陳櫻子 趙明

（1.南陽市中心醫(yī)院外科，河南 南陽 473000；2.南陽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 南陽 473000）

大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者是因破裂出血而得到確診，其致殘率與死亡率均較高。近年來顱內(nèi)動(dòng)脈瘤越來越引起臨床重視，從20世紀(jì)60年代以顯微鏡作為輔助顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)，到現(xiàn)在各種介入材料的應(yīng)用的血管介入治療。介入治療大幅提高了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療成功率，成為了主要的治療方式[1]。但目前臨床中對于介入治療的時(shí)機(jī)、對預(yù)后影響仍存在一定爭議，動(dòng)脈瘤破裂后患者治療的轉(zhuǎn)移與影響因素也有待進(jìn)一步研究。因此，本文回顧性分析收集在本院介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血患者臨床資料，分析不同時(shí)機(jī)介入治療下患者近期療效，以及影響患者的預(yù)后的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床規(guī)范治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者提供理論依據(jù)，降低預(yù)后不良情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年1月本院收治顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)CT檢查證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，經(jīng)數(shù)字減影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤所致出血；臨床資料完整；年齡≥30歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：由其他腦部疾病引起的腦出血；合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；隨訪資料缺失者?；颊呒凹覍倬榍彝?，經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)患者發(fā)現(xiàn)其顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血到治療的時(shí)間不同分為早期組（手術(shù)距發(fā)病時(shí)間≤3 d）31例，間期組（4～10 d）48例，延期組（＞14 d）24例。早期組中男19例，女12例，年齡35～72歲，平均年齡51.82±2.60歲，高血壓史21例，多發(fā)動(dòng)脈瘤11例；動(dòng)脈瘤大?。?.2 mm～30 mm，平均16.12±1.38 mm；間期組中男29例，女19例，年齡34～72歲，平均年齡50.94±3.71歲，高血壓史31例，多發(fā)動(dòng)脈瘤15例；動(dòng)脈瘤大?。?.3 mm～30 mm，平均15.60±2.71 mm；延期組中男17例，女7例，年齡36～72歲，平均年齡52.73±3.64歲，高血壓史18例，多發(fā)動(dòng)脈瘤6例；動(dòng)脈瘤大?。?.3 mm～30 mm，平均14.82±2.17mm。三組一般資料比較無差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

使用 Seldinger 法股動(dòng)脈穿刺置管，在術(shù)前需再次進(jìn)行DSA檢查確定動(dòng)脈瘤基本情況，所有患者均在全麻下肝素化后在動(dòng)脈腔內(nèi)填塞微彈簧圈。使用第一枚彈簧圈需要與患者動(dòng)脈內(nèi)徑相吻合，并使用3D彈簧圈在動(dòng)脈腔內(nèi)“成籃”，隨后根據(jù)患者實(shí)際選擇彈簧圈，由外向里心性填塞，直到完全填滿位置。寬頸動(dòng)脈瘤使用球囊輔助填塞治療。術(shù)后使用尼莫地平擴(kuò)容，并使用防止血管痙攣的藥物等基礎(chǔ)治療。

1.2.2 資料收集

收集患者一般資料包括性別、年齡、高血壓史、動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)、改良Fisher分級(jí)、手術(shù)時(shí)機(jī)、動(dòng)脈瘤直徑等。動(dòng)脈瘤Hunt-Hess與改良Fisher分級(jí)越高代表患者病情越嚴(yán)重。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果評價(jià)

治療效果以術(shù)后行血管造影評價(jià)，分為完全栓塞（100%）、大部分栓塞（＞95%）、部分栓塞（≤95%）[2]。

1.3.2 影響患者預(yù)后的因素分析

對患者進(jìn)行為期3個(gè)月隨訪了解預(yù)后情況，使用改良Rankin評分量表（Modified Rankin rating scale，mRS）評估患者短期預(yù)后，總共分為6級(jí)，預(yù)后不良：3～6級(jí)（6級(jí)為死亡狀態(tài)），預(yù)后良好0～2級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述；計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)；影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者治療預(yù)后危險(xiǎn)因素使用多元Logistic回歸分析，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)機(jī)治療后患者動(dòng)脈栓塞程度比較

延期組完全栓塞率明顯高于間期組與早期組，部分栓塞率明顯低于早期組與間期組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同時(shí)機(jī)治療后患者動(dòng)脈栓塞程度比較[n(%)]

2.2 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者預(yù)后因素分析

所有患者中預(yù)后不良33例，預(yù)后良好70例。經(jīng)多元Logistic回歸分析可知，高血壓、治療時(shí)機(jī)、Hunt—Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)是影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者預(yù)后因素的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者預(yù)后因素分析

3 討論

在以往研究中發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者第一次出血后的48 h內(nèi)，有部分患者可出現(xiàn)再次破裂出血的情況，在此期間進(jìn)行治療死亡率僅為5.3%，在1周內(nèi)行手術(shù)治療其死亡率上升到10%[3]。這提示盡早進(jìn)行手術(shù)治療，從循環(huán)中將動(dòng)脈瘤孤立是預(yù)防再出血的唯一方法。在本研究中可知，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血，并早期行介入治療者其動(dòng)脈栓塞程度遠(yuǎn)低于間期和延期組。這可能是因?yàn)樵跈C(jī)體出血后48 h內(nèi)紅細(xì)胞并未大量溶解，因此氧合血紅蛋白釋放少，血管痙攣發(fā)生率低，如果在3 d后再溶解血栓將血紅蛋白釋出，會(huì)增加血管、動(dòng)脈痙攣的機(jī)率，這樣無疑是增加動(dòng)脈瘤栓塞難度，提高治療風(fēng)險(xiǎn)[4]。即使是早期治療無法完全治愈者也可以有效避免動(dòng)脈瘤再次破裂出現(xiàn)導(dǎo)致的死亡情況。

在危險(xiǎn)因素分析中可知，治療時(shí)機(jī)、高血壓、Hunt—Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)為影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。高血壓是誘發(fā)動(dòng)脈瘤形成并造成其破裂的機(jī)制為：高血壓引起血管壁損傷造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可導(dǎo)致動(dòng)脈血管壁囊狀擴(kuò)張，動(dòng)脈處于持續(xù)性高壓狀態(tài)，引起相對于沒有高血壓者，高血壓患者動(dòng)脈壓力高更易出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂[5]。Hunt—Hess分級(jí)是臨床用于評價(jià)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要指標(biāo)，對分級(jí)為I-III者入院治療后主要是預(yù)防再次出血和血管痙攣的情況，在經(jīng)過及時(shí)治療后預(yù)后情況較好，對于IV級(jí)患者來說，是否進(jìn)行性手術(shù)治療預(yù)后效果均不理想[6]。在以往眾多研究中也表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂其Fisher分級(jí)越高其預(yù)后越差[7]。Fisher分級(jí)與腦血管痙攣存在明顯相關(guān)性，而腦血管程度影響腦組織血供及預(yù)后。

綜上所述，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血者越早治療介入治療可減少再出血及血管痙攣率，治療時(shí)機(jī)、高血壓、Hunt—Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)為影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。