邵志輝，朱 國，顏智淼，陳柏良

(杭州全域動(dòng)物醫(yī)院，浙江 杭州 310058)

原發(fā)性免疫介導(dǎo)性血小板減少癥(IMT)，通常也稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)，是抗血小板抗體結(jié)合至血小板表面形成的抗原抗體復(fù)合物，被自身的單核細(xì)胞吞噬系統(tǒng)識(shí)別為“異物”而吞噬。其破壞速率是正常血小板破壞速率的10倍。IMT分為原發(fā)性和繼發(fā)性，后者由免疫、腫瘤、藥物治療、微生物感染或輸血反應(yīng)等潛在病因引起[1]。 隨著診療技術(shù)的發(fā)展，犬免介導(dǎo)性血小板減少癥的確診率逐步提高，及早確診和有效治療將提高患犬的治愈率。本文就本院接診的一例犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥進(jìn)行回顧分析，為犬免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的診斷治療提供參考。

1 基本信息

博美犬，8歲，雄性已絕育，免疫完全。一周前因腹部皮膚有出血斑就診，他院檢查發(fā)現(xiàn)血小板為0，其余正常，對(duì)癥治療無效，3天前開始紅細(xì)胞下降，輸血100 mL，1天前開始使用醋酸潑尼松，無效，再次輸血100 mL，轉(zhuǎn)至本院。平時(shí)食皇家奶糕，少量肉食，蛋糕等。目前無食欲，大便黑糞帶黏液，小便色黃。

2 臨床癥狀

體重6.3 kg，體溫38 ℃，呼吸35次/分，心率90次/分，CRT<2 s，瞳孔正常，輕度牙結(jié)石，可視黏膜淡粉色，腹部皮膚有明顯的出血斑，背部有少量出血斑。心雜音3/6，呼吸音尚可, 腹部觸診無敏感, 體表淋巴結(jié)無異常。

3 臨床檢查結(jié)果與分析

3.1血常規(guī)檢查 見表1。

表1 血常規(guī)檢查結(jié)果

3.2生化檢查 見表2。

表2 血液生化檢查結(jié)果

3.3病原檢查 弓形蟲、鉤端螺旋體、巴貝斯蟲、支原體、萊姆病、艾利希體、無形體PCR均為陰性。

3.4糞便檢查 多次檢查提示存在潛血，未見明顯寄生蟲及蟲卵。

3.5影像學(xué)檢查 肝臟脂質(zhì)沉積、膽囊膽泥沉積、胃內(nèi)積液、雙側(cè)少量小結(jié)石。

3.6血涂片檢查 見圖1。

3.7凝血功能檢查 見表3。

表3 PT、APTT檢查結(jié)果

4 診斷

血常規(guī)檢查結(jié)果提示嚴(yán)重的血小板減少及非再生性或者再生反應(yīng)前的貧血。生化檢查考慮肌酐血磷總鈣的下降是由于患犬幾天沒有進(jìn)食引起，AKLP的升高考慮患犬使用糖皮質(zhì)激素藥物導(dǎo)致。脾臟形態(tài)正常排除脾臟亢進(jìn)的原因；血涂片檢查，羽狀緣未見明顯血小板凝集，排除了血小板假性降低的可能，同時(shí)未見明顯血液寄生蟲及再生反應(yīng)；該犬一開始未見貧血就出現(xiàn)血小板為零，排除出血導(dǎo)致的血小板下降；所以初步診斷為免疫介導(dǎo)性血小板減少癥。

5 治療與轉(zhuǎn)歸

給與免疫抑制藥物(地塞米松1.5 mg iv qd、環(huán)孢菌素25 mg po qd)、胃腸黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁250 mg po bid、法莫替丁5 mg ivggt、止吐寧0.6 mL iv、堿式碳酸鉍)、止血敏(1 mL SQ)及輸血治療，3天后HCT上升為32.8%，PLT上升為35 K/μL；后4天改為(潑尼松龍5 mg po bid 、環(huán)孢菌素25 mg po qd)，胃腸黏膜保護(hù)劑(硫糖鋁250 mg po bid、止吐寧0.6 mL iv)，保肝利膽藥物；考慮激素的副作用及血小板的再生情況，停用環(huán)孢菌素，口服保肝利膽藥物，逐漸降低潑尼松龍劑量至停藥，復(fù)查CRP顯示正常，貧血及血小板數(shù)量基本恢復(fù)正常，ALKP及ALT持續(xù)下降，詳見圖2及圖3。

6 討論

引起血小板減少的原因有生成減少(多為骨髓抑制)、破壞(免疫介導(dǎo)性)、消耗(出血、DIC)、脾亢進(jìn)。免疫介導(dǎo)性血小板減少癥，也被稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜，可能是一種沒有明顯刺激產(chǎn)生抗血小板抗體的原發(fā)病，或繼發(fā)于抗原刺激，如腫瘤、藥物暴露(如甲氧芐啶-磺胺)、感染性疾病(如埃立克體病)或疫苗接種[2]。ITP可單獨(dú)發(fā)生，也可與特發(fā)性免疫介導(dǎo)溶血性貧血聯(lián)合發(fā)生[3]。免疫介導(dǎo)性血小板減少癥的診斷主要通過cbc、血涂片及臨床癥狀，同時(shí)排除其他可以引起PLT下降的因素，通過藥物治療的反應(yīng)，最終確診。

在犬原發(fā)性免疫介導(dǎo)性血小板減少癥，糖皮質(zhì)激素因其一致的療效和較低的成本而構(gòu)成免疫抑制治療的基石[4、5]。糖皮質(zhì)激素會(huì)損害免疫系統(tǒng)從循環(huán)中清除抗體包裹的血小板的能力，并減少抗血小板抗體的產(chǎn)生。該犬在發(fā)病初期未給與糖皮質(zhì)激素，導(dǎo)致血小板嚴(yán)重破壞，之后給與醋酸潑尼松，起效時(shí)間較慢，同時(shí)糖皮質(zhì)激素作用較弱，轉(zhuǎn)至本院后改用作用更強(qiáng)起效時(shí)間快的地塞米松治療同時(shí)配合環(huán)孢菌素，環(huán)孢菌素也有免疫抑制效果，從而達(dá)到了更好的治療目的。

糖皮質(zhì)激素的副作用主要有多飲多尿、喘氣、雙側(cè)脫毛、 肌無力、 胃腸道出血、 醫(yī)源性庫興、 嘔吐、腹瀉、厭食、高脂血癥、類固醇肝、高血壓、骨質(zhì)疏松等，通過逐漸減量至停藥，加上保肝利膽治療基本可以控制。

免疫介導(dǎo)性血小板減少癥會(huì)引起出血，導(dǎo)致嚴(yán)重的貧血，此時(shí)需要輸血治療，盡管在輸注后1小時(shí)和24小時(shí)血小板計(jì)數(shù)沒有可測量的增加，但仍有可能提供短期止血以及維持機(jī)體的氧和狀態(tài)[6-7]。血小板計(jì)數(shù)<40,000/μL，會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)，出血主要表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑黑便，ITP通常<15,000/μL。原發(fā)性ITP的預(yù)后從良好到謹(jǐn)慎不等，在ITP的首次住院期間或復(fù)發(fā)后，狗的死亡率約為30%[8]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，一旦血小板數(shù)量恢復(fù)到≥40 K/μL，出血的風(fēng)險(xiǎn)變得最小，預(yù)后大大改善，盡管可能會(huì)復(fù)發(fā)[9]。