朱永萍

（天津市眼科醫(yī)院麻醉科，天津 300020）

蘇醒期躁動是全麻蘇醒時患者對環(huán)境意識以及注意力發(fā)生障礙，包括直覺改變、定向受損，以及運動行為多度活躍和對刺激的過于敏感，此時躁動主要表現為四肢無意識的躁動、胡言亂語、哭鬧，一些患者甚至出現行為與意識分離[1]。

兒童患者與成人患者和有所區(qū)別，兒童患者海馬區(qū)發(fā)育不成熟，機體對藥物代謝能力較差，中樞神經系統(tǒng)較之成人更容易被麻醉藥物影響，且其年齡幼小，缺乏良好的心理控制能力，從而具有更高躁動發(fā)生率。既往研究指出105例全麻患兒蘇醒期躁動發(fā)生率為40%[2]。目前預防和降低躁動發(fā)生率是兒童全麻領域急需解決的問題。本研究結合口服咪達唑侖、地佐辛、觀看卡通視頻進行多模式干預，分析對全麻眼科患兒躁動的影響，希望為今后全麻患兒術后躁動的預防提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機數字表法將筆者醫(yī)院2020年9月-2021年7月七氟烷全麻眼科手術的120例患兒分為A、B、C、D共4組，各組30；A組：口服咪達唑侖；B組：咪達唑侖+卡通視頻；C組：咪達唑侖+術畢給予地佐辛；D組：咪達唑侖+術畢給予地佐辛+卡通視頻。

納入標準：3～10歲患兒；擬行七氟烷全麻下斜視矯正術；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）評分為Ⅰ～Ⅱ級；手術時長（15～90）min，體重（14～47）kg。排除標準：聽力、視覺障礙；重大臟器疾??；精神障礙；智力低下、發(fā)育遲緩；咳嗽、呼吸道感染、麻醉手術史。

A組：男13例，女17例；平均（6.98±1.11）歲；ASAⅠ級、Ⅱ級分別為27例、3例；體重（24.88±1.43）kg。B組：男16例，女14例；平均（7.01±1.04）歲；ASAⅠ級、Ⅱ級分別為29例、1例；體重（24.95±1.17）kg。C組：男15例，女15例；平均（7.10±0.93）歲；ASAⅠ級、Ⅱ級分別為29例、1例；體重（25.01±1.06）kg。D組：男15例，女15例；平均（6.891±1.34）歲；ASAⅠ級、Ⅱ級分別為28例、2例；體重（24.98±1.51）kg。各組以上資料對比，P＞0.05，組間有可比性。

1.2 術前鎮(zhèn)靜方法

在給藥前，患兒及監(jiān)護人同時進入術前準備室。A組：術前30 min給予0.5 mg·kg-1咪達唑侖（廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL:10 mg）+2 mL50%葡萄糖注射液口服（廠家：山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H14022409，規(guī)格：10 g:20 mL*5支）。B組：在A組基礎上增加卡通視頻，使用手機播放，引導患兒完成與家屬分離和麻醉誘導。C組：在A組基礎上，術畢前10 min給予0.1 mg·kg-1地佐辛（廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL:5 mg）靜脈注射。D組：在B組基礎上，給術畢前10 min給予地佐辛（同C組）靜脈注射。

上述4組，未給予地佐辛的，在相同時間給予同等劑量生理鹽水。

1.3 麻醉方法

患兒術前禁食8 h，禁飲4 h。入手術室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。8% 七氟烷（廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL）麻醉（氧流量5 L·min-1，未預充）、4 mg·kg-1丙泊酚中/長鏈脂肪乳（廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字：H20213012，規(guī)格：20 mL:0.2 g）、0.2 μg·kg-1舒芬太尼（廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）誘導，置入喉罩，連接麻醉機，誘導完成后氧流量2 L·min-1，七氟烷 3%～4%，2 mg·kg-1異丙酚，維持麻醉?；純罕３肿灾骱粑m當給予輔助通氣，使呼氣末二氧化碳分壓保持在45～50 mmHg。

術畢，待自主呼吸平穩(wěn)后，拔除喉罩，送入麻醉復蘇室。監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，當恢復室評分＞9分，脫氧5 min后血氧飽和度≥95%，提示可以出恢復室。

1.4 觀察指標

1.4.1 改良耶魯術前焦慮評分量表（m-YPAS）

測評干預前5 min、干預后15 min、入室、麻醉誘導時焦慮；包括對父母依賴、覺醒狀態(tài)、情緒表達、語言、活動共5個部分，22個項目；總分23～100分，分值越高焦慮越顯著[3]。記錄麻醉誘導時平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.4.2 躁動評估

