李昕月 米方林 蔣亞梅 王祖嬌綜述 敬治興審校

(1. 川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，四川 南充 637000；2. 川北醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)學(xué)系，四川 南充 637000)

上頜竇是位于上頜骨內(nèi)的錐體狀空腔，壁較薄，其形狀不規(guī)則可分為一尖、一基底部以及上、下、前、內(nèi)側(cè)、后外五個(gè)壁，是發(fā)育最早的一組鼻竇。胚胎第四個(gè)月開始發(fā)育，出生后逐漸氣化形成小腔而成為竇[1]。與上頜竇相鄰的上頜磨牙區(qū)是口腔醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注的區(qū)域，作為口腔頜面部最大的鼻旁竇，上頜竇解剖形態(tài)復(fù)雜多樣，而上頜竇分嵴的出現(xiàn)，干擾了上頜后牙區(qū)的手術(shù)操作，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Rancitelli D[2]認(rèn)為上頜竇分隔等解剖變異會(huì)使手術(shù)過程復(fù)雜化，影響手術(shù)效果。自首次提出上頜竇底骨分嵴的概念后，許多研究者都以不同的方法分析、報(bào)道了這一解剖結(jié)構(gòu)，包括其整體檢出率、分嵴高度、主要分布位置以及牙缺失者檢出率，但結(jié)果存在較大差異。應(yīng)用可信的上頜竇分嵴的解剖學(xué)數(shù)據(jù)指導(dǎo)臨床是當(dāng)前口腔醫(yī)生們迫切需要解決的問題。本文將就上頜竇分嵴解剖結(jié)構(gòu)及臨床意義等方面做一綜述的研究，為更好地將其應(yīng)用于口腔診療中提供參考。

1 上頜竇分嵴的解剖結(jié)構(gòu)

上頜竇骨分嵴又稱上頜竇分隔，是上頜竇內(nèi)突起的皮質(zhì)骨，上頜竇的各個(gè)部位都可能發(fā)生不同高度和走向的分嵴，常見于竇下壁或竇外壁，并把上頜竇底分成數(shù)個(gè)竇腔，在加強(qiáng)竇骨結(jié)構(gòu)上起著重要作用。典型的竇底骨分嵴形態(tài)看起來像一個(gè)倒立的“哥特拱門”，通常為棘狀、隆起狀或鋸齒狀[3]，有較薄的竇黏膜覆蓋表面。從竇底經(jīng)過側(cè)壁到達(dá)頂部，上頜竇被分為數(shù)個(gè)竇腔，其上方的血供也可加速骨的形成[4]。李洲等[5]認(rèn)為上頜竇分嵴有骨性、膜性或二者均有，膜性分嵴難以發(fā)現(xiàn)且當(dāng)同時(shí)存在部分腔隙積液時(shí)可呈現(xiàn)出上頜竇囊腫現(xiàn)象，臨床中應(yīng)仔細(xì)辨別避免誤診，已有數(shù)篇文獻(xiàn)報(bào)道上頜竇炎被誤診為其他疾病[6-7]。誤診原因主要是上頜竇解剖結(jié)構(gòu)不夠熟悉、口腔科常用的二維影像學(xué)檢查視野范圍有限且成像存在扭曲與重疊。上頜竇分嵴的分類定義目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，鑒于分嵴位置、高度、走向復(fù)雜多變、個(gè)體變異度較大，行上頜竇區(qū)附近手術(shù)前，需影成像清晰的三維設(shè)備對(duì)分嵴進(jìn)行全面分析[8]。

2 CBCT在觀察上頜竇分嵴中的優(yōu)勢(shì)及意義

錐形束CT(Cone beam computerized tomography，CBCT)可以從三維立體的角度，充分顯示投射區(qū)的相關(guān)組織結(jié)構(gòu)。傳統(tǒng)的二維影像片，如全景X線片存在失真、重疊等問題，易導(dǎo)致讀片結(jié)果不準(zhǔn)確，直接影響治療效果[9]。使用二維圖像根本無法診斷竇分嵴矢狀位，因此可能導(dǎo)致錯(cuò)誤假設(shè)，故必須使用三維圖像精確評(píng)估上頜竇區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)[10]。

CBCT對(duì)骨組織空間分辨率高、圖像質(zhì)量好、檢查操作簡(jiǎn)便[11]。與螺旋 CT相比，CBCT費(fèi)用更低，在牙根、牙槽骨和竇腔的成像上更加清晰，測(cè)量數(shù)據(jù)精確，廣泛應(yīng)用于評(píng)估上頜后牙區(qū)狀況，制定治療方案等方面[12]，比全景X線片更可靠[13]。同時(shí)CBCT可以在手術(shù)計(jì)劃階段使用，能過有效規(guī)避一些解剖變異，如氣化發(fā)育不良、竇間隔或骨外生等負(fù)面影響。上頜竇分嵴的影像學(xué)測(cè)量需精確至毫米級(jí)別，而CBCT幾乎可以檢測(cè)到所有亞毫米尺度的解剖結(jié)構(gòu)。已有較多的研究證明CBCT是研究上頜竇分嵴的一個(gè)非常好的方法，目前已廣泛應(yīng)用與臨床工作中。

