馮英秋 周妮娜 劉清蓮 金占國

1.北京市海淀區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100142；2.中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學(xué)中心眩暈中心，北京 100142

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal posi tional vertigo，BPPV）是與頭位改變相關(guān)的一種常見的反復(fù)發(fā)作、持續(xù)時間較短、常伴有特征性位置性眼震的外周性前庭疾病。 BPPV 在老年眩暈患者中較為普遍， 近年來老年眩暈疾病中BPPV 占比可達(dá)30%以上[1]。 心血管危險相關(guān)因素（cardiovascular risk factors，CVRFs）是諸多老年性疾病的主要病因或重要誘因，有報道顯示高血壓、高血糖和血脂異常對不同年齡段人群BPPV 發(fā)病有著不同程度的影響[2-3]。頸動脈內(nèi)中膜厚度（intima-media thickness，IMT）和粥樣斑塊是臨床頸動脈超聲檢查的兩個重要指標(biāo)，常間接用來反映CVRFs 對全身動脈器官的損害程度[4]。 本研究擬通過分析34 例BPPV 老年患者和34 例正常體檢老年人的心血管相關(guān)危險因素情況，探討心血管相關(guān)危險因素對老年人BPPV 發(fā)病的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月北京市海淀區(qū)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科的34 例BPPV 老年患者（≥60 歲）作為試驗組，選取同期的試驗組年齡、性別相匹配，到健康體檢科參加健康體檢無BPPV 病史的34 例老年人（≥60 歲）作為對照組。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者主訴在頭位改變時出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的、持續(xù)時間短暫的（持續(xù)時間≤1 min）眩暈或頭暈；②通過變位試驗、Dix-Hallpike 試驗和滾轉(zhuǎn)試驗誘發(fā)并記錄到特征性位置性眼震的老年患者。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于其他內(nèi)耳疾病的位置性眩暈或頭暈，如梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、突發(fā)性耳聾和半規(guī)管癱等；②由物理性因素?fù)p傷耳石器導(dǎo)致的位置性眩暈，如頭頸部的手術(shù)史和腫瘤占位等；③中樞性、心因性和體位性眩暈或頭暈。本研究經(jīng)八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意（201807003 號），入選研究對象和家屬均簽署研究知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 信息采集 分別對兩組的性別、年齡、心血管相關(guān)危險因素等信息進(jìn)行采集。心血管相關(guān)危險因素包括7 個CVRFs 指標(biāo)， 即體重指數(shù) （body mass index，BMI）、血壓、血糖水平、血清總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG），低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C），高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）和2 個頸動脈超聲診斷指標(biāo)（IMT 和粥樣斑塊）。 CVRFs 評定參照中華醫(yī)學(xué)會各學(xué)科分會發(fā)布的高血壓、2 型糖尿病和血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。判斷標(biāo)準(zhǔn)分別為，①高血壓：收縮壓（systolic blood pressure，SBP）≥140 mmHg 或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；②高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L；③血脂異常：TC≥5.18 mmol/L、TG≥1.7 mmol/L、LDL-C≥3.37 mmol/L 或HDL-C≤1.04 mmol/L；④肥胖：BMI≥25 kg/m2。 為了更好地反映CVRFs 疊加對BPPV 的影響， 將各危險因素隨機組合，按照組合數(shù)量進(jìn)行劃分，0 個危險因素為正常，1 個為低危，2～3 個為中危，≥4 個為高危。

1.2.2 影像學(xué)資料 采用荷蘭Philips 公司的IU-22 型彩色多普勒超聲診斷儀對68 例受試?yán)夏耆说念i動脈進(jìn)行定量和定性檢查，主要檢查內(nèi)容包括IMT 和粥樣斑塊。其中，IMT 的量化數(shù)值取自兩側(cè)頸動脈較小值，IMT≤0.1 cm 為正常，0.1 cm＜IMT＜0.13 cm 為輕度增厚，IMT≥0.13 cm 為重度增厚[8]；單側(cè)或雙側(cè)頸動脈顯示粥樣斑塊陽性均記為粥樣斑塊形成。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組性別、年齡及CVRFs 指標(biāo)的比較

根據(jù)本研究CVRFs 的評定標(biāo)準(zhǔn)，BPPV 組和對照組中CVRFs 異常者分別為30 例和27 例，其中，BPPV 組中高血壓、高血糖、血脂異常和肥胖者分別為19 例（55.88%）、9 例（26.47%）、21 例（61.76%）和10例（29.41%）；對照組為13 例（38.24%）、7 例（20.59%）、23 例（67.65%）和9 例（26.47%）。兩組的性別、年齡及7 個CVRFs 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組性別、年齡及CVRFs 指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組性別、年齡及CVRFs 指標(biāo)的比較（±s）

注 CVRFs：心血管危險相關(guān)因素；BMI：體重指數(shù)；TC：血清總膽固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇

組別 性別（男/女，例）年齡（歲）BMI（kg/m2）高血壓[n（%）]高血糖[n（%）]TC（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）BPPV 組（n=34）對照組（n=34）11/23 11/23 69.85±8.37 69.85±7.11 23.78±2.62 23.21±2.75 19（55.88）13（38.24）9（26.47）7（20.59）4.57±2.62 4.19±0.85 1.41±0.51 1.52±0.56 3.01±0.79 2.89±0.70 1.36±0.27 1.38±0.27

2.2 兩組危險因素程度的比較

兩組危險因素程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組危險因素程度的比較

2.3 兩組頸動脈超聲檢查結(jié)果的比較

兩組粥樣斑塊發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；BPPV 組頸動脈IMT 的嚴(yán)重程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組頸動脈超聲檢查結(jié)果的比較

