重度僵硬性脊柱側(cè)凸畸形 ( severe and rigid scoliosis，SRS ) 是一種復(fù)雜的脊柱三維畸形，目前對(duì)于其定義并無統(tǒng)一的臨床標(biāo)準(zhǔn)。一般在站立位脊柱全長(zhǎng)正位片主彎 Cobb’s 角 ＞ 80°、90° 或 100° 且bending 像主彎曲柔韌度 ＜ 30%，或者站立位脊柱全長(zhǎng)側(cè)位 X 線片后凸角度 ＞ 70° 或 80° 的脊柱側(cè)凸為SRS

?；颊叨嗪喜⒂凶刁w重度旋轉(zhuǎn)，心肺功能障礙等。而對(duì)于部分極重度 SRS 的患者，其主彎或者后凸 Cobb’s 角 ＞ 140°，往往需要進(jìn)行 Ⅴ 級(jí)或者 Ⅳ級(jí)全脊柱截骨術(shù) ( vertebral column resection，VCR )，其被認(rèn)為是脊柱外科領(lǐng)域難度的頂峰。VCR 不僅難度極高，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后患者并發(fā)癥較多。國(guó)內(nèi)僅幾家醫(yī)學(xué)中心能夠開展此類手術(shù)

。

頭盆環(huán)牽引 ( halo-pelvic traction，HPT ) 最早于20 世紀(jì) 70 年代被應(yīng)用于脊柱畸形的治療

，此后國(guó)內(nèi)外學(xué)者為了降低 SRS 患者的手術(shù)難度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高矯形效果，不斷改進(jìn) HPT 技術(shù)，進(jìn)行一期HPT，二期矯形手術(shù)的方式，在 SRS 的診治領(lǐng)域有了明顯進(jìn)步

。目前國(guó)內(nèi)外尚無 HPT 聯(lián)合二期矯形手術(shù)治療極重度 SRS ( Cobb’s 角 ＞ 140° ) 患者的報(bào)道?；仡櫺苑治?2019 年 1 月至 2020 年 12 月，于我中心進(jìn)行 HPT 聯(lián)合二期矯形手術(shù)治療極重度 SRS ( Cobb’s 角＞ 140° ) 患者的手術(shù)療效及并發(fā)癥，報(bào)道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片脊柱側(cè)凸主彎 Cobb’s 角 ＞ 140° 或脊柱后凸 ＞ 140°者；( 2 ) 站立位脊柱全長(zhǎng) bending 像 X 線片柔韌性 ＜30% 者；( 3 ) 進(jìn)行一期 HPT，二期矯形手術(shù)者。

賈平凹曾說：“三大字初看透森冷，久讀有暖意，懸鐘馗像驅(qū)鬼，掛三大字增勇?！彼J(rèn)為吳三大是陜西書壇真草隸篆行五體皆能的書法大家，氣勢(shì)磅礴，結(jié)字獨(dú)特，中鋒入紙，側(cè)鋒取勢(shì)，是從百姓中走出的書壇大家，雅俗共賞，是陜西書壇的領(lǐng)軍人物，從技法上講，他是最全面，最優(yōu)秀的一位書法家。他的去世是陜西書壇的巨大損失!

本次試驗(yàn)取樣為紅砂巖，呈褐紅色，無層理、裂隙。經(jīng)過鉆取、切割以及打磨后，制備成高度100mm、直徑50mm圓柱體狀巖樣。試驗(yàn)采用MTS815多功能電液伺服巖石力學(xué)試驗(yàn)系統(tǒng)(圖1(a))，該試驗(yàn)機(jī)具備軸壓、圍壓、孔隙水壓和溫度四套獨(dú)立的閉環(huán)伺服控制功能，能進(jìn)行單軸壓縮、三軸圍壓、滲透壓、孔隙壓等試驗(yàn)。試驗(yàn)全程由程序控制，自動(dòng)完成數(shù)據(jù)的采集，具有自動(dòng)化程度高、試驗(yàn)精度高等優(yōu)點(diǎn)，可以滿足試驗(yàn)的需要。

