尹文靜 蘇克劍 陸國紅

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院藥劑科，上海 200127

隨著醫(yī)療制度的改革，醫(yī)院藥學(xué)工作模式由傳統(tǒng)供應(yīng)保障性逐漸向技術(shù)服務(wù)性轉(zhuǎn)變，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院區(qū)（以下簡稱“本院”）將傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡膫€(gè)體化服務(wù)，開設(shè)獨(dú)立的藥物咨詢室，為患者提供一對(duì)一的細(xì)致服務(wù)。門診藥物咨詢是藥師指導(dǎo)患者個(gè)體化合理用藥的關(guān)鍵，開展藥物咨詢是藥學(xué)服務(wù)的核心內(nèi)容之一[1-3]。本院積極探索新的服務(wù)模式以不斷提高藥物咨詢水平和持續(xù)改進(jìn)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，尤其是開展了呼吸系統(tǒng)用藥裝置、胰島素注射等用藥指導(dǎo)和宣教，保障患者安全、有效和合理地使用藥物。隨著用藥咨詢服務(wù)的延伸，除了面對(duì)面與患者溝通，還建立了微信服務(wù)咨詢平臺(tái)和網(wǎng)絡(luò)咨詢等多樣化的咨詢方式，滿足各類患者的藥物咨詢需求。本研究運(yùn)用帕累托圖分析法，對(duì)本院門診用藥咨詢記錄進(jìn)行分析，確定藥物咨詢內(nèi)容的主要因素，為進(jìn)一步做好藥物咨詢服務(wù)工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月至12月本院門診藥物咨詢室、微信公眾號(hào)服務(wù)平臺(tái)及網(wǎng)絡(luò)咨詢問題記錄進(jìn)行歸納分析，剔除咨詢記錄中是否有此品種、藥品生產(chǎn)廠家以及藥品價(jià)格、醫(yī)保付費(fèi)比例等一般藥學(xué)問題記錄，共篩選出5110 例專業(yè)藥學(xué)問題咨詢記錄。所有研究對(duì)象均知情同意；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

應(yīng)用Excel 2016 將收集的5110 例咨詢記錄進(jìn)行匯總分析，并利用帕累托圖分析藥物咨詢的內(nèi)容和藥物類別的主要和次要的因素。詳細(xì)記錄咨詢?nèi)藛T年齡及性別、咨詢的主要內(nèi)容和咨詢藥物涉及的類別等問題[4-5]。其中咨詢問題類別與藥物類型參照藥品說明書及《新編藥物學(xué)》進(jìn)行分類[6]。

帕累托圖的繪制：以咨詢內(nèi)容為橫坐標(biāo)，以咨詢例次為縱坐標(biāo)繪制直方圖，以累計(jì)構(gòu)成比為縱坐標(biāo)繪制折線圖；以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖拼湊在一起，繪制成帕累托圖[3-4]。依據(jù)帕累托圖分類原則，累計(jì)構(gòu)成比在0～80%的因素為主要因素，累計(jì)構(gòu)成比＞80%～90%的因素為次要因素，累計(jì)構(gòu)成比＞90%～100%的因素為一般因素。

2 結(jié)果

2.1 咨詢者基本情況

咨詢者情況分布見表1，收集的5110 例咨詢記錄中，女3007 例，男2103 例；年齡16～82 歲，平均（58.23±7.15）歲；教育程度高中及以下占26.24%，中專及大專占38.37%，本科占28.42%，研究生及以上占6.97%。

表1 咨詢者構(gòu)成情況分析

2.2 藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容

根據(jù)咨詢問題內(nèi)容將其分為以下10 項(xiàng)[8]，專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容類別及構(gòu)成比、累計(jì)構(gòu)成比見表2；專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容類別的帕累托圖見圖1。專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容中，用法與用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、特殊裝置用藥指導(dǎo)和藥物相互作用累計(jì)構(gòu)成比在0～80%，為主要因素。

表2 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容

圖1 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢內(nèi)容類別的帕累托圖

2.3 藥物咨詢中藥物類別分布

根據(jù)第3 版《臨床藥物治療學(xué)》將其分為13 大類見表3；藥物咨詢中涉及藥物類別的帕累托圖見圖2。心血管系統(tǒng)用藥、消化系統(tǒng)用藥、呼吸系統(tǒng)用藥、神經(jīng)系統(tǒng)、抗感染用藥、內(nèi)分泌系統(tǒng)用藥咨詢累計(jì)構(gòu)成比在0～80%，為主要因素。

