肖 楠，周立雪，魏田利，祝天陽，段 寧，趙秀英

(清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 檢驗(yàn)科，北京 102218)

脲原體是人類泌尿生殖道最常見的細(xì)菌之一，有研究認(rèn)為女性感染率可達(dá)40%到80%，男性感染率可高達(dá) 50%，大部分下尿路感染都表現(xiàn)為無癥狀[1]。支原體可能導(dǎo)致一系列疾病，包括絨毛羊膜炎、自發(fā)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎、新生兒神經(jīng)病變、肺炎伴支氣管肺發(fā)育不良等[2]。除此之外，支原體也可能導(dǎo)致尿路感染、膀胱炎、尿道炎和前列腺炎以及泌尿系結(jié)石等疾病，解脲支原體具備14個(gè)已知血清型，可以被分為兩個(gè)大類：解脲脲原體和微小脲原體[3]。相比代謝性結(jié)石患者，感染性結(jié)石患者的泌尿系統(tǒng)樣本更易分離出脲原體，脲原體具備脲酶代謝和產(chǎn)生磷酸銨鎂結(jié)晶的能力[4]。由于尿液pH值升高和氨類物質(zhì)對尿路上皮的直接損傷作用，感染脲酶陽性細(xì)菌會顯著增加磷酸銨鎂結(jié)晶的產(chǎn)生。這種微生物甚至可以在結(jié)石結(jié)晶的內(nèi)部生存，使得抗生素?zé)o法滲透，導(dǎo)致腎盂內(nèi)結(jié)石短期內(nèi)的迅速增長[5-6]。本研究旨在對泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行脲原體培養(yǎng)和藥敏鑒定，并分析其在泌尿系結(jié)石患者中的致病性和抗生素耐藥情況，對臨床預(yù)防性用藥提供建議。

1 資料與方法

本研究對2018年1月至2018年12月期間就診于北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科的泌尿系結(jié)石患者的中段尿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和支原體培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。細(xì)菌培養(yǎng)采取1 μl接種環(huán)半定量法接種，使用血平皿和3號麥康凱平皿(OXOID，英國)，37℃培養(yǎng)箱。復(fù)雜性尿路感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)為：女性>105CFU/ml，男性>104CFU/ml[7]。超過3種菌即判定為疑似污染，報(bào)告陰性。尿液離心棄上清取200 μl沉渣進(jìn)行支原體培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，采用Mycoplasma IST2 支原體試劑盒(生物梅里埃，法國)。其中生長人型支原體的樣本被排除，只納入脲原體單一感染和培養(yǎng)陰性的樣本。細(xì)菌鑒定使用VITEKII Compact60鑒定藥敏分析儀進(jìn)行。數(shù)據(jù)分析采取卡方檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié)果

本研究納入565例北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科住院的泌尿系結(jié)石患者(包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石)，其中脲原體陽性患者(UP組)108例，脲原體陰性患者(UN組)457例，UP組中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性數(shù)量和UN組無顯著區(qū)別(35.2% vs 41.4%，P=0.27)，UP組中男性占比顯著高于UN組(80.6% vs 62.8%，P=0.0007),UP組年齡小于UN組(48.4 vs 53.8，P=0.044)，UP組的革蘭陰性菌的分離率和UN組無顯著差異(30.6% vs 34.1%，P=0.56)，UP組的革蘭陽性菌的分離率高于UN組(43.5% vs 32.6%，P=0.043)(見表1)。男性感染率為23.2%，女性感染率為10.9%，顯著低于男性(P=0.0007)。

表1 納入研究對象的基本情況

對脲原體進(jìn)行的藥敏分析包括強(qiáng)力霉素(DOT)、交沙霉素(JOS)、左氧氟沙星(LEV)、四環(huán)素(TCY)、環(huán)丙沙星(CIP)、阿奇霉素(AZM)和克林霉素(CLR)。DOT、JOS和TCY的敏感性最高，均為100%，其次是克林霉素86%、阿奇霉素81%和紅霉素80%。左氧氟沙星(LEV)8%，環(huán)丙沙星(CIP)5%，敏感性最低，見表2。

表2 UP組108例患者分離脲原體抗生素藥敏結(jié)果

對UP組和UN組患者的中段尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，絕大多數(shù)分離菌的分離率無顯著性差異，其中分離最多的菌種是大腸埃希菌(UP組18.5%，UN組16.6%)，其次是凝固酶陰性葡萄球菌(UP組12.0%，UN組9.0%)和糞腸球菌(UP組11.1%，UN組10.0%)，再次是棒桿菌屬(UP組10.2%，UN組7.0%)和草綠色鏈球菌(包括咽峽炎鏈球菌、緩征鏈球菌等)(UP組8.3%，UN組4.2%)，以上幾種菌在兩組間分離率無顯著性差異。其他如屎腸球菌、無乳鏈球菌、革蘭陰性桿菌等都占比較少且兩組之間分離率無顯著性差異。在所有分離菌種中，UP組念珠菌屬和陰道加德納菌的分離率要顯著高于UN組(念珠菌：4.6% vs 1.1%，P=0.038；陰道加德納菌：4.6% vs 0.7%，P=0.0092)，見表3。