我國(guó)的土壤環(huán)境同以色列的土壤環(huán)境在水分、鹽堿度等方面存在較大差異。新產(chǎn)品上市后，吳躦輝還會(huì)在挖掘產(chǎn)品深度、增加用戶使用粘性上做大量基礎(chǔ)性的工作，對(duì)新產(chǎn)品使用情況進(jìn)行充分的調(diào)研摸索，切實(shí)掌握新產(chǎn)品落地時(shí)出現(xiàn)的問題，并聯(lián)合公司技術(shù)團(tuán)隊(duì)盡快給出解決方案。

二、一般資料

后來胡馬強(qiáng)多次邀請(qǐng)范崢崢去他那里當(dāng)辦公室主任，并在一次為范崢崢設(shè)的酒宴上下了藥，范崢崢醉酒后被攙扶走進(jìn)胡宅的那天晚上，正是賈鵬飛等人把我栽到胡馬強(qiáng)院子之時(shí)。

三、治療方法

（4）通過項(xiàng)目實(shí)施，實(shí)現(xiàn)快速綠化效果，實(shí)施半年后坡面基本實(shí)現(xiàn)植被覆蓋，覆蓋度接近100%，生態(tài)環(huán)境和自然景觀效果得到明顯提升。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 臨床及影像學(xué)資料不全者；( 2 ) 既往脊柱矯形手術(shù)史者。

2. 二期矯形手術(shù)：根據(jù)患者臨床及影像學(xué)資料及脊柱 3D 打印模型，制訂詳盡的手術(shù)方案。全身麻醉后，術(shù)中保留頭盆環(huán)裝置，調(diào)整牽引桿消毒鋪巾以不影響手術(shù)矯形操作。所有患者均俯臥位下行后入路椎弓根螺釘植入三維矯形植骨融合術(shù)。其中 1 例行 Ⅴ 級(jí) VCR，3 例行多節(jié)段非對(duì)稱Ⅱ 級(jí) ponte 截骨手術(shù)，8 例未進(jìn)行截骨。術(shù)中全程應(yīng)用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)患者四肢體感誘發(fā)電位( somatosensory evoked potential，SEP ) 及運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 ( motor evoked potential，MEP )。所有患者均進(jìn)行術(shù)中喚醒試驗(yàn) ( wake-up test )。矯形手術(shù)完成后，在患者麻醉清醒前拆除頭盆環(huán)。

HPT 適應(yīng)證：( 1 ) 站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片脊柱側(cè)凸主彎 Cobb’s 角 ＞ 140° 或脊柱后凸 ＞ 140°；( 2 ) 站立位脊柱全長(zhǎng) bending 像 X 線片柔韌性 ＜ 30%；HPT 禁忌證：( 1 ) 骨盆旋轉(zhuǎn)；( 2 ) 主彎曲融合或存在并肋畸形；( 3 ) 患者不能配合或者拒絕 HPT。

四、評(píng)估指標(biāo)

患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI )，一期 HPT 及二期矯形手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，住院時(shí)間等。牽引前、一期 HPT后及二期矯形術(shù)后，患者的身高、站立位脊柱全長(zhǎng)正側(cè)位 X 線片主彎及后凸 Cobb’s 角、雙肩高度差、雙髂高度差、C7PL-CSVL 距離。

1. 一期 HPT：本研究 HPT 的指征為極重度 SRS( Cobb’s 角 ＞ 140° )、骨盆沒有明顯傾斜且患者配合。停止?fàn)恳闹刚鳛榛颊邆?cè)凸改善 50%，無不可逆神經(jīng)損傷、皮膚感染、骨盆骨折等并發(fā)癥，根據(jù)患者對(duì)矯形的期望及意愿確定牽引結(jié)束時(shí)間。全身麻醉后取側(cè)臥位，3 遍碘伏消毒后，取髂前上棘最厚處中央為進(jìn)針點(diǎn)，髂后上棘為出針點(diǎn)，雙側(cè)植入 1 枚或 2 枚直徑為 4.0 mm 克氏針。植入完畢后握緊克氏針在體外的兩段后向頭尾端提拉患者，檢查克氏針植入位置的準(zhǔn)確性，克氏針徒手無法從體內(nèi)抽出。助手扶住患者頭部取碘伏消毒患者頭顱，在最大顱圍處，于頭顱前方和兩側(cè)植入 10 枚頭環(huán)固定釘，兩側(cè)眉弓上緣處分別植入 2 枚，頭顱兩側(cè)分別植入 3 枚。固定釘穿透顱板外層皮質(zhì)，停止于內(nèi)外層顱板之間。手術(shù)室操作部分結(jié)束后患者平臥于組合海綿墊上返回病房。待休息 2～3 天后連接骨盆固定環(huán)和頭盆環(huán)支架。記錄牽引初始位置，后逐天調(diào)節(jié)牽引螺母，每日延長(zhǎng)0.5 cm。若患者出現(xiàn)明顯疼痛、神經(jīng)癥狀等則暫緩牽引，對(duì)癥治療待癥狀消失后，繼續(xù)恢復(fù)牽引。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、手術(shù)效果