PAED法評估拔喉罩時、術畢15 min躁動。5個項目：①服從指令并交流；②行為具有目的性；③對環(huán)境警覺；④多動；⑤傷心并無法安慰；①～③以0～4分表示程度減輕；④以0～4分表示程度加重；≥10分提示躁動，總分越高越嚴重[4]。

1.4.3 其他

記錄不良反應。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 四組焦慮比較

干預前5 min、干預后15 min，四組m-YPAS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；入室、麻醉誘導，B組、D組分值低于A組和C組（P＜0.05），見表1。

表1 四組m-YPAS分值對比（，分，n=65）

表1 四組m-YPAS分值對比（，分，n=65）

2.2 四組MAP、HR水平比較

四組HR比較，P＞0.05；B組、D組MAP較A組、C組低（P＜0.05），見表2。

表2 四組MAP、HR對比（，n=65）

表2 四組MAP、HR對比（，n=65）

2.3 四組躁動對比

拔管時、術畢15min時，B組、C組、D組躁動評分均低于A組，D組＜C組＜B組（P＜0.05）。術后組間躁動發(fā)生率比較，D組最低，A組最高（P＜0.05），見表3。

表3 四組躁動評分和躁動發(fā)生率對比[，例（%），n=65]

表3 四組躁動評分和躁動發(fā)生率對比[，例（%），n=65]

2.4 四組不良反應對比

四組寒顫、惡心嘔吐、術后疼痛發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

C組、D組嗜睡發(fā)生率高于A組和B組（P＜0.05），見表4。

表4 不良反應對比[例（%）]

3 討論

目前已知兒童全麻術后躁動因素較多，年齡越小則躁動發(fā)生率越高，學齡前兒童躁動發(fā)生率是學齡期兒童3～4倍，可能是因為年齡越小，其大腦神經中樞發(fā)育越不完善，越容易被麻醉藥物影響，此外學齡前兒童認知和自制能力更弱[5-6]。本研究各組年齡比較，沒有明顯差異，以學齡后兒童較多。手術史是術后躁動的風險因素，本研究排除既往手術史，4組患兒資料均衡。

緊張、焦慮是兒童全麻術后躁動的相關因素，既往研究指出二者呈正相關[7-8]。因此緩解患兒焦慮情緒對預防術后躁動有幫助。本研究入室、麻醉誘導，B組、D組分值低于A組和C組?；純好媾R陌生環(huán)境，并與父母分離，加上疾病干擾和手術帶來的軀體和心理傷害，容易產生巨大心理應激；B組和D組均使用卡通視頻，分散和轉移其對陌生環(huán)境的注意力，使患兒從卡通視頻中獲得樂趣，忘卻煩惱，能有效安撫緊張和焦慮情緒，促使與家屬分離，輔助麻醉誘導。

麻醉藥物七氟烷、異氟烷、地氟烷等是導致全麻患兒術后躁動的重要因素，其導致的躁動發(fā)生率為18%～90%[9]。既往研究指出，對2～7歲全麻兒童術前30 min給予咪達唑侖口服能降低氟烷類麻醉維持手術患兒術后躁動評分和躁動發(fā)生率[7]；咪達唑侖是靜脈鎮(zhèn)靜藥物，有良好的抗焦慮作用，同時具有肌肉松弛、抗驚、催眠效果。地佐辛是阿片κ受體部分激動劑，能治療急性疼痛，靜脈鎮(zhèn)痛效果與同劑量嗎啡相等，既往研究指出0.1 mg·kg-1地佐辛干預兒童全麻能降低兒童術后躁動發(fā)生率，但也存在嘔吐、惡心、嗜睡等不良反應[10]。

本研究C、D組均使用地佐辛，拔管時、術畢躁動評分均低于A組、B組，躁動發(fā)生率較A組顯著降低。四組寒顫、惡心嘔吐、術后疼痛發(fā)生率比較，沒有明顯差異。提示在本研究采用的地佐辛、咪達唑侖劑量下，不會顯著增加上述不良反應。但C組和D組嗜睡發(fā)生率高于A組和B組，提示聯

合用藥后嗜睡發(fā)生率會明顯增加，考慮是因為與單獨使用咪達唑侖相比，聯合地佐辛后安定效果有所提高。此外B組、D組MAP、HR低于A組、C組，在安全范圍內，提示用藥安全。

綜上所述，咪達唑侖+地佐辛+卡通視頻多模式干預用于七氟烷全麻眼科手術患兒中，能有效緩解患兒焦慮，維持MAP、HR，降低術后躁動發(fā)生率和躁動程度，聯合用藥會增加嗜睡發(fā)生率，但整體使用安全性高。