表3 UP組和UN組的中段尿細(xì)菌培養(yǎng)分離情況

3 討論

本研究對北京清華長庚醫(yī)院泌尿外科565例泌尿系結(jié)石患者的中段尿進(jìn)行脲原體培養(yǎng)和半定量細(xì)菌培養(yǎng)，脲原體培養(yǎng)陽性率為19.1%，在男性中陽性率為23.2%，超過韓國研究者對無癥狀人群的支原體培養(yǎng)陽性率(男性尿液陽性率0.4%，女性宮頸物陽性率9.06%)[8]，低于伊朗學(xué)者在當(dāng)?shù)啬I結(jié)石患者當(dāng)中的尿液檢出比例62.5%[9]。雖然陽性率高低和研究對象的感染性結(jié)石占比有關(guān)，但說明脲原體的感染與發(fā)生泌尿系結(jié)石存在一定的相關(guān)性。而韓國另一研究使用PCR方法，檢出在無癥狀人群中的脲原體感染率為22.1%[10]，因此對泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行PCR檢測，支原體陽性率會有所上升。

本研究對泌尿系結(jié)石患者中段尿培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)60%左右的患者中段尿培養(yǎng)存在細(xì)菌，檢出最多的細(xì)菌前3位為大腸埃希菌、凝固酶陰性的葡萄球菌和糞腸球菌，這一結(jié)果基本符合之前的相關(guān)研究[11]，而本研究因納入標(biāo)準(zhǔn)不同，統(tǒng)計(jì)了棒桿菌屬細(xì)菌、草綠色鏈球菌和陰道加德納菌等泌尿生殖系統(tǒng)正常菌群，棒桿菌和草綠色鏈球菌的分離率在UP組均較高。此外，UP組患者男性比例較高，年齡也較低，相比UN組患者，UP組患者尿培養(yǎng)中分離出的念珠菌和陰道加德納菌等來自女性陰道的微生物，雖然致病性存在爭議，但是有研究認(rèn)為陰道加德納菌有可能導(dǎo)致非淋菌性尿道炎[12]，在一些少見的病例中甚至能導(dǎo)致菌血癥[13]。而平均年齡較低也導(dǎo)致UP組患者處在性活躍期，發(fā)生性傳播疾病的可能性更大，而支原體即是性傳播疾病的一種[14]，因此青壯年男性中發(fā)生的腎結(jié)石有可能和脲原體感染相關(guān)。而本研究中女性的尿液陽性率顯著低于男性，有報(bào)道研究者用PCR方法檢測門診來源的細(xì)菌培養(yǎng)陰性尿道炎患者的尿液樣本，結(jié)果顯示女性感染微小脲原體的比例顯著高于男性，年輕患者顯著高于年長患者，而解脲脲原體的比例則男女相似[15]，本研究采取培養(yǎng)法，無法區(qū)分微小脲原體和解脲脲原體，統(tǒng)一歸為脲原體。另有報(bào)道對首次因尿路感染就醫(yī)的美國女大學(xué)生進(jìn)行尿液支原體培養(yǎng)得到的結(jié)果也和以色列的研究相仿[16]，這一結(jié)果和本研究的結(jié)果存在較大差異，考慮和研究的人群不同有關(guān)。本研究的女性較低的檢出率還需要進(jìn)一步研究確認(rèn)。

本研究得到的脲原體藥敏結(jié)果顯示對喹諾酮類藥物(CIP和LEV)的敏感率均低于10%，這一結(jié)果和國內(nèi)類似研究的存在差距，廈門地區(qū)的研究顯示脲原體對LEV的敏感率為22.6%[17]，而新疆的研究結(jié)果則是CIP敏感率1.5%，LEV敏感性17.9%[18]。而國外對孕婦的研究顯示左氧氟沙星的敏感性高達(dá)52%[19]，韓國研究中CIP的敏感性為27.44%[8]，美國佛州對當(dāng)?shù)嘏髮W(xué)生群體攜帶的支原體的研究則顯示對喹諾酮類藥物非常敏感[16]。除此之外，本研究的數(shù)據(jù)顯示紅霉素類藥物和克林霉素等針對細(xì)菌核糖體50S亞基進(jìn)行作用以干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的藥物則顯示了大體相似的敏感率，都在80%左右。其他研究無論地區(qū)和人群，這兩種抗生素的敏感率都較高，在65%[18]到100%之間[16]。四環(huán)素類抗生素的敏感率均為90%到100%之間[8,16,18-19]。因此對于支原體的治療應(yīng)結(jié)合具體的藥敏結(jié)果來進(jìn)行。

泌尿系結(jié)石患者人群中，脲原體培養(yǎng)陽性男性顯著高于女性，而青壯年男性發(fā)生的腎結(jié)石，有可能和脲原體感染相關(guān)。北京地區(qū)泌尿系結(jié)石患者的脲原體對喹諾酮類藥物呈高度耐藥趨勢，臨床治療時(shí)應(yīng)予以考慮。