楊紹時，周揚，柴慈曼，孫寧，王宏，孫宇

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一。近年來，由于甲狀腺超聲作為常規(guī)體檢篩查項目，使得甲狀腺腫瘤的檢出率明顯升高，其中微小的甲狀腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈顯著上升趨勢。世界衛(wèi)生組織（WHO）內(nèi)分泌腫瘤分冊中定義甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）為最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌（PTC），并將其作為PTC的一個亞型。美國癌癥研究所建立的監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）數(shù)據(jù)庫顯示，甲狀腺癌中以PTMC 患者的增長為主且增速最快，約占PTC 增量的一半［1］。當(dāng)前，國內(nèi)大型甲狀腺腫瘤中心診療過程中，PTMC患者占據(jù)了主要比例。

在WHO分類中，PTC可依據(jù)形態(tài)學(xué)表現(xiàn)分為諸多亞型，不同組織學(xué)亞型的腫瘤生物學(xué)行為和預(yù)后差異顯著［2］。其中，PTMC通常被認(rèn)為是一種低風(fēng)險的腫瘤，但確實存在局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險［3-4］。盡管PTMC 被視為PTC 的一個亞型，但該亞型僅通過腫瘤的大小進行定義，尚未涵蓋其組織學(xué)形態(tài)特征，故甲狀腺腫瘤術(shù)后的病理報告往往缺少對PTMC組織學(xué)特征的進一步描述。有研究提示PTMC可能是PTC 的一種早期病變［5］，因而PTMC 可能同樣具有PTC 不同風(fēng)險級別的組織學(xué)形態(tài)亞型特征。PTMC中的組織學(xué)亞型是否與不同的侵襲性生物學(xué)行為有關(guān)，仍然有待證實。本研究擬根據(jù)PTC 的組織學(xué)亞型和分級對PTMC的組織學(xué)特征進行更詳細地劃分和分級，探討PTMC 中不同組織學(xué)亞型的臨床病理特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院于2019年1 月—6 月收治的1 247 例PTMC 手術(shù)患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲。（2）病理學(xué)確診PTMC。（3）行頸部淋巴結(jié)清掃。（4）無PTC 手術(shù)史和其他惡性腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行放化療、射頻消融及其他新輔助治療。研究納入的患者大多在體檢時發(fā)現(xiàn)，無明顯癥狀。所有患者均行甲狀腺葉切除或全/近全甲狀腺切除聯(lián)合預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，影像學(xué)檢查提示有側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行治療性側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 臨床病理參數(shù)及組織病理檢查 納入評估的臨床病理特征參數(shù)包括：患者的性別、年齡，腫瘤直徑、是否為多灶性，美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）臨床分期（第8版），腺葉外受累［包括鏡下輕微侵犯（MEE）和重度腺葉外侵犯（EEE）］、喉返神經(jīng)受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（LNM，包括中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移和側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）以及組織病理學(xué)類型等。所有的病理參數(shù)均按照2016版WHO的內(nèi)分泌腫瘤分冊確定。蘇木素-伊紅（HE）切片經(jīng)2 名?？撇±碓\斷醫(yī)師采用雙盲法進行診斷，意見不一致時經(jīng)討論后確認(rèn)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。采用χ2檢驗比較不同組織學(xué)亞型之間率的差異，多個組織學(xué)亞型之間的構(gòu)成比的比較采用R×C表資料的χ2檢驗。采用Logistic回歸分析PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PTMC 的臨床病理特征 1 247 例PTMC 中，男278 例，女969 例，年齡18～74 歲，平均（45.17±10.28）歲。腫瘤直徑1～10 mm，平均（5.75±1.79）mm；313例（25.1%）伴有橋本甲狀腺炎；337 例（27.0%）為多灶性腫瘤；973 例具有甲狀腺葉外受累（78.0%），其中960例為鏡下輕微侵犯，13例為重度腺葉外侵犯（其中11 例具有喉返神經(jīng)受累）；AJCC 臨床Ⅰ期731 例（58.6%）、Ⅱ期503 例（40.3%）、Ⅲ期13 例（1.0%）；514例（41.2%）發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移374 例（30.0%），側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移140 例（11.2%）。

2.2 PTMC 組織學(xué)形態(tài)亞型 根據(jù)組織結(jié)構(gòu)、細胞分化形態(tài)及間質(zhì)反應(yīng)的不同特點，研究納入的1 247例患者具有8個組織形態(tài)學(xué)亞型，見圖1。最常見的為經(jīng)典乳頭型871例（69.85%），其次為濾泡型273例（21.89%）。此外，還包括實性型71例（5.69%）、彌漫硬化型13 例（1.04%）、包膜內(nèi)型10 例（0.80%）、高細胞型6 例（0.48%）、Warthin 瘤樣型2 例（0.16%）和柱狀細胞型1例（0.08%）。