3 上頜竇分嵴的研究進(jìn)展

3.1 分嵴的來源

3.1.1 原發(fā)性上頜竇分嵴理論 分嵴的形成可能與牙齒的發(fā)育及萌出有關(guān)，上頜竇骨質(zhì)逐漸下沉形成竇腔，相繼萌出的牙齒之間骨質(zhì)形成了上頜竇分嵴。

3.1.2 繼發(fā)性上頜竇分嵴理論 上頜竇分嵴與竇腔氣化程度密切相關(guān)，而竇腔氣化過程受遺傳因素和后天因素影響，例如上頜竇炎癥、手術(shù)、外傷以及全身系統(tǒng)疾病等[14]。

3.1.3 上頜竇不規(guī)則氣化 上頜竇因上頜后牙缺失發(fā)生了不規(guī)則氣化，因此在上頜竇底壁出現(xiàn)骨間隔，并將該間隔被稱之為繼發(fā)性分嵴。上頜竇氣化過程因人而異，甚至每側(cè)都有很大不同[15]。

目前原發(fā)性上頜竇分嵴得到了廣泛認(rèn)可，繼發(fā)性分嵴仍在進(jìn)一步研究中。

3.2 分嵴的檢出率 據(jù)近十年的研究報(bào)道[3，10，13，16-17]采用CBCT觀察上頜竇底骨分嵴的檢出率為 9.5%～58%，差異較大，見表1。

表1 分嵴的檢出率的相關(guān)研究Table 1 Study on the detection rate of cristae

以往科技相對(duì)落后，對(duì)上頜竇分嵴的研究依靠尸檢，研究結(jié)果存在爭(zhēng)議，近幾年出現(xiàn)了錐形束CT這種高精度的影像設(shè)備，研究對(duì)象的選擇也變得廣泛，大大增加了樣本量，使檢出率的研究結(jié)果更加精確，但得到的數(shù)據(jù)依然不盡相同：Liang Qian[17]的結(jié)論與繼發(fā)性分嵴理論相同，張川[10]則與繼發(fā)性分嵴理論相悖，無牙頜者上頜竇底骨分嵴的發(fā)生率與有牙頜者是否存在差異，需要進(jìn)一步研究。且張川等發(fā)現(xiàn)同一患者分嵴數(shù)目多為1個(gè)，甚至也可以有2個(gè)、3個(gè)，這說明上頜竇分嵴的變異很大，這可能歸因于研究對(duì)象的差異：有的學(xué)者以患者個(gè)體為研究對(duì)象，有的學(xué)者以上頜竇為研究對(duì)象，且觀察方法、對(duì)象、樣本量、種族因素也可能是造成差異的重要因素。另外，Orhan[13]研究認(rèn)為骨分嵴的發(fā)生率與年齡、性別無明顯相關(guān)性，但關(guān)于性別與年齡的相關(guān)文獻(xiàn)較少，仍需進(jìn)一步探索。

3.3 分嵴的位置 將骨嵴僅按照牙齒的位置分為：前部即前磨牙區(qū)；中部即第一、二磨牙區(qū)；后部即第三磨牙區(qū)三部分，這種方法描述上頜竇分嵴的位置并不充分，分嵴作為一個(gè)三維結(jié)構(gòu)，可能會(huì)出現(xiàn)在水平面、矢狀面、冠狀面的任意一個(gè)平面上。Sakhdari[18]利用CBCT研究分析上頜竇分嵴后，根據(jù)繼發(fā)性上頜竇分嵴理論將分嵴分為前牙組(在第二前磨牙與第一磨牙之間)、中牙組(在第一磨牙與第二磨牙之間)、后牙組(在第二磨牙遠(yuǎn)端)，他們認(rèn)為，由于上頜磨牙相對(duì)于前磨牙的早期缺失，中牙組分嵴最常見，而上頜第一、第二磨牙缺失在種植手術(shù)中最常見，在該區(qū)域如需增加垂直骨高度進(jìn)行竇提升術(shù)時(shí)，要尤其注意上頜竇分嵴的解剖結(jié)構(gòu)。這種方法雖不能完全精確的表達(dá)分嵴的位置，但在臨床工作中使用較為簡(jiǎn)便直觀，筆者認(rèn)為關(guān)于分嵴位置的描述方法仍需進(jìn)一步探索。

