王 蘭 朱 蕊 顧衛(wèi)東

衰弱是一種以無力、體重減輕、易疲勞、運動耐力降低和累積并存疾病為特征的老年人健康減退狀態(tài)。美國65歲以上的老年人口中，衰弱的發(fā)生率約為15%[1]。由于衰弱老年患者的術后并發(fā)癥等不良結局的發(fā)生風險較高，近年來，醫(yī)務人員已越來越關注如何準確識別衰弱老年患者這一特殊群體。本文綜述了衰弱的評估方法、與術后不良結局的關系及圍手術期管理方面的進展，為衰弱老年患者的手術評估和管理提供參考。

1 衰弱的評估方法

據(jù)美國老年醫(yī)學會推薦,年齡>70歲、患有多種慢性疾病或1年內體重減輕超過自身體重5%的老年人均應進行衰弱篩查[1]。衰弱評估量表種類繁多，但至今仍無衰弱評估的金標準，推薦依據(jù)受試人群特點和臨床用途選擇合適的評估量表。

目前常用的評估量表有Fried表型衰弱量表、FRAIL量表、基于老年綜合評估的衰弱指數(shù)(frailty index based on the comprehensive geriatric assessment, FI-CGA)、基于照護者的老年綜合評估衰弱指數(shù)(care partner derived frailty index based upon comprehensive geriatric assessment，CP-FI-CGA)、臨床衰弱量表(clinical frailty scale，CFS)、衰弱綜合評估工具(comprehensive frailty assessment instrument，CFAI)、Edmonton衰弱量表 (Edmonton frail scale,EFS)、Tilburg衰弱指數(shù)(Tilburg frailty index，TFI)、Groningen衰弱指標(Groningen frailty indicator,GFI)和PRISMA-7。其中信度較好的有FRAIL量表、CP-FI-CGA和CFAI，效度較高的有FRAIL量表、CP-FI-CGA和GFI。除FI-CGA以外，其余量表均可在15 min左右完成。CP-FI-CGA和EFS常用于住院患者的衰弱評估。見表1。

表1 常用的衰弱評估量表

衰弱評估量表中的畫鐘試驗、握力測試和起立-走步行測試需要在受試者的配合下完成。畫鐘試驗的評估標準：①畫出閉鎖的圓為1分；②將數(shù)字安放在正確的位置為1分；③表盤上包括全部12個正確的數(shù)字為1分；④將指針安放在正確的位置為1分?？偡?～4分表明認知水平正常，0～2分表明認知水平下降。握力測試時，受試者保持身體直立，雙足分開、上肢自然下垂，全力緊握至最大限度并維持5 s。測試過程中握力計不能與身體和衣物接觸，且避免使用瞬間沖力。重復測量2次，2次測量間休息30 s，記錄最大讀數(shù)值用于量表評估。起立-走步行測試評估時，患者需端坐在有扶手的靠背椅上，當評估者發(fā)出“開始”指令后，患者從靠背椅上站起并按照平時走路的步態(tài)，向前走3 m至標記點后轉身回到椅子前再次坐下，記錄患者背部離開椅背到再次坐下所用的時間，在EFS中0～10 s為0分，11～20 s為1分，>20 s為2分。

2 衰弱與圍手術期不良結局

近年來大量臨床研究發(fā)現(xiàn)，衰弱老年患者術后的并發(fā)癥發(fā)生率和全因死亡率明顯增高。近期一篇納入56項研究的系統(tǒng)綜述結果顯示，衰弱老年患者術后30 d并發(fā)癥發(fā)生率可增高2.39倍(RR=2.39，95%CI為2.02～2.83)，1年死亡風險增高3倍(RR=3.40，95%CI為2.42～4.77)[2]。衰弱與術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率之間存在顯著的相關性[3]。老年患者術前衰弱程度越嚴重，則術后并發(fā)癥發(fā)生率越高、并發(fā)癥相關性死亡風險越大。

Harland等[4]采集了260例擬行顱內腫瘤手術患者的臨床資料，經(jīng)過衰弱評估后分為衰弱組和非衰弱組；研究結果顯示，非衰弱組術后并發(fā)癥(肺炎、尿路感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞、新發(fā)神經(jīng)功能障礙、腦脊液漏、傷口裂開或感染)發(fā)生率為18.0%，衰弱組則高達30.3%(P=0.035)。廖兵堯[5]對148例因老年自發(fā)性腦出血行手術治療的患者術后并發(fā)癥進行分析，經(jīng)多因素logistic回歸分析校正性別、年齡、婚姻狀況、飲酒、吸煙等混雜因素后，衰弱老年患者術后更易發(fā)生尿路感染(OR=3.678，95%CI為1.163～11.631)、肺部感染(OR=4.054，95%CI為1.737～9.457)、電解質紊亂(OR=6.236，95%CI為1.348～28.851)和低蛋白血癥(OR=2.450，95%CI為1.085～5.530)。

