汪青，黃昊強(qiáng)，陳勇，陳吉，洪嶸

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 昆山 215300)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量下降，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[1]。該病多發(fā)于絕經(jīng)后女性和老年男性。隨著我國社會老齡化的進(jìn)程加速，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率也不斷升高，給社會及家庭帶來了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥療法治療骨質(zhì)疏松癥具有安全、可靠、不良反應(yīng)小、標(biāo)本兼治等優(yōu)勢[2]。二仙湯主要由仙茅、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、黃柏、知母組成，既往研究發(fā)現(xiàn)二仙湯對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥有較好的治療作用[3]，但其作用機(jī)制尚不清楚。為了進(jìn)一步觀察二仙湯在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證治療中的應(yīng)用價值，并探討其作用機(jī)制，我們進(jìn)行了前瞻性臨床試驗，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料以2019年12月至2021年1月在昆山市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者為研究對象。試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》中骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2腎陽虛證診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(2020)》中骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。主癥：腰背冷痛，酸軟乏力；次癥：駝背彎腰，活動受限，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢為甚，小便頻數(shù)；舌淡、苔白，脈沉細(xì)或沉弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡50～75歲；③絕經(jīng)1年以上的婦女；④對本研究方案知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心腦血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；②合并糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺或甲狀旁腺疾病、惡性腫瘤等影響骨代謝的疾病者；③近6個月使用過降鈣素、雌激素、甲狀旁腺激素、糖皮質(zhì)激素、活性維生素D等影響骨代謝的藥物者；④精神病患者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)①試驗期間未按規(guī)定服藥者；②自行退出試驗者；③試驗期間出現(xiàn)了其他疾病不宜繼續(xù)參加試驗者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表將符合要求的患者隨機(jī)分為基礎(chǔ)用藥組和二仙湯組。

2.2 治療方法

2.2.1基礎(chǔ)用藥組 采用口服碳酸鈣D3和阿法骨化醇軟膠囊治療。碳酸鈣D3(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10950029)，每日1次，每次1片，連續(xù)服用12周；阿法骨化醇軟膠囊(南通華山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字20000066)，每日1次，每次1粒，連續(xù)服用12周。

2.2.2二仙湯組 采用口服二仙湯聯(lián)合碳酸鈣D3和阿法骨化醇軟膠囊治療。二仙湯的藥物組成：仙茅20 g，淫羊藿20 g，巴戟天10 g，知母10 g，當(dāng)歸10 g，黃柏6 g。上述藥物由昆山市中醫(yī)醫(yī)院中藥房統(tǒng)一代煎、裝袋(每袋200 mL)，每日2次，每次1袋，早晚服用，連續(xù)服用12周。碳酸鈣D3和阿法骨化醇軟膠囊用法、用量、療程同基礎(chǔ)用藥組。

2.3 療效評價方法分別于治療前和治療結(jié)束后，采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分評價腰背部疼痛情況，采用雙能X線骨密度儀(美國通用電氣公司)測定患者腰椎(L1～L4)骨密度及股骨頸骨密度，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清骨鈣素、Ⅰ型前膠原氨基端前肽(N-terminal propeptide of typeⅠprecollagen，PⅠNP)及Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen，β-CTX)含量，采用化學(xué)發(fā)光法測定血鈣及血磷含量，采用熒光定量PCR法測定血清miR-335-5p的表達(dá)量。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。2組患者年齡、絕經(jīng)時間、體質(zhì)量指數(shù)及腰背疼痛VAS評分、腰椎骨密度、股骨頸骨密度、血清骨鈣素含量、血清PⅠNP含量、血清β-CTX含量、血鈣含量、血磷含量、血清miR-335-5p的表達(dá)量的組間、組內(nèi)比較均采用t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果符合要求的患者共90例，基礎(chǔ)用藥組和二仙湯組各45例。2組患者的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者基線資料

3.2 療效評價結(jié)果共10例患者退出試驗，其中二仙湯組3例因未能按時按計量服藥退出，2例因失訪退出；基礎(chǔ)用藥組1例因未能按時按計量服藥退出，4例因失訪退出。

3.2.1腰背部疼痛VAS評分 治療前，2組患者腰背部疼痛VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，2組患者腰背部疼痛VAS評分均低于治療前，二仙湯組腰背部疼痛VAS評分低于基礎(chǔ)用藥組(表2)。

表2 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后腰背部疼痛VAS評分

3.2.2骨密度 治療前與治療結(jié)束后，2組患者腰椎骨密度和股骨頸骨密度比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后2組患者腰椎骨密度和股骨頸骨密度與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表3、表4)。

表3 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后腰椎骨密度

表4 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后股骨頸骨密度

3.2.3骨代謝生化指標(biāo) 治療前，2組患者血清骨鈣素含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，二仙湯組患者血清骨鈣素含量高于治療前，基礎(chǔ)用藥組患者血清骨鈣素含量與治療前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，2組患者血清骨鈣素含量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。治療前，2組患者血清PⅠNP含量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，二仙湯組患者血清PⅠNP含量高于治療前，基礎(chǔ)用藥組患者血清PⅠNP含量與治療前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，二仙湯組患者血清PⅠNP含量高于基礎(chǔ)用藥組(表6)。治療前與治療結(jié)束后，2組患者血清β-CTX含量比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后2組患者血清β-CTX含量與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表7)。治療前與治療結(jié)束后，2組患者血磷、血鈣含量比較，組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后2組患者血磷、血鈣含量與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表8、表9)。