3 討論

本研究主要分析CVRFs 及其相關(guān)預(yù)測方法對老年人BPPV 的影響，CVRFs 及其相關(guān)因素對老年人多種疾病產(chǎn)生不利影響，不僅影響心血管疾病的發(fā)生發(fā)展，也會疊加一些其他疾病，如認(rèn)知障礙、慢性腎病、急性休克和內(nèi)耳疾病等[9-11]。 本研究以一對一的模式選取性別、年齡相匹配的BPPV 患者與非BPPV 的健康體檢者進(jìn)行對照研究， 盡可能避免潛在因素的影響，研究結(jié)果顯示，兩組均存在CVRFs 的危險因素，但兩組性別、年齡及7 個CVRFs 指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。雖有些報道但認(rèn)為BPPV 與CVRFs之間存在相關(guān)性[12-13]，但本研究與Singh 等[14]的研究結(jié)果一致， 該研究對三個不同中心628 例全年齡段BPPV 患者和非病例對照進(jìn)行單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組間血壓、血糖、血脂和BMI 均無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。Cao 等[12-13]研究顯示，高血壓和高血脂與BPPV的季節(jié)性發(fā)病趨勢具有一致性而非獨立危險因素。本研究結(jié)果顯示，兩組危險因素程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明CVRFs 并不是老年人BPPV 發(fā)病的危險因素。

為了更加深入分析CVRFs 異常造成的血管形態(tài)異常對BPPV 組患者發(fā)病的影響，本研究采用了臨床上可反映CVRFs 對全身動脈損害程度的頸動脈IMT和粥樣斑塊檢測，分析IMT、粥樣斑塊與BPPV 發(fā)病之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，BPPV 組患者隨頸動脈IMT嚴(yán)重程度增加，分布呈現(xiàn)遞增趨勢，而對照組中呈非趨勢性分布，BPPV 組頸動脈IMT 的嚴(yán)重程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示頸動脈IMT與老年人BPPV 發(fā)病具有一定的關(guān)聯(lián)，頸動脈IMT 可作為老年人BPPV 發(fā)病的有效預(yù)警指標(biāo)[15]。 本研究結(jié)果還顯示，兩組粥樣斑塊發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 國內(nèi)外相關(guān)研究顯示，高血壓、高血糖和血脂異常與IMT 和斑塊具有顯著相關(guān)性[4，16]。 根據(jù)本研究結(jié)果可以推斷，BPPV 發(fā)病的多為具有CVRFs危險因素的老年人，早期僅引起頸動脈IMT 異常，而沒有進(jìn)行口服藥物或其他防治措施，故導(dǎo)致BPPV 的發(fā)生。

關(guān)于BPPV 反復(fù)發(fā)作影響因素的研究中，高血壓是最常見的合并癥[17]，血脂異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化的主要原因。 隨著血脂水平異常變化，血液中部分酶的活性增強，并在終末微循環(huán)中進(jìn)行擴散，誘導(dǎo)氧自由基的產(chǎn)生和炎癥細(xì)胞的聚集，導(dǎo)致終末血管發(fā)生炎癥反應(yīng)及血栓形成，引起內(nèi)耳終末微循環(huán)障礙，前庭器官缺血缺氧，進(jìn)而導(dǎo)致耳石的生成及代謝平衡被破壞，脫落耳石過量，從而導(dǎo)致良性陣發(fā)性位置性眩暈的發(fā)生[18-19]。在動物實驗研究中，高血糖模型小鼠的橢圓囊和球囊結(jié)締組織中發(fā)現(xiàn)了過量的溶酶體和脂滴，小鼠的內(nèi)耳器官發(fā)現(xiàn)毛細(xì)胞退化及前庭蝸神經(jīng)脫髓鞘病變，這對內(nèi)耳器官的終末微循環(huán)及外周神經(jīng)均有一定的影響，并可能影響內(nèi)耳淋巴液的內(nèi)環(huán)境，進(jìn)而破壞耳石的異常脫落及溶解吸收的穩(wěn)態(tài)[13，20]，因此糖耐量異常也可能是產(chǎn)生BPPV 的另一危險因素。 盡管耳石異常脫落隨內(nèi)淋巴液進(jìn)入半規(guī)管并導(dǎo)致重力平面上頭位改變誘發(fā)眩暈是國內(nèi)外學(xué)者們公認(rèn)的BPPV的病理機制，但是耳石異常脫落的原因并未明確。 上述研究僅說明CVRFs 可能是引起老年人BPPV 發(fā)生機制其中潛在趨勢，另外老年人BPPV 發(fā)病率較年輕人高，CVRFs 對內(nèi)耳微循環(huán)、 內(nèi)耳淋巴液及耳石代謝產(chǎn)生影響，但僅能作為預(yù)測指標(biāo)。 而存在CVRFs 未進(jìn)行有效防控，即出現(xiàn)頸動脈IMT 增厚而無相應(yīng)治療從而導(dǎo)致BPPV 的發(fā)生也證明了上述觀點。

綜上所述，CVRFs 并非老年性BPPV 發(fā)病的危險因素，頸動脈IMT 可作為老年性BPPV 風(fēng)險評估和干預(yù)的參考指標(biāo)。 在后續(xù)的研究中，需不斷擴大樣本量進(jìn)一步證實本研究結(jié)果， 并對存在CVRFs 患者采取早期防控措施是否為引起B(yǎng)PPV 的相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)查研究， 明確早期有效防控對存在CVRFs 患者的必要性。