于莎，孫夢竹，劉艷飛，趙蕾，張寧，張琦

(青島大學附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，山東 青島 266500)

產(chǎn)褥感染是指孕婦分娩和產(chǎn)褥期生殖道受到病原微生物侵害，引起人體感染，其發(fā)生率約為6%。產(chǎn)褥感染表現(xiàn)為宮體壓痛、切口感染、產(chǎn)后發(fā)熱等癥狀，可引起全身性炎癥反應，嚴重者可導致多器官功能障礙，是造成產(chǎn)婦死亡的關(guān)鍵原因。經(jīng)陰分娩是臨床常見的分娩方式，分娩失敗可轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，但如果陰道試產(chǎn)時間久、產(chǎn)婦體力消耗大，抵抗力下降，宮口擴張程度較大，可加大胎兒頭部直接接觸陰道內(nèi)微生物病菌的機會，從而增加發(fā)生產(chǎn)褥期感染風險，危及孕產(chǎn)婦及胎兒的生命安全。

最近十年來，隨著孕產(chǎn)前保健制度的不斷完善，醫(yī)療救治水平的提升和新型抗菌藥物的使用，病原微生物的藥物敏感性也發(fā)生了變化。文章分析整理經(jīng)陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)及檢驗結(jié)果，對導致孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的相關(guān)原因和細菌培養(yǎng)結(jié)果及其耐藥性進行研究，為有效預防產(chǎn)褥感染和保障孕產(chǎn)婦身體健康提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2019年1月間收治的經(jīng)陰分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦共987例，其中術(shù)前、術(shù)后發(fā)生產(chǎn)褥期感染118例為感染組，未發(fā)生產(chǎn)褥期感染869例為未感染組。兩組產(chǎn)婦年齡、體重、孕期、產(chǎn)次等臨床資料差異進行對比分析，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。依據(jù)病例標準，感染組118例經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦均具備經(jīng)陰道試產(chǎn)指征，同時均為單胎妊娠，術(shù)前、術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)實驗室病原微生物標本培養(yǎng)被確診為產(chǎn)褥期感染；臨床資料完整。依據(jù)病例標準，去掉臨床資料不完整者以及產(chǎn)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥孕產(chǎn)婦。

1.2 方法

對以下可能與產(chǎn)褥感染有關(guān)的高危因素，如產(chǎn)婦的年齡、胎膜早破、胎膜破裂時間(超過12 h或超過24 h)、羊水Ⅲ度污染、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時宮口擴張大小、經(jīng)陰試產(chǎn)時間、產(chǎn)前貧血、產(chǎn)后出血等進行統(tǒng)計學分析。對術(shù)前發(fā)生產(chǎn)褥感染的產(chǎn)婦術(shù)中取適量羊水送培養(yǎng)。同時，術(shù)后發(fā)熱寒顫者進行血液培養(yǎng)，必要時進行宮腔內(nèi)分泌物的培養(yǎng)，結(jié)果呈陽性的患者進一步進行藥物敏感性試驗。術(shù)中羊水培養(yǎng)取樣方法：對術(shù)中于破水后胎兒娩出前，用無菌20 mL空針(去除針頭)，抽取20 mL羊水，如羊水過少，可使用宮腔灌洗液，將標本送檢培養(yǎng)并進行藥敏試驗。

1.3 觀察指標

(1)影響產(chǎn)褥感染的相關(guān)因素；(2)羊水、血液、宮腔內(nèi)分泌物標本中病原微生物的構(gòu)成比與分布狀況；(3)主要革蘭陽性菌和革蘭氏陰性菌對不同抗病原微生物的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 影響經(jīng)陰分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期感染的單因素分析

987名經(jīng)陰分娩失敗中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中有118例發(fā)生產(chǎn)褥感染，產(chǎn)褥感染率為11.96%，其中胎膜早破、胎膜破裂時間(超過24 h)、羊水Ⅲ度污染、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時宮口擴張大小、經(jīng)陰試產(chǎn)時間、產(chǎn)前貧血、產(chǎn)后出血均與產(chǎn)褥感染的發(fā)生有關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，見表1。

表1 影響經(jīng)陰分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期感染的單因素分析(N=987)

2.2 產(chǎn)褥期感染病原微生物的分布特點

118例經(jīng)陰分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的產(chǎn)褥感染的孕婦進行細菌培養(yǎng)，共分離出126株病原菌，其中革蘭陰性菌占42.06%，革蘭陽性菌占56.35%，真菌占1.59%，病原微生物的構(gòu)成、分布及來源狀況，見表2、表3。

表2 126株標本中病原菌的分布與構(gòu)成比(N=126)

表3 病原微生物的分布及構(gòu)成(N=126)

2.3 主要革蘭陽性菌、革蘭氏陰性菌對不同抗菌藥物的耐藥性比較

主要革蘭陽性菌中，糞腸球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率較高。主要革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林的耐藥率較高。見表4、表5。臨床可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)判斷病原菌的類型，經(jīng)驗性選擇抗生素的使用，避免嚴重感染的發(fā)生。