表5 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后血清骨鈣素含量

表6 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后血清PⅠNP含量

表7 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后血清β-CTX含量

表8 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后血磷含量

表9 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后血鈣含量

3.2.4血清miR-335-5p表達(dá)量 治療前，2組患者血清miR-335-5p的表達(dá)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后，二仙湯組血清miR-335-5p的表達(dá)量高于治療前，基礎(chǔ)用藥組血清miR-335-5p表達(dá)與治療前的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，二仙湯組血清 miR-335-5p 的表達(dá)量高于基礎(chǔ)用藥組(表10)。

表10 2組絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者治療前后血清miR-335-5p表達(dá)量

4 討 論

二仙湯是上海中醫(yī)藥大學(xué)張伯納教授的經(jīng)驗方，方中仙茅、巴戟天溫補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，知母、黃柏滋陰瀉火、生津潤燥，當(dāng)歸溫潤養(yǎng)血補(bǔ)虛，淫羊藿行散祛濕、溫腎壯陽；諸藥合用，具有補(bǔ)陽滋陰的功效。該方可使腎之氣血陰陽協(xié)調(diào)，正氣漸復(fù)，從而能緩解腰背冷痛、四肢乏力等。

慢性疼痛是骨質(zhì)疏松癥常見的癥狀，其中以腰背痛最多見。骨質(zhì)疏松癥慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，至今尚未完全明確[5]。有研究認(rèn)為，破骨細(xì)胞異常激活、周圍神經(jīng)及骨骼肌病變、心理狀態(tài)改變等均與骨質(zhì)疏松癥慢性疼痛的發(fā)生有關(guān)[5-8]。二仙湯除了能調(diào)節(jié)骨代謝，還能延緩下丘腦-垂體-性腺軸衰老[9]，降低大腦神經(jīng)遞質(zhì)的濃度及神經(jīng)回路信息傳導(dǎo)，有效緩解更年期抑郁癥[10-12]。本研究結(jié)果顯示，二仙湯組和基礎(chǔ)用藥組均能在一定程度上緩解腰背部疼痛，但二仙湯組的作用更明顯，這可能與二仙湯能調(diào)節(jié)骨代謝、影響心理狀態(tài)、緩解更年期精神抑郁等有關(guān)。

骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物是骨組織本身的代謝(分解與合成)產(chǎn)物，可以反映骨吸收與骨形成的動態(tài)平衡情況[13-14]，而且早于骨密度的改變，臨床被廣泛用于骨質(zhì)疏松癥等骨代謝性疾病的診斷與鑒別診斷，而且對抗骨質(zhì)疏松藥物的療效判定也有重要價值[15-16]。血清PⅠNP、β-CTX及骨鈣素是一類源于骨基質(zhì)或骨細(xì)胞的骨代謝指標(biāo)，可及時反映骨代謝情況，其中PⅠNP、骨鈣素是反映骨形成的特異性指標(biāo)，而β-CTX是反映骨吸收的特異性指標(biāo)?；A(chǔ)用藥組采用口服碳酸鈣D3和阿法骨化醇軟膠囊治療12周后，血清PⅠNP、骨鈣素及β-CTX較治療前均無顯著變化，而二仙湯組在基礎(chǔ)用藥的基礎(chǔ)上加用二仙湯治療12周后，血清PⅠNP、骨鈣素均高于治療前，說明二仙湯具有促進(jìn)骨形成的作用。另外，二仙湯組血清PⅠNP雖有升高，但其升高幅度較小，不同于使用特立帕肽等促骨形成劑后PⅠNP升高顯著[17]，分析其原因，可能與中藥復(fù)方有效成分的濃度低、治療時間短有關(guān)。此外，鈣磷代謝的平衡和鈣磷在細(xì)胞內(nèi)、外液中濃度的正常，是維持機(jī)體正常生理功能的重要因素。人體機(jī)能正常的情況下，血鈣、血磷通常不受骨代謝的影響。但為了確保醫(yī)療安全，在骨質(zhì)疏松癥的臨床相關(guān)研究中我們會常規(guī)監(jiān)測患者血鈣、血磷水平。

microRNA組學(xué)與中醫(yī)整體觀、恒動觀、辨證論治的研究思路有一定的趨同性，符合中醫(yī)藥多成分、多靶點、整體綜合效應(yīng)的特點，為中醫(yī)藥研究提供了新方法和新思路，在中醫(yī)藥的研究中具有重要的價值[18-20]。我們前期通過網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析，預(yù)測miR-335-5p可能是二仙湯治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的重要靶點。本研究中，我們檢測了二仙湯組及基礎(chǔ)用藥組用藥前后血清miR-335-5p的表達(dá)量，結(jié)果顯示二仙湯組用藥后miR-335-5p的表達(dá)量較治療前明顯升高，而基礎(chǔ)用藥組用藥后miR-335-5p的表達(dá)量無明顯變化。研究表明，miR-335-5p通過抑制Wnt/β-catenin通路的抑制劑Dickkopf相關(guān)蛋白1的表達(dá)，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化[21-23]。miR-335-5p上調(diào)骨形態(tài)發(fā)生蛋白2的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)人骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的成骨分化[24]。

本研究結(jié)果顯示，口服二仙湯有利于緩解絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥腎陽虛證患者的腰背痛和促進(jìn)骨形成，其作用機(jī)制可能與上調(diào)miR-335-5p的表達(dá)有關(guān)。但本研究樣本量較小、治療和隨訪時間短，研究結(jié)論尚需后續(xù)的大樣本、高質(zhì)量的前瞻性研究進(jìn)一步證實。