，由于老年患者身體機能減退，體內高血糖狀態(tài)易引起血脂代謝紊亂，因此老年T2DM患者常合并血脂異常，嚴重影響患者的日常生活。相關調查顯示，我國老年人T2DM患病率達20%以上，且逐年增加[1]。飲食治療是目前T2DM常用治療方案之一，可有效減輕胰腺負擔，改善血糖水平。但老年人文化水平普遍較低，缺乏疾病專業(yè)知識和自我管理能力，難以長時間進行飲食控制。因此，尋求科學、簡便的治療方法至關重要。而相關研究表明，人體消化食物的順序嚴格按照進食順序進行，改變進餐順序有利于改善老年T2DM患者血糖水平，且不會改變患者飲食結構，更便于長期堅持[2]。基于此，本研究將重點分析不同進餐順序對老年T2DM合并血脂異?；颊哐羌爸x指標的影響。現報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2018年10月～2021年6月河南省軍區(qū)商丘離職干部休養(yǎng)所接收的60例老年T2DM合并血脂異?；颊邽檠芯繉ο螅措S機數表法分為對照組和研究組，每組30例。對照組男16例，女14例;年齡61～78歲，平均年齡（69.32±2.15）歲;病程3～8年，平均病程（5.12±0.56）年。研究組男17例，女13例;年齡62～78歲，平均年齡（69.36±2.17）歲;病程3～9年，平均病程（5.15±0.58）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可對比性。本研究經河南省軍區(qū)商丘離職干部休養(yǎng)所醫(yī)學倫理委員會批準后開展。所有患者均簽署知情同意書。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]中的診斷標準，且經體格檢查、尿糖檢查證實;②意識正常，可正常交流患者;③以往進餐順序為先米飯后菜或者混合進食患者。

排除標準：①合并肝、心、肺等重要器臟功能不全患者;②合并惡性腫瘤;③合并嚴重感染患者;④伴有精神功能障礙患者，依從性較差患者;⑤合并嚴重并發(fā)癥患者。

1.3? 方法

所有患者均接受病情觀察、并發(fā)癥預防等常規(guī)方式干預，并由營養(yǎng)師根據患者既往日常飲食情況進行調整，并制訂個性化飲食計劃，保證日常所需熱量控制在25～30 kcal/kg，營養(yǎng)占比為脂肪25%～35%、蛋白質15%～20%、碳水化合物45%～60%，蔬菜攝入量約為500 g/d，肉類以禽、魚肉為主，食鹽攝入量<6 g/d。

對照組患者按照主食與肉、蔬菜一起食用;研究組進餐順序按照“高膳食纖維蔬菜-脂肪與蛋白質肉類-碳水化合物主食”調整。醫(yī)護人員需指導患者對每日飲食進行記錄，詳細記錄每餐進食的食物名稱、順序和進食量。兩組均連續(xù)進食3個月。隨訪期間，第1個月每周進行1次電話隨訪，第2、3個月每2周進行1次電話隨訪，嚴格要求患者每日進餐按照進餐順序進行，并了解患者進餐情況，統(tǒng)計未按照規(guī)定順序進餐的患者，詢問其原因，叮囑其按照規(guī)定順序進餐的重要性。針對超過5次未按照規(guī)定順序進餐的患者，剔除其研究資格。

1.4? 觀察指標

于干預前、干預3個月采集兩組患者清晨空腹外周肘靜脈血10 mL，以3 500 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，取血清待檢。

①血糖指標：采用免疫比濁法檢測糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c），試劑盒（生產企業(yè)：深圳市生科源技術有限公司，型號：SKY-I South990）;取患者空腹指尖血，采用血糖儀（生產企業(yè)：江蘇魚躍醫(yī)療設備股份有限公司，型號：710）檢測空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）水平。

②脂代謝指標：采用血脂分析儀（生產企業(yè)：杭州安旭生物科技股份有限公司，型號：CML-101）檢測總膽固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酰（Triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein-cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平。

③胰島素指標：采用放射免疫法檢測空腹胰島素（Fasting insulin，FINS），試劑盒選自濰坊三維生物工程集團有限公司，并計算胰島素抵抗指數（Homeostasis model assessment-IR，HOMA-IR）。

④生活質量：于干預前、干預3個月，采用糖尿病患者生存質量特異性量表（Diabetes Specific Quality of Life Scale，DSQL）[4]評估兩組患者生活質量：量表包括生理功能維度（12個條目）、心理/精神維度（8個條目）、社會關系維度（4個條目）、治療維度（3個條目）四個維度，共27個條目，每個條目1～5分，總分135分，分值越高說明生活質量越差。

1.5? 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行數據處理，計量資料均經Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗;計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患者血糖指標水平比較

干預前，兩組患者HbA1c、FBG水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預3個月，兩組患者HbA1c、FBG水平均較干預前明顯降低，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者脂代謝指標水平比較

干預前，兩組患者TC、TG、HDL-C以及LDL-C水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預3個月，兩組患者TC、TG、LDL-C水平較干預前明顯降低，且研究組低于對照組;兩組患者HDL-C水平較干預前明顯升高，且研究組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者胰島素指標水平比較

干預前，兩組FINS、HOMA-IR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預3個月，兩組FINS、HOMA-IR水平低于干預前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 兩組患者生活質量比較

干預前，兩組DSQL各維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;干預3個月，兩組DSQL各維度評分低于干預前，且研究組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