3 衰弱老年患者的圍手術期管理

衰弱老年患者的圍手術期管理可以從術前評估與預康復、術中管理和術后康復3個方面進行干預。

3.1 術前評估與預康復 衰弱老年患者術前如果存在可治療的并存疾病，應給予積極治療，使機體的整體狀態(tài)得到改善。術前實驗室檢查應包括血常規(guī)，肝、腎功能，維生素D、維生素B12和促甲狀腺激素等指標。注意完善肺功能、心電圖和心臟超聲檢查。臨床醫(yī)務人員應共同制訂并優(yōu)化手術決策。運動是術前預康復的主要干預方法之一[6]，可以通過增加衰弱老年患者的肌力、協(xié)調性等提高其生理儲備能力，增加肢體活動的靈活度和改善骨密度等，減少跌倒的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，每周2次的運動訓練便可改善衰弱老年患者的術后結局。對于運動功能嚴重受限的重度衰弱老年患者，開始時先讓患者每2 d完成1次5 min步行，也可顯著改善這類患者的運動功能。對于重度衰弱的老年患者，無需強制其達到目標運動量。研究[7]結果表明，盡管運動量小于目標運動量，只要術前堅持訓練，仍可改善重度衰弱老年患者的預后，達到預康復的目的。

3.2 術中管理 衰弱老年患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，手術前不宜長時間禁食、禁飲。除反流誤吸風險較高的患者外，術前適量攝入碳水化合物可減少胰島素抵抗，改善圍手術期營養(yǎng)狀況和不適感，并減輕衰弱老年患者的應激狀態(tài)[8]。

衰弱老年患者術中應個體化給藥，維持良好的麻醉深度，重視老年患者藥物代謝速度減慢等特點，維持衰弱老年患者術中呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，減輕氣管插管、拔管所致的應激反應，完善圍手術期鎮(zhèn)痛，避免疼痛等不良刺激導致的心率和血壓波動，以及大劑量鎮(zhèn)痛藥物對呼吸系統(tǒng)的抑制作用。衰弱老年患者較一般患者更易發(fā)生低體溫，術中低體溫可增加術中及術后多種并發(fā)癥的發(fā)生風險，因此，應注意術中保溫，避免低體溫發(fā)生[10]。

3.3 術后康復 衰弱老年患者術后恢復期間，臨床醫(yī)師應注意治療其并存疾病，加強營養(yǎng)支持。研究[11]發(fā)現(xiàn)，圍手術期服用免疫營養(yǎng)調節(jié)劑和維生素D有助于改善患者臨床結局，降低術后傷口感染的發(fā)生率。此外，衰弱的老年患者早期進行肢體運動康復訓練(每周3次，每次30 min的中等強度步行)和呼吸功能鍛煉(呼吸訓練器)有助于降低術后不良事件的發(fā)生率[12]。

衰弱老年患者的圍手術期意外跌倒事件發(fā)生率較非衰弱老年人顯著增高。一項多中心的前瞻性隊列研究[13]結果顯示，衰弱老年患者跌倒的發(fā)生率是非衰弱老年人的3.0～3.6倍。預防老年患者圍手術期跌倒的措施如下。①術前適當加強骨骼肌的功能鍛煉。研究發(fā)現(xiàn)，老年人經(jīng)常進行太極拳運動可有效降低日常生活中意外跌倒的發(fā)生率。②注意圍手術期用藥。老年患者對麻醉藥物敏感性增強、藥物代謝減慢，因此麻醉藥物易在體內蓄積。與此同時，因殘余麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的影響，患者可能伴有血壓下降或體位性低血壓。因此，老年患者麻醉蘇醒后，家屬及臨床醫(yī)務人員仍應密切觀察。注意避免突然起床誘發(fā)頭暈致意外跌倒等不良事件的發(fā)生。

衰弱是一種增齡相關性老年綜合征。目前國內外尚缺乏衰弱的統(tǒng)一診斷標準，但是基于衰弱表型和缺陷累積模型的各種衰弱評估量表已在大量人群隊列研究中得到驗證。衰弱老年患者圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率高，術后全因死亡率、意外跌倒等不良事件的發(fā)生率明顯增高，因此臨床醫(yī)務人員應加強對圍手術期衰弱老年患者的早期識別、術前預康復、營養(yǎng)支持和運動訓練等，從而降低衰弱老年患者圍手術期不良結局的發(fā)生率，改善其術后恢復質量。