圖2 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢涉及藥物類別的帕累托圖

表3 專業(yè)藥學(xué)問題咨詢藥物類別

3 討論

本院開設(shè)了獨(dú)立的藥物咨詢室，咨詢藥師在獨(dú)立的房間與患者進(jìn)行溝通，既保證了患者的隱私，又為患者提供了舒適輕松的溝通環(huán)境。同時(shí)在微信公眾號(hào)中提供藥物咨詢服務(wù)，方便患者提出問題進(jìn)行藥物咨詢，藥物咨詢服務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)中不可或缺的一部分。隨著患者提出問題的多樣性、復(fù)雜性，咨詢藥師應(yīng)加強(qiáng)自身藥學(xué)專業(yè)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，同時(shí)注意溝通方式方法和技巧，耐心細(xì)致地幫助患者解決藥物使用過程中存在的潛在問題，達(dá)到保障患者合理安全用藥的目的[7]。

3.1 咨詢者情況分析

統(tǒng)計(jì)2020年本院門診藥物咨詢室及微信公眾號(hào)的咨詢記錄，剔除一般藥學(xué)咨詢問題記錄。專業(yè)藥物問題咨詢的主要對(duì)象為患者或其家屬，占咨詢?nèi)藬?shù)的97.81%，其中女性患者多于男性患者，女性患者占58.85%，女性人群明顯多于男性，這可能與女性比較心細(xì)、敏感和其在家中的特殊位置有關(guān)，她們要照顧老人和孩子，需要清楚地掌握各種藥物的具體用法用量及注意事項(xiàng)，對(duì)藥物知識(shí)的需求較多[4]。中老年患者占比例較高，占70.16%，而老年人同時(shí)罹患多種慢性疾病，長期服用多種藥物，因此這類患者會(huì)更加關(guān)心藥物的服用方法及注意事項(xiàng)[9]。

3.2 藥物咨詢內(nèi)容分析

3.2.1 藥物的用法與用量 用法用量問題占專業(yè)咨詢問題的37.24%，在臨床中，藥物的用法、用量直接影響著藥物的療效及用藥安全。同時(shí)用藥時(shí)間亦是患者最為關(guān)注的問題之一，選擇合適的給藥時(shí)間來避免不良反應(yīng)的發(fā)生以及確保藥物的最佳藥效獲得最大發(fā)揮[9]。如本院消化科患者居多，消化科服藥對(duì)餐前、餐中和餐后都有規(guī)定時(shí)間，這類患者本身胃腸道不好，所以更加關(guān)心用藥時(shí)間。此外，一些神經(jīng)內(nèi)科如焦慮癥、抑郁癥的患者對(duì)藥物的用法用量也特別在意，咨詢藥師需耐心向患者詳細(xì)解釋其原因。以促使患者正確使用藥品，提高患者的依從性[10]。

3.2.2 藥物使用注意事項(xiàng)及不良反應(yīng) 近年來，患者對(duì)于藥物知識(shí)信息的獲取途徑越來越廣泛，一些患者過于擔(dān)心藥品的副作用而自行減量或者停用。咨詢藥師需要向患者進(jìn)行詳細(xì)解釋，一些吸入劑如布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑、氟替美維吸入粉霧劑等等，其中含激素量很少，能被吸入進(jìn)入肺部的量更少，不會(huì)發(fā)生激素樣不良反應(yīng)，可按醫(yī)囑按療程正常使用[11]。一些不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)必須給患者交代清楚，如治療重度難治性結(jié)節(jié)性痤瘡的異維A 酸軟膠囊，育齡期婦女及其配偶服藥期間與服藥前后3 個(gè)月內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避孕。一些藥品如鉍劑在服藥期間口內(nèi)可能帶有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色；依帕司他片服用后，尿液可能出現(xiàn)褐紅色，這類藥物服用期間雖然會(huì)發(fā)生大便或者尿液顏色變化，但是為正?，F(xiàn)象，告知患者這些現(xiàn)象停藥后會(huì)自行消失，幫助患者正確認(rèn)識(shí)藥物的不良反應(yīng)。