1 例術(shù)中出現(xiàn)一過性雙下肢癱瘓，術(shù)中植入椎弓根螺釘后進(jìn)行轉(zhuǎn)棒過程中，患者神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)MEP 消失，即刻進(jìn)行術(shù)中喚醒試驗(yàn)，患者雙下肢無活動(dòng)。去除固定棒，同時(shí)大劑量甲潑尼龍沖擊治療( 30 mg / kg )，1 h 后患者 MEP 恢復(fù)，術(shù)中喚醒試驗(yàn)雙下肢活動(dòng)良好。進(jìn)行適度矯形后手術(shù)結(jié)束，術(shù)后患者雙下肢活動(dòng)良好，無其它并發(fā)癥。

本組共納入 12 例，男 5 例，女 7 例；年齡16～30 歲，平均 ( 24.3±10.1 ) 歲。其中特發(fā)性脊柱側(cè)凸 3 例，先天性脊柱側(cè)凸 7 例，先天性脊柱后凸2 例。畸形主彎的部位：胸段 7 例，胸腰段 4 例，腰段 1 例。牽引前主彎或后凸 Cobb’s 角 142.4°～178.2°，平均 ( 162.5±17.3 ) °；脊柱柔韌度 10.7%～22.1%，平均 ( 17.2±5.7 ) %；牽引前身高 128～154 cm，平均 ( 143.2±12.4 ) cm；牽引前雙肩高度差1.2～5.4 cm，平均 ( 3.1±1.7 ) cm；髂嵴高度差 1.7～5.7 cm，平均 ( 3.6±2.1 ) cm；冠狀面平衡 ( distance between C

plumb line and center sacral vertical line，C7PL-CSVL ) 偏移距離 2.6～7.4 cm，平均 ( 5.2±3.3 ) cm。其中 C7PL-CSVL 偏移距離為站立位脊柱全長(zhǎng)正位 X 線片上過 S

上緣中點(diǎn)的垂線，與過 C

椎體中點(diǎn)的垂線之間的垂直距離?；颊咝g(shù)前 Oswestry功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )32.1±7.4。

二、牽引并發(fā)癥

1 例在牽引 8 周后，出現(xiàn)單側(cè) C

神經(jīng)根麻痹癥狀，暫時(shí)停止頭盆連接棒的每日延長(zhǎng)，應(yīng)用甲潑尼龍 40 mg / 天，3 天后患者癥狀緩解，2 周后癥狀消失，繼續(xù)觀察 1 周后繼續(xù)緩慢牽引。1 例在牽引10 周后出現(xiàn)骨盆髂后上棘出針處皮膚破潰感染，應(yīng)用抗生素治療 2 周后破潰無明顯緩解，拆除頭盆環(huán)并進(jìn)行二期矯形手術(shù)治療。

三、手術(shù)并發(fā)癥

12 例一期 HPT 時(shí)間 11.4～18.2 周，平均( 13.2±6.2 ) 周。一期頭盆環(huán)置入手術(shù)時(shí)間 71～162 min，平均 ( 124.6±46.2 ) min，牽引術(shù)中出血量 ( 11.2±4.7 ) ml；二期矯形手術(shù)時(shí)間 257～364 min，平均 ( 298.4±94.6 ) min，矯形術(shù)中出血量400～900 ml，平均 ( 672.1±148.6 ) ml。一期 HPT 后患者主彎或后凸 Cobb’s 角、身高、雙肩高度差、C7PL-CSVL 偏移距離及 ODI 等較牽引前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 1 )。二期矯形術(shù)后患者主彎或后凸 Cobb’s 角、身高、雙肩高度差、C7PL-CSVL 偏移距離及 ODI 等較牽引前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＜ 0.05 ) ( 表 1 )。