根據(jù)組織學(xué)亞型在PTC 中的劃分，進一步對PTMC 進行組織學(xué)分級。具有侵襲性的高級別亞型包括實性型、彌漫硬化型、高細胞型、柱狀細胞型，共91 例；中級別亞型包括經(jīng)典乳頭型871 例和濾泡型273 例，共1 144 例；低級別亞型包括包膜內(nèi)型和Warthin 瘤樣型，共12 例。由于經(jīng)典乳頭型和濾泡型在PTMC 中占比較大，對這兩類腫瘤進行單獨分類。因此，可將PTMC分為4種不同級別的類別。

Fig.1 Morphological characteristics of histological subtypes of PTMC(HE staining,×200)圖1 PTMC的組織學(xué)亞型的形態(tài)特征（HE染色，×200）

2.3 PTMC組織學(xué)亞型的臨床病理分析 臨床病理參數(shù)分析顯示，4 種不同組織學(xué)類型的PTMC 具有不同的臨床病理特征，在性別、年齡、腫瘤直徑、是否伴有橋本甲狀腺炎、AJCC 分期、腫瘤多灶性、腺葉外受累以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。甲狀腺癌侵襲性參數(shù)包括甲狀腺腺葉外受累和腫瘤大小在高級別亞型PTMC中比例最高，低級別亞型PTMC 中比例最低，中級別PTMC 介于兩者之間，其中經(jīng)典乳頭型又高于濾泡型。尤其是低級別亞組和高級別亞組在患者年齡＜45 歲、橋本甲狀腺炎、較高AJCC 分期、腫瘤多灶性以及頸部中央?yún)^(qū)和側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對比各亞型頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，高級別亞型的PTMC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為62.64%（57/91），中級別PTMC（經(jīng)典乳頭型+濾泡型）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.86%（456/1 144），其中，經(jīng)典乳頭型42.82%（373/871）高于濾泡型30.40%（83/273），而低級別亞型的PTMC 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為8.33%（1/12）。側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況顯示，高級別亞型的PTMC 側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高為24.2%（22/91），高于經(jīng)典乳頭型11.3%（98/871）和濾泡型7.3%（20/273），而低級別亞型未發(fā)現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見表1。

Tab.1 Clinicopathological characteristics of different histological subtypes of PTMC in 1 247 cases表1 1 247例PTMC患者不同組織學(xué)亞型的臨床病理參數(shù)特征 ［例（%）］

2.4 PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素分析 以發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（未轉(zhuǎn)移=0，轉(zhuǎn)移=1）為因變量，分別以性別（女=0，男=1）、年齡（≥45 歲=0，＜45 歲=1）、腫瘤直徑（直徑＜5 mm=0，直徑≥5 mm=1）、橋本甲狀腺炎（無=0，有=1）、腫瘤多灶性（單灶=0，多灶=1）、腺葉外受累（未受累=0，MEE=1，EEE=2）、喉返神經(jīng)受累（未受累=0，受累=1）以及組織學(xué)亞型（乳頭型=0，濾泡型=1，高級別=2，低級別=3）為自變量進行單因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，男性、年齡45 歲以下、腫瘤直徑≥5 mm、腫瘤多灶性、MEE、EEE、喉返神經(jīng)受累以及高級別組織學(xué)亞型是PTMC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素（均P＜0.05），PTMC中濾泡亞型和低級別亞型相對于乳頭型則是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的保護因素（均P＜0.05），見表2。

Tab.2 Univariate Logistic analysis of the correlations between clinicopathological parameters and cervical lymph node metastasis in PTMC表2 PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理參數(shù)的單因素Logistic分析

根據(jù)單因素分析結(jié)果，將單因素P＜0.1 的變量與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進行多因素Logistic 分析。結(jié)果顯示，患者男性、年齡45歲以下、腫瘤直徑≥5 mm、腫瘤多灶性以及高級別組織學(xué)亞型是PTMC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，PTMC 中濾泡亞型則是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立保護因素（均P＜0.05），見表3。

3 討論

WHO甲狀腺腫瘤組織學(xué)分類中，將PTC分為微小型、經(jīng)典型、濾泡亞型、彌漫硬化型、高細胞型及包膜內(nèi)型等多個組織學(xué)類型。其中甲狀腺微小乳頭狀癌是唯一根據(jù)腫瘤大小進行劃分的亞型，并未考慮組織學(xué)形態(tài)特征的因素，組織學(xué)亞型的臨床意義仍有待探討。本研究通過對大樣本PTMC臨床病例的組織學(xué)形態(tài)亞型進行分類，并分析不同組織學(xué)亞型分級的PTMC的臨床病理參數(shù)特征以及與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，從而闡述PTMC 的組織學(xué)亞型對臨床診治的意義。

Tab.3 Multivariate Logistic analysis of the correlations between clinicopathological parameters and cervical lymph node metastasis in PTMC表3 PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)臨床病理參數(shù)的多因素Logistic分析