3.2.3 特殊裝置的用藥指導(dǎo) 特殊裝置的使用，包括吸入劑舒利迭、信必可都保、思力華、天晴速樂、萬托林等；鼻噴劑的使用包括內(nèi)舒拿、雷諾考特、輔舒良等。老年患者自行看說明書很難掌握這些裝置的使用方法。本院開設(shè)獨(dú)立的藥物咨詢室，承擔(dān)了特殊裝置使用宣教并詳細(xì)記錄，會(huì)定期回訪患者是否能正確使用[3]，盡可能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如患者使用含激素的吸入劑后需漱口，內(nèi)舒拿、雷諾考特、輔舒良等告知患者在開始時(shí)多按壓幾次才會(huì)噴出藥液，而避免患者誤以為一兩次噴不出藥液時(shí)用針扎孔，導(dǎo)致孔徑過大藥液無法呈噴射狀噴出從而無法使用，造成藥品的浪費(fèi)。

3.2.4 藥物相互作用、適應(yīng)證 藥物相互作用的咨詢?cè)谧稍冎须y度較大，藥師回答需較長時(shí)間，往往也是患者比較關(guān)心的問題。一些老年患者往往可能同時(shí)罹患有多種慢性疾病[12]。同時(shí)看多家醫(yī)院或者多個(gè)科室，因此有可能會(huì)存在重復(fù)用藥或者聯(lián)合用藥的配伍禁忌等問題。藥師需要分析不同藥物的理化性質(zhì)、代謝特點(diǎn)、藥理拮抗等信息，幫助患者分析是否存在重復(fù)用藥或者聯(lián)合給藥不當(dāng)產(chǎn)生的藥物間相互作用[13]。如治療心率失常的鹽酸胺碘酮片嚴(yán)禁與可誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速的抗心律失常藥索他洛爾合用，同時(shí)在應(yīng)用可達(dá)龍的患者中，當(dāng)伴隨給予氟喹諾酮類藥物、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素時(shí)，會(huì)導(dǎo)致QTC 延長。

3.2.5 胰島素使用宣教 隨著人民生活水平的提高，糖尿病患者數(shù)量逐年增加，糖尿病是當(dāng)前嚴(yán)重危害人類健康的慢性疾病之一，患者自我管理能力及胰島素注射方法的正確與否是血糖控制的關(guān)鍵，因此胰島素宣教尤為重要。糖尿病主要以中老年患者為主，該類患者存在記憶力減弱與接受能力不強(qiáng)等特點(diǎn)[14]。本院利用獨(dú)立的藥物咨詢室由咨詢藥師給患者進(jìn)行胰島素注射宣教，在給患者面對(duì)面口頭宣教的同時(shí)配以圖示法講解，附一張文字操作流程并指導(dǎo)患者掃碼看視頻，并定期電話回訪患者是否能正確使用胰島素，是否遇到新的問題，確?；颊吣苷_準(zhǔn)確操作。以咨詢藥師為主導(dǎo)的胰島素使用方法宣教，患者使用正確率及滿意度均大大提高，同時(shí)幫助臨床醫(yī)師更高效地完成患者的臨床診治。

3.2.6 特殊人群用 特殊人群用藥包括妊娠期及哺乳期婦女、新生兒、嬰幼兒、兒童和老年患者等。尤其是妊娠期、哺乳期其用藥涉及母胎/母兒安全，因此必須從兩個(gè)個(gè)體出發(fā)，全方位考慮，權(quán)衡利弊，才能作出用藥選擇和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[15]。如某30 歲女性患者，妊娠周期18 周，診斷為“陰道真菌感染”，醫(yī)師處方開具“克霉唑陰道片0.5 g，1 片，陰道給藥”。藥師查閱藥品說明書及相關(guān)指南，告知患者克霉唑?yàn)槿焉锲谏饔盟幤罚焉镌缙趹?yīng)特別小心，盡量避免使用克霉唑制劑，尤其注意不要使用給藥器，妊娠16 周后可以用藥，給藥時(shí)不用給藥器即可，故建議患者可以使用。