3.4 分嵴的高度 以往研究認(rèn)為骨嵴高度至少要達(dá)到2.5 mm，而2010年Rosano[19]對(duì)頜骨標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)研究時(shí)認(rèn)為骨分嵴應(yīng)大于3 mm才具有臨床意義，并在后期的研究[20]中更新了骨分嵴高度值范圍為2.8～8.1 mm。上頜竇分嵴作為一個(gè)三維結(jié)構(gòu)，存在傾斜、扭曲等情況，需要通過三維影像分別測(cè)量不同位置的高度，有研究者以矢狀面為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量竇底分嵴前部、中部、后部的高度[21]，其平均高度值測(cè)量較其他結(jié)果差異較大。另外，形成差異的因素也可能是因?yàn)闇y(cè)量參照點(diǎn)的不同，有的是從間隔頂部到牙槽嵴，而非竇底。相對(duì)短小的骨分嵴對(duì)竇區(qū)手術(shù)影響不大，但中等大小或較長(zhǎng)的骨分嵴會(huì)增加黏膜破損的風(fēng)險(xiǎn)[22]，如果在上頜后牙區(qū)手術(shù)中剝離黏膜時(shí)破壞了分嵴，很可能導(dǎo)致上頜竇黏膜穿孔、出血等諸多并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)的失敗[23-25]，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測(cè)量分嵴的高度。

3.5 分嵴的走向 關(guān)于分嵴的走向，Jang等[26]經(jīng)CBCT研究后發(fā)現(xiàn)最常見的是頰腭方向，水平向、近遠(yuǎn)中向檢出率較少，劉薇麗[27]通過CBCT發(fā)現(xiàn)分嵴走向分別為頰腭向94%，水平向1.2%，矢狀向4.8%；Liang Qian等[17]研究結(jié)果為頰腭向93.8%，水平向1.3%，矢狀向4.9%。這些結(jié)果差異較小，提示我們：在行上頜竇底提升手術(shù)時(shí)，如果存在較高的、方向?yàn)轭a腭向的骨分嵴，建議開兩個(gè)窗，每側(cè)各一，避讓分嵴，否則可能因堅(jiān)硬的分嵴結(jié)構(gòu)而難以提高竇底黏膜，延長(zhǎng)椅旁操作時(shí)間，增加手術(shù)創(chuàng)傷；如果分嵴較短小，則可做一個(gè)W形的窗減小穿孔風(fēng)險(xiǎn)，可以剝離黏膜后用鑿切開分嵴并將其移除，以便不間斷地放置移植物；也可以剝離兩側(cè)的竇底黏膜后進(jìn)行提升。如果為近遠(yuǎn)中向骨分嵴，則需通過CBCT反復(fù)確認(rèn)植入位點(diǎn)能否避讓，當(dāng)位點(diǎn)位于分嵴外側(cè)無法避開，可考慮側(cè)壁開窗術(shù)；當(dāng)分嵴位于內(nèi)側(cè)，應(yīng)慎重選擇竇底內(nèi)提升術(shù)。

4 錐形束CT研究上頜竇分嵴的臨床意義

4.1 解剖學(xué)意義 在人類的四個(gè)鼻旁竇中，上頜竇位置較高，一旦感染，開口小不易引流，經(jīng)久不愈可能轉(zhuǎn)為慢性。上頜骨的解剖結(jié)構(gòu)較下頜骨復(fù)雜，上頜竇分嵴又是在在上頜竇的各個(gè)部位都可能出現(xiàn)的三維結(jié)構(gòu)，上頜竇區(qū)術(shù)前CBCT檢查顯得尤為重要。鄭小菲認(rèn)為術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察分析上頜竇底及分嵴位置高度、剩余牙槽嵴高度和寬度等[28]，如術(shù)前未發(fā)現(xiàn)分嵴，術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)骨折、竇底抬高困難、自體骨碎片移植失敗、上頜竇黏膜穿孔等[29]。如經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)附近有較高的骨分嵴時(shí)，就有必要選擇其他非創(chuàng)傷性修復(fù)方式，或采用側(cè)壁開窗術(shù)等方法避讓骨分嵴，避免損傷骨分嵴導(dǎo)致分嵴折斷或竇底黏膜破裂、出血、感染等并發(fā)癥。一旦發(fā)生較大的上頜竇交通，可選擇軟組織瓣修復(fù)[30]、頰脂墊修復(fù)[31]、自體骨修復(fù)[32-33]、覆蓋或填充材料[34]等方法盡快修補(bǔ)。