由于老年T2DM患者機體長期處于高血糖水平狀態(tài)，常伴有脂代謝紊亂，易出現血脂異常。若缺乏及時有效的干預措施，隨著病情進展，易出現多種慢性并發(fā)癥，甚至威脅患者的生命安全。臨床治療中，老年T2DM合并血脂異常采用飲食和生活方式干預，以維持血糖正常水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。然而，我國T2DM患者進食方式多為先食主食或混合進食，利于碳水化合物的吸收，增加了血糖、血脂升高的風險。因此，尋求科學、合理的進餐順序對減輕患者胰島負擔，降低并發(fā)癥至關重要。人體消化食物的順序根據進食順序進行，按照先進食高膳食纖維蔬菜，再進食脂肪與蛋白質肉類，最后進食碳水化合物主食的順序，有利于緩解胰腺負擔。推測該種進餐順序會改善患者血糖、血脂水平。

本研究結果顯示，干預3個月，研究組HbA1c、FBG、TC、TG、LDL-C、FINS、HOMA-IR水平均較對照組低，HDL-C水平較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明按照“高膳食纖維蔬菜-脂肪與蛋白質肉類-碳水化合物主食”順序進食可改善老年T2DM合并血脂異?；颊哐?、脂代謝以及胰島素指標水平。分析原因在于，先攝入高膳食纖維蔬菜可使消化系統(tǒng)優(yōu)先消化高纖維蔬菜，阻止腸道內血糖的吸收，延緩碳水化合物的消化時間。最后進食主食有利于與先食用的菜在胃內進行充分混合，降低血糖生成指數。胰島素可調節(jié)血糖，促進蛋白質、脂肪和糖原的合成，當機體胰島素水平過高時，生物調節(jié)功能易發(fā)生障礙，加劇脂代謝紊亂[7-8]。而先食用膳食纖維可促進老年T2DM患者胰島素分泌，提高外周組織對胰島素的敏感性，起到控制短期血糖波動的功效。同時先食用膳食纖維可增強膽汁酸的排泄，促進胰高血糖素樣肽1的分泌，從而改善胰島指標水平。再食用脂肪和蛋白質可延遲胃排空速率，延長糖類吸收時間。同時膳食纖維、脂肪和蛋白質的攝入可抑制胃饑餓素的分泌，釋放飽食激素，調節(jié)胃腸道吸收、分泌，從而減少每日攝入的總能量[9-10]。綜合整體而言，改變進餐順序可從食欲、胰島素、胃排空率等多方面改善血糖水平，緩解血脂異常，改善胰島素指標水平，且簡單易操作，更適用于老年患者長期干預。而先食用主食或混合進食易增加患者腸道對血糖吸收量，提高總攝入量，不利于血糖水平的合理控制。

本研究結果還顯示，干預3個月，研究組DSQL各維度評分低于對照組，說明按照“高膳食纖維蔬菜-脂肪與蛋白質肉類-碳水化合物主食”順序進食可提高老年T2DM合并血脂異?；颊呱钯|量。分析原因在于，“高膳食纖維蔬菜-脂肪與蛋白質肉類-碳水化合物主食”順序進食可減少患者每日攝入的總能量，減輕胰島負擔，血糖水平波動小，有助于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進疾病轉歸[11]。同時改變進食順序并沒有改變患者的飲食結構，大部分患者更容易接納并長期堅持，更利于提高生活質量。此外，本研究仍存在不足之處，如納入的樣本量較少，未能探討不同食物組成和進食間隔時間對血糖、血脂的影響，未來仍需進一步研究，納入更多的樣本量，總結出最佳飲食方案，以為后續(xù)臨床提供可靠的數據支持。

綜上所述，按照“高膳食纖維蔬菜-脂肪與蛋白質肉類-碳水化合物主食”順序進食可改善老年T2DM合并血脂異?；颊哐?、脂代謝、胰島素相關指標水平，提高患者生活質量。

參考文獻

[1]郝青，王書彩，李琛琮，等.體檢人群中2型糖尿病病人血脂異常情況分析[J].護理研究：上旬版，2017，31（13）：1634-1636.

[2]胡鵬，徐蓉.改變飲食順序對社區(qū)2型糖尿病患者血糖的影響[J].護理學報，2017，24（7）：46-48.

[3]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實用內科雜志，2018，38（4）：292-344.

[4]葉海油，朱雪嬌，朱雪燕，等.糖尿病患者生存質量特異性量表在城鄉(xiāng)結合部糖尿病患者中應用的信效度和反應度評價[J].護理學報，2009，16（24）：60-61.

[5]虎靜，李紅梅.僅通過飲食和運動控制血糖的絕經后2型糖尿病患者中血脂、骨代謝與骨密度的相關性研究[J].中國骨質疏松雜志，2021，27（7）：1022-1026.

[6]徐佳，洪阿娜，梁金蓮.血糖、血脂及糖化血紅蛋白檢測對中老年2型糖尿病患者診斷價值研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（9）：949-951.

[7]王詩鈺，史琴瑤，等.2型糖尿病合并脂肪肝老年患者胰島素抵抗及脂代謝狀況分析[J].解放軍預防醫(yī)學雜志，2018，36（8）：993-995.

[8]廖俠，宋戈，鮮瑤，等.改變進餐順序對妊娠期糖尿病患者血糖及妊娠結局的影響[J].中國婦幼健康研究，2018，29（5）：569-573.

[9]丁少玉，鞠昌萍，楊兵全，等.進餐順序對糖尿病患者餐后血糖的作用及可能機制的研究進展[J].中國全科醫(yī)學，2021，24（27）：3517-3521.

[10]丁少玉，鞠昌萍.進餐順序在糖尿病病人飲食治療中的研究進展[J].護理研究，2020，34（23）：4199-4202.

[11]?；ㄑ啵符?糖耐量減低患者改變進食順序對餐后血糖的影響研究[J].山西醫(yī)藥雜志， 2017，46（2）：183-185.

作者簡介：張雯莉（1967.4-），女，漢族，籍貫：山東省菏澤市，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：老年疾病。