1 例術(shù)中行 VCR 截骨時(shí)出現(xiàn)腦脊液漏，術(shù)后帶引流管返回病房，引流約 1000 ml / 天，顏色清亮，考慮為腦脊液漏。1 周后拔除引流管，傷口加壓包扎，進(jìn)行傷口超聲檢查，顯示大量腦脊液，在超聲引導(dǎo)下于筋膜層下椎管外置入深靜脈穿刺管，2 周后患者無引流流出，超聲顯示筋膜層下無腦脊液，拔除穿刺引流管，恢復(fù)良好。典型病例見圖 1。

（1）客土植被法是指在礦業(yè)廢棄地進(jìn)行客土，類似的還有用城市污泥、生活垃圾等進(jìn)行覆蓋，形成隔離層，避免有毒有害物質(zhì)影響上層植被。但在實(shí)際施工過程中，覆蓋層太薄容易返酸，太厚導(dǎo)致施工操作因難；需要從別處采集大量土壤，土源問題難以解決，并且會(huì)造成二次環(huán)境破壞，在大面積恢復(fù)時(shí)實(shí)際可操作性差。

討 論

SRS 因患者彎曲角度大，脊柱僵硬，多需要進(jìn)行截骨手術(shù)，對(duì)于一些極重度 SRS 的患者，甚至需要 Ⅴ 級(jí)或者 Ⅳ 級(jí)截骨手術(shù)。此類手術(shù)不僅難度大，對(duì)術(shù)者要求高，且術(shù)后并發(fā)癥多，矯形效果有限。HPT 技術(shù)在 20 世紀(jì) 70 年代被應(yīng)用于脊柱畸形的治療

。此后經(jīng)過國(guó)內(nèi)外學(xué)者的不斷探索與改進(jìn)，已經(jīng)成為治療 SRS 矯形手術(shù)前的有效輔助治療措施。HPT 的指征為極重度 SRS、骨盆沒有明顯傾斜、患者配合好。HPT 是一種持續(xù)且循序漸進(jìn)的牽引方式，牽引效果顯著、牽引過程相對(duì)安全。有助于醫(yī)師了解脊髓的耐受程度，并且松解僵硬的脊柱，改善其彎曲度數(shù)和柔韌性，改善患者心肺功能，大大降低脊柱矯形手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

。HPT 畸形的矯正主要來源于對(duì)主彎曲和上下代償彎曲節(jié)段椎間隙的非對(duì)稱牽拉，因此對(duì)于先天性融合的彎曲，尤其是在主彎曲節(jié)段存在多節(jié)段融合或并肋等情況時(shí)，不推薦采用HPT。

本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于主彎 / 后凸 Cobb’s 角平均 162°的極重度 SRS，在進(jìn)行平均 13 周的 HPT 后，患者的主彎 / 后凸改善至 76°，改善率達(dá) 53.1%，大大降低了二期手術(shù)的難度及風(fēng)險(xiǎn)。此外 Wang 等

用短期( 4～6 周 ) HPT 聯(lián)合矯形手術(shù)治療 62 例 Cobb’s 角 ＞120° 的 SRS，發(fā)現(xiàn)患者主彎改善率達(dá) 50%，末次隨訪無嚴(yán)重神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生。作者認(rèn)為對(duì)于 Cobb’s角 ＞ 120° 的 SRS，短期 HPT 聯(lián)合矯形手術(shù)是一種安全且有效的治療方式。歐陽北平等

比較了 HPT聯(lián)合后路截骨矯形術(shù)與單純后路截骨矯形術(shù)治療SRS，發(fā)現(xiàn)兩組矯形效果相似，但 HPT 組患者手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，并發(fā)癥發(fā)生率更低。宋西正等