4.2 探索施耐德膜成骨潛能 竇底與上頜后牙牙根僅隔一層菲薄的骨板或竇底黏膜，竇底內(nèi)襯一層假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，稱為施耐德膜(Schneiderian membrane)，膜內(nèi)含骨祖細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞，經(jīng)生長(zhǎng)因子調(diào)控后，可促進(jìn)成骨的發(fā)生[4]。但也有學(xué)者對(duì)施耐德膜自發(fā)成骨存在質(zhì)疑[35-36]：而上頜竇分嵴表面有較薄的竇黏膜覆蓋，其形成機(jī)制并不清晰，施耐德膜成骨潛能仍有爭(zhēng)議，因此研究上頜竇分嵴的形成機(jī)制，可以為探索施耐德膜的成骨作用提供新思路。

4.3 對(duì)上頜后牙區(qū)種植手術(shù)的影響 上頜后牙區(qū)缺牙后，呼吸產(chǎn)生的負(fù)壓以及咀嚼力的減弱使上頜竇發(fā)生氣化，又因牙槽骨吸收導(dǎo)致垂直骨體積的損失，上頜竇底與外側(cè)可能只有紙一樣薄的皮質(zhì)骨[37]，為提高骨量常需進(jìn)行上頜竇底提升術(shù)填入人工骨材料進(jìn)行修復(fù)，如果分嵴位置的竇膜粘連較強(qiáng)，可能阻礙術(shù)中黏膜的完整剝離，導(dǎo)致竇膜撕裂或竇底穿孔等并發(fā)癥。Nolan等[38]在一項(xiàng)對(duì)359個(gè)增厚鼻竇的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，與施耐德氏膜完好的鼻竇相比，膜穿孔的鼻竇手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，鼻竇感染的發(fā)生率增加6倍。

4.4 對(duì)上頜后牙區(qū)根尖手術(shù)的影響 根尖手術(shù)需要刮除根尖周病變組織并切除感染根尖，而上頜后牙區(qū)牙根與竇底鄰近，有時(shí)甚至突入竇腔[39]，為根尖區(qū)域的操作增加了治療難度。因此對(duì)患牙根尖的精確定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。Kurt[40]行上頜第一磨牙根尖手術(shù)時(shí)，使用類似于竇底提升的技術(shù)：創(chuàng)建一個(gè)頰側(cè)開窗將膜抬高獲得通路，治療該患牙所有牙根。而上頜竇分嵴的存在可能使上頜竇穿孔，大大限制了這種手術(shù)方式。Thomas[41]強(qiáng)烈推薦使用CBCT制定竇區(qū)根尖手術(shù)治療計(jì)劃，特別是上頜竇擴(kuò)張深入到牙槽突時(shí)。

4.5 對(duì)上頜后牙區(qū)正畸治療的影響 正畸治療中，對(duì)于不拔牙矯治的擁擠病例，常需磨牙后移提供間隙；對(duì)于拔牙矯治的擁擠病例，有需要磨牙前移關(guān)閉間隙。Mukesh K[42]認(rèn)為上頜竇底垂直向延伸過多時(shí)，可能干擾上頜后牙的移動(dòng)軌跡，增加牙齒移動(dòng)困難以及牙根吸收的風(fēng)險(xiǎn)，上頜后牙過度萌出和拔除都可能會(huì)引起上頜竇向下擴(kuò)張，發(fā)生上頜竇氣化，影響上頜后牙區(qū)拔牙間隙的關(guān)閉。所以正畸過程中，磨牙高效安全地移動(dòng)需要定期拍攝CBCT來監(jiān)控牙根和上頜竇間的關(guān)系，但是究竟是頰側(cè)骨皮質(zhì)支抗難以克服，還是上頜竇氣化產(chǎn)生的分嵴或是其他因素的干擾，目前缺乏隨機(jī)對(duì)照研究和強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這些問題需要我們更深入的研究。

5 小結(jié)與展望

國(guó)內(nèi)外學(xué)者都對(duì)上頜竇底骨分嵴這一解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了相關(guān)研究，并認(rèn)為CBCT是應(yīng)用于臨床診療中較好的方法，可清晰地顯示上頜竇區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，避免誤診及最大程度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前已認(rèn)識(shí)到上頜竇分嵴存在較多解剖變異，會(huì)影響到根尖手術(shù)、正畸治療、種植手術(shù)過程的成敗，但其發(fā)生機(jī)制尚未明確。由于研究對(duì)象、研究方法以及測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)的不同，研究結(jié)果呈現(xiàn)出較大的差異，無法定量地綜合數(shù)據(jù)。鑒于上頜竇分嵴解剖結(jié)構(gòu)的重要性和現(xiàn)存的爭(zhēng)議，還需要更多的樣本量、高精度的研究課題，進(jìn)一步上頜竇分嵴形成機(jī)制，統(tǒng)一分嵴各項(xiàng)指標(biāo)的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，為上頜后牙區(qū)臨床診療提供新思路。