表4 糞腸球菌對常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率(N=19) 單位：%

表5 大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥率和敏感率(N=38) 單位：%

3 討 論

越來越多的產(chǎn)婦認識到經(jīng)陰分娩的優(yōu)點，不僅有利于孕產(chǎn)婦身體恢復，更有利于嬰兒的健康。然而，陰道試產(chǎn)具有一定的風險，存在失敗率。經(jīng)陰分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦經(jīng)歷了各種干預措施、反復的陰道檢查、宮縮痛等，且孕產(chǎn)婦在分娩過程中由于消耗過多體力，滯產(chǎn)或產(chǎn)程延長導致體力消耗、能量補充不足均導致其產(chǎn)褥感染發(fā)生率升高。

產(chǎn)褥感染的發(fā)生與兩種因素有關(guān)：一是機體的抵抗力，二是病原菌的種類、數(shù)量及毒力。任何導致產(chǎn)婦抵抗力下降的因素，均可能導致產(chǎn)婦經(jīng)歷分娩的打擊后難以耐受致病菌的攻擊發(fā)生產(chǎn)褥感染。

研究結(jié)果顯示，胎膜早破、胎膜破裂時間(超過24 h)、羊水Ⅲ度污染、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)時宮口擴張大小、經(jīng)陰試產(chǎn)時間、產(chǎn)前貧血、產(chǎn)后出血均與孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染的發(fā)生緊密相關(guān)。其中產(chǎn)后出血、產(chǎn)前貧血都能引起產(chǎn)婦機體免疫功能的下降，增加病原微生物感染發(fā)生的風險。并且，孕產(chǎn)婦在分娩過程中消耗大量體力，陰道檢查次數(shù)增多，增加軟產(chǎn)道損傷風險；延長生殖道暴露時間，增加陰道內(nèi)病原微生物侵入風險，孕產(chǎn)婦機體免疫力低下，導致生殖道及全身防御系統(tǒng)功能減弱，容易引起病原微生物侵入，增加感染發(fā)生的風險。胎膜早破的時間越長，宮內(nèi)感染的概率越高，這與蔡林芳、smith W等的研究一致。胎膜早破的高危因素包括多胎妊娠、巨大兒、頭盆不稱、陰道炎癥等等。因此，醫(yī)療機構(gòu)應采取相應措施預防胎膜早破的發(fā)生，如加強孕期保健，合理飲食，控制孕期體重增長在合理范圍內(nèi)，晚孕期加強宣教，減少性生活，保持外陰清潔，降低陰道炎的發(fā)生，對于存在高危因素的產(chǎn)婦，如糖尿病患者，合并有陰道炎的產(chǎn)婦，應及時控制血糖，及時防治陰道炎，這些均有利于降低胎膜早破的發(fā)生。對于已經(jīng)發(fā)生胎膜早破的患者采取兩種措施，爭取在12 h內(nèi)分娩，第一：及時評估骨盆條件、胎兒大小，有經(jīng)陰分娩條件者采取催產(chǎn)素引產(chǎn)等相應措施，提高分娩率，第二：預防性抗生素的使用可降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的發(fā)生。陰道分娩的成功離不開動態(tài)評估產(chǎn)程進展，對于存在產(chǎn)程進展緩慢、滯產(chǎn)等因素的產(chǎn)婦，需要多次評估，及時發(fā)現(xiàn)頭盆不稱，給予相應的干預措施，如及時排空膀胱、調(diào)整宮縮、改變產(chǎn)婦體位，適時地心理干預。通過相應的措施，動態(tài)觀察產(chǎn)程進展，如果產(chǎn)程進展仍不順利，與患者及家屬及時溝通，盡早轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)終止妊娠。

了解致病菌的特點、抗菌藥物選擇及其耐藥性對于預防產(chǎn)褥感染同樣重要。本文分析結(jié)果表明，經(jīng)陰試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥期感染的主要病原微生物為大腸埃希菌，其次為表皮葡萄球菌、糞腸球菌。其中大腸埃希菌、糞腸球菌及表皮葡萄球菌均為人體正常菌群，因產(chǎn)婦分娩導致機體抵抗力降低，正常菌群失調(diào)，均可成為條件致病菌而引起上行性感染。主要革蘭陰性菌中，大腸埃希菌對頭孢唑啉、氨芐西林、哌拉西林的耐藥率較高；主要革蘭陽性菌中，糞腸球菌對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素的耐藥率較高。且大腸埃希菌對萬古霉素、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等抗菌藥物較為敏感，糞腸球菌對萬古霉素、氨芐西林等抗菌藥物較為敏感。該結(jié)果與常蕊等報道研究結(jié)果較為接近。建議臨床對于經(jīng)陰試產(chǎn)失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)患者可在藥敏試驗結(jié)果明確前優(yōu)先選用以上幾種抗菌藥物進行抗感染治療，等病原微生物確定后再給予適當?shù)恼{(diào)整，有利于提高抗感染的效果。本文有7例患者細菌藥敏試驗結(jié)果大腸桿菌多重耐藥(ESBLs+)，僅對萬古霉素、亞胺培南敏感，仍需規(guī)范治療產(chǎn)褥感染，避免造成多重耐藥細菌的發(fā)生。

綜上所述，產(chǎn)褥感染重在預防，加強孕期保健，合理控制孕期體重增長，提高產(chǎn)科質(zhì)量，規(guī)范抗生素的應用，加強院感管理可降低經(jīng)陰分娩失敗轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)褥感染的發(fā)生。