也發(fā)現(xiàn) halo-骨盆架分期聯(lián)合牽引手術(shù)治療SRS 可以獲得良好的畸形矯正及軀干平衡恢復(fù)，并可減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本組患者在 HPT 后，8 例 ( 66.7% ) 避免了脊柱截骨，只有 1 例脊柱后凸的患者進(jìn)行了 VCR 截骨操作。在平均進(jìn)行 13 周的 HPT 后，患者的主彎或主后凸由牽引前的 162.5° 改善到牽引后的 75.7°，改善率高達(dá) 53.4%。因此在二期矯形手術(shù)時(shí)，只進(jìn)行適當(dāng)?shù)某C正，即可有較好的改善，可以大大減少截骨，尤其是高級(jí)截骨的概率，提高安全性、減少并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，由于牽引效果較好，患者脊柱增長(zhǎng)明顯，脊髓張力增加，術(shù)中若進(jìn)行過度的矯正，會(huì)增大神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)。

既往關(guān)于 HPT 的研究，患者冠狀位側(cè)凸度數(shù)為 100° 或者 120° 以上

。本研究是第一個(gè)報(bào)道HPT 聯(lián)合矯形手術(shù)治療 Cobb’s 角 ＞ 140° 的極重度SRS 的研究，手術(shù)方案及手術(shù)效果較好，但是 HPT的并發(fā)癥也不容忽視。在本研究中 1 例在牽引過程中出現(xiàn)單側(cè) C

神經(jīng)根麻痹，1 例出現(xiàn)盆針出口皮膚感染破潰。馬景崑等

發(fā)現(xiàn)在 HPT 過程中出現(xiàn)10 例一過性舌下神經(jīng)麻痹及 3 例一過性展神經(jīng)麻痹。Hsu 等

也發(fā)現(xiàn)部分患者在接受 HPT 時(shí)出現(xiàn)C

神經(jīng)麻痹癥狀。徐貝宇等

發(fā)現(xiàn) 2 例在 HPT時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，其中 1 例出現(xiàn)一過性右下肢肌力下降，牽引放松后癥狀改善。1 例出現(xiàn)吞咽及排尿困難，放松牽引后恢復(fù)。由于 HPT 是持續(xù)性牽引，牽引力度較大，患者在接受牽引時(shí)可能會(huì)因?yàn)榧顾杓爸車窠?jīng)的不耐受而出現(xiàn)一過性神經(jīng)癥狀，在放松牽引后，癥狀往往可以獲得較好的改善。王增平等

也發(fā)現(xiàn) 4 例在 HPT 過程中出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，均?jīng)過換藥及局部清創(chuàng)，聯(lián)合應(yīng)用抗生素后好轉(zhuǎn)。本組的 1 例在經(jīng)過積極局部清創(chuàng)抗感染治療后皮膚破潰未得明顯改善，加上患者牽引時(shí)間已達(dá) 14 周，遂在術(shù)前拆除盆架，保留頭顱 halo 環(huán)，術(shù)中牽引下進(jìn)行矯形手術(shù)，效果滿意。此外也有文獻(xiàn)報(bào)道在 HPT 過程中發(fā)生上頸椎關(guān)節(jié)突退變、寰樞椎脫位及頸椎自發(fā)融合等情況

。

對(duì)于 HPT 的牽引時(shí)間，目前并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，部分文獻(xiàn)報(bào)道牽引 4～8 周即可獲得較為滿意的矯形效果

。也有文獻(xiàn)報(bào)道其牽引時(shí)間超過 20 周，甚至超過 1 年

。患者并發(fā)癥與牽引時(shí)間呈正相關(guān)，短期牽引可以減少并發(fā)癥發(fā)生率，患者依從性較高。但是矯形效果與牽引時(shí)間呈正相關(guān)。本研究納入超過 140° 的極重度 SRS，有患者脊柱側(cè)凸達(dá)178°，本組病例牽引時(shí)間平均 13.2 周。因報(bào)道的病例較為嚴(yán)重，所以我中心盡量在達(dá)到牽引目的情況下縮短牽引時(shí)間。

綜上所述，HPT 聯(lián)合二期矯形手術(shù)治療極重度SRS ( Cobb’s 角 ＞ 140° ) 患者，矯形效果滿意，并發(fā)癥發(fā)生率較低，是臨床上可供選擇的行之有效的治療策略之一。

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