3.3 藥物咨詢類別分析

藥物咨詢類別中排序第一的是心血管系統(tǒng)用藥，占23.29%，因我國心血管疾病發(fā)病率較高，心血管患者需長期用藥，而且多數(shù)老年患者同時(shí)患有其他疾病，所以藥物咨詢患者往往較多。排序第二的是消化系統(tǒng)用藥，這與本院消化科為臨床重點(diǎn)科室，消化科患者較多，而且消化科系統(tǒng)用藥的特殊性有關(guān)，不同的藥品需要嚴(yán)格按餐前、餐中、餐后不同時(shí)間給藥。大多數(shù)患者需要詳細(xì)了解給藥時(shí)間，因此此類患者較多。排序第三的是呼吸系統(tǒng)用藥，呼吸系統(tǒng)患者較多，尤其中老年患者居多，部分患者需長期服用藥品，并且呼吸科特殊裝置藥物的使用患者不易掌握其使用方法，因此咨詢的患者較多。

4 藥物咨詢的問題和改進(jìn)

4.1 藥物咨詢工作中存在的問題

通過帕累托圖在藥學(xué)服務(wù)方面的應(yīng)用可以直觀反映藥物咨詢問題中的主要因素和次要因素，幫助咨詢藥師及時(shí)了解本院門診藥物咨詢的主要問題所在。藥物咨詢存在以下主要問題：①一些患者及臨床醫(yī)師對(duì)這項(xiàng)服務(wù)的知曉率比較低，絕大部分患者還是停留在咨詢藥品基本信息上如有無藥品、藥品價(jià)格及廠家等簡單問題，本文沒有對(duì)這一部分患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，但是這部分患者占去了咨詢藥師的很大一部分時(shí)間及精力。②咨詢問題的復(fù)雜性，包括藥品的不良反應(yīng)，相互作用及藥物代謝等相關(guān)藥學(xué)問題，對(duì)咨詢藥師的藥學(xué)知識(shí)面的廣度及深度要求均較高。③中老年患者占比較高，藥品用法用量雖然在發(fā)藥窗口均給有詳細(xì)的藥品清單供患者參考，但是多數(shù)老年患者不習(xí)慣看或者看不清，需要咨詢藥師給予詳細(xì)的解釋。④呼吸裝置的使用及胰島素使用宣教患者越來越多，需要咨詢藥師耗費(fèi)長時(shí)間給患者詳細(xì)地進(jìn)行宣教并定期回訪[16]。

4.2 藥物咨詢的改進(jìn)建議

本院門診藥物咨詢工作已開展8年多，有獨(dú)立溫馨的私密空間，切實(shí)可行地為患者解決很多就醫(yī)過程中的各種問題，協(xié)助臨床科室解決了吸入劑、胰島素使用宣教等問題，深得臨床醫(yī)師和患者的好評(píng)，但本院藥物咨詢工作仍有一些需要改進(jìn)的方面：①可在門診大廳或者本院服務(wù)公眾號(hào)上查詢到本院藥房品種的詳細(xì)信息，積極引導(dǎo)患者自行查詢。②考慮到部分患者咨詢時(shí)藥師時(shí)間有限，并且咨詢的患者較多，藥師不能對(duì)每位患者詳細(xì)闡述藥品的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)，患者不能充分了解藥品的詳細(xì)信息，可充分利用互聯(lián)網(wǎng)、微信，在公眾號(hào)上定期發(fā)布合理用藥信息[17]。③建立一些特殊病例、特殊用藥患者的用藥登記制度并回訪，定期開展特殊病例的用藥討論，更好地總結(jié)藥物使用相關(guān)知識(shí)。④不斷收集和整理藥物咨詢記錄內(nèi)容，建立標(biāo)準(zhǔn)化的咨詢回答模板。

咨詢藥師面對(duì)的患者不同，患者所患疾病不同，提出的問題亦復(fù)雜多變，咨詢藥師應(yīng)該全面了解患者用藥的實(shí)際問題，并將理論與實(shí)踐聯(lián)系起來，在充分尊重醫(yī)師診斷的基礎(chǔ)上靈活變通，并加強(qiáng)藥師專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)，多與臨床醫(yī)師溝通，對(duì)特殊患者及超說明書使用藥物及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，同時(shí)積極反饋患者的訴求，創(chuàng)建有效、合理、良好的藥物咨詢環(huán)境，做到與時(shí)俱進(jìn)，適應(yīng)社會(huì)進(jìn)步的要求。