3.1 PTMC的組織學(xué)亞型 本研究顯示，PTMC不僅可以呈現(xiàn)PTC 的各種組織學(xué)形態(tài)特征，而且具有相似的分布比例。與Zhi等［6］的研究一致，本研究納入的PTMC患者中，經(jīng)典乳頭型最為常見，其次為濾泡型，而其他類型相對較為少見。本研究對PTMC 進行了與PTC 類似的組織學(xué)分級，將除經(jīng)典型和濾泡型之外的實性型、彌漫硬化型、高細胞型等納入PTMC 高級別亞型，將包膜內(nèi)型和Warthin 瘤樣型納入低級別亞型，從而將PTMC分為4個主要組織學(xué)類別。由于最新的WHO 分類將既往的包膜內(nèi)濾泡亞型歸入伴有乳頭狀核特征的非浸潤性濾泡性腫瘤［7］，因此該類腫瘤未在此次研究之列。

3.2 不同組織學(xué)類型的PTMC具有不同的臨床病理特點 臨床病理參數(shù)分析顯示，4 種不同組織學(xué)類型的PTMC 的臨床病理特點各異，這與不同組織學(xué)亞型PTC生物學(xué)行為的差異類似［8］。在高級別亞型的PTMC 中表現(xiàn)出明顯的侵襲性生物學(xué)行為，包括甲狀腺外受累、腫瘤呈多灶性及較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，而低級別的PTMC 表現(xiàn)出良好的生物學(xué)行為，侵襲性最低。與PTC 相似，PTMC 中經(jīng)典乳頭型和濾泡亞型占據(jù)了絕大多數(shù)。濾泡變異型被定義為完全或幾乎完全由濾泡組成的乳頭狀癌［7］。本研究顯示，經(jīng)典乳頭型PTMC 的侵襲性和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率則要高于濾泡型PTMC。類似地，Zhi等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在PTMC 的主要組織學(xué)類型中，侵襲性的生物學(xué)行為呈現(xiàn)經(jīng)典型PTMC＞濾泡型PTMC＞包膜內(nèi)PTMC。而本研究顯示以實性型為主的少部分高級別亞型的PTMC 明顯具有更高的侵襲性行為。因此，盡管高級別亞型和低級別亞型在PTMC 中占比不高，但其組織學(xué)亞型與臨床侵襲性特征緊密相關(guān)，仍然有必要在PTMC 術(shù)后的病理報告中予以詳細地描述，以指導(dǎo)后續(xù)的臨床隨訪和診療策略。

3.3 不同組織學(xué)類別的PTMC診療隨訪策略存在差異 PTMC 的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與PTMC 的手術(shù)范圍和診治策略密切相關(guān)［9］。本研究顯示，性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤的多灶性以及組織學(xué)亞型均為PTMC 患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。與既往多個研究報道相似，男性、年齡＜45歲、腫瘤呈多灶性及腫瘤直徑較大的甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高［4，10-12］，然而大多數(shù)研究均未進一步深入探討PTMC 組織學(xué)形態(tài)特征的臨床意義。本研究發(fā)現(xiàn)，高級別亞型的PTMC是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素之一，而濾泡亞型則是患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立保護因素。因此，對于具有高級別組織學(xué)亞型的PTMC 需要加強術(shù)后的診治和隨訪，而對于僅具有低級別組織亞型的PTMC患者需要防止出現(xiàn)過度治療［13］。隨著PTMC 發(fā)病率不斷升高，2016 年我國發(fā)表了一份關(guān)于PTMC診治的專家共識，提出了高危型PTMC的臨床相關(guān)因素［14］。本研究支持組織病理學(xué)的高危亞型應(yīng)被列為PTMC的高危因素之一的結(jié)論。

本研究具有一定的局限性。首先，為了明確是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究納入了切除頸部淋巴結(jié)的PTMC病例，導(dǎo)致本研究中PTMC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率略有上升。其次，由于低級別亞組的臨床實際病例數(shù)較少，組織學(xué)亞型對中央?yún)^(qū)或側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響未進一步細致區(qū)分。再次，由于日常工作中對PTMC的BRAF基因?qū)嵤┑某Ｒ?guī)檢測比例較少，因此本研究未進一步探討PTMC 組織學(xué)亞型與BRAF V600E突變的關(guān)系。有多個研究顯示該位點的突變與PTMC的侵襲性的增高有關(guān)［12，15］。

綜上所述，本研究描述了PTMC 的組織病理形態(tài)以及不同組織學(xué)亞型所具有的臨床病理特征。由于不同組織學(xué)亞型的PTMC在侵襲性臨床病理參數(shù)上具有明顯差異，并與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，因此，臨床病理報告PTMC 時有必要進一步評估其組織學(xué)亞型，為PTMC的精準(zhǔn)治療提供幫助。