朱亞芹 張延紅 任曉蘭 張曉璇 周巖 王東 陳向華

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科,河北 承德 067060;2護(hù)理部；3檢驗科)

急性腦梗死(ACI)是危害中老年人健康的常見腦血管疾病，有著較高的致殘率和致死率〔1〕。頸動脈粥樣硬化(CAS)在ACI發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮著重要作用，研究表明〔2〕，CAS易損斑塊脫落及破裂出血是誘發(fā)ACI的獨立危險因素。目前，臨床診斷動脈粥樣硬化主要依靠影像學(xué)檢查，尚缺乏理想的生物標(biāo)志物。脂蛋白(LP)(a)是一種特殊的脂蛋白，研究發(fā)現(xiàn)〔3〕，Lp(a)與心血管病變有著密切關(guān)聯(lián)，是比低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)更適合的冠心病診斷標(biāo)志物。脂蛋白相關(guān)磷脂酶(Lp-PL)A2活性增高能夠促進(jìn)AS的發(fā)生發(fā)展〔4〕。然而，目前關(guān)于Lp(a)、Lp-PLA2在ACI及CAS中的作用仍不完全明確，尤其是針對老年ACI患者的研究少見。本研究通過對老年ACI患者血清Lp(a)、Lp-PLA2水平進(jìn)行檢測，探討其與CAS斑塊穩(wěn)定性之間的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1對象 連續(xù)納入2019年1月至2021年6月承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的ACI患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》〔5〕中ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI證實；②首發(fā)腦梗死；③入院前未采取任何治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝腎功能不全；②有急慢性感染性疾病者；③近2個月內(nèi)有服用降脂類藥物者；④合并惡性腫瘤；⑤近期有外傷、手術(shù)史者；⑥伴頸部腫塊等器質(zhì)性病變。其中男62例，女38例，年齡(68.25±4.36)歲；根據(jù)頸動脈彩超檢查結(jié)果，無斑塊患者18例，穩(wěn)定斑塊患者28例，不穩(wěn)定斑塊患者54例。另選取同期承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院體檢中心老年健康體檢者100例作為對照組，經(jīng)頸動脈彩超檢查顯示內(nèi)膜中層厚度(IMT)≤1.0 mm，其中男59例，女41例，年齡(67.25±4.74)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2一般資料收集 收集患者性別、年齡、身高、體重、病史等臨床資料，計算體重指數(shù)=體重/身高2。

1.3血清Lp(a)、Lp-PLA2等生化指標(biāo)檢測 觀察組均于入院次日采集空腹靜脈血，對照組于體檢時采集空腹靜脈血。離心(3 000 r/min，10 min)分離血清，采用循環(huán)酶法檢測血清Lp(a)、Lp-PLA2水平，試劑盒為德賽診斷系統(tǒng)有限公司產(chǎn)品；采用散射比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，試劑盒均為德國西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司產(chǎn)品。此外，利用生化分析儀進(jìn)行LDL-C、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等檢測。

1.4頸動脈超聲檢查 采用飛利浦cx50型超聲診斷儀，探頭頻率為9 MHz?；颊呷⊙雠P位，用薄枕墊于頸后，以使得頸部充分暴露。自頸總動脈起始段開始，沿著頸總動脈朝向遠(yuǎn)心端掃描，直至頸內(nèi)動脈顱外段；觀察血管內(nèi)徑、血管壁各層結(jié)構(gòu)(內(nèi)膜、中膜、外膜)、IMT、斑塊形態(tài)、回聲等特點。ACS斑塊評價標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：頸動脈IMT≤1.0 mm，且內(nèi)膜光滑，判定為正常；1.0 mm

1.5統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、方差分析、Logistic回歸分析、Pearson相關(guān)分析；應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線評價各指標(biāo)對老年ACI患者CAS斑塊不穩(wěn)定的診斷效能。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床資料比較 與對照組比較，ACI組高血壓比例、糖尿病比例、空腹血糖(FPG)、TC、LDL-C、hs-CRP及Lp(a)、Lp-PLA2水平明顯增高(P<0.05，P<0.01)；兩組性別、年齡等其他一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2ACI患者不同性質(zhì)斑塊組血清Lp(a)、Lp-PLA2水平比較 ACI患者不同性質(zhì)斑塊組血清Lp(a)、Lp-PLA2水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；與無斑塊組比較，穩(wěn)定性斑塊組及不穩(wěn)定性斑塊組血清Lp(a)、Lp-PLA2水平均顯著增高(P<0.05)；與穩(wěn)定性斑塊組比較，不穩(wěn)定性斑塊組血清Lp(a)、Lp-PLA2水平均顯著增高(P<0.05)。見表2。

表2 ACI患者不同性質(zhì)斑塊組血清Lp(a)、 Lp-PLA2水平比較

2.3Logistic回歸分析 以斑塊性質(zhì)為因變量，以FPG、TC、LDL-C、hs-CRP及血清Lp(a)、Lp-PLA2水平等因素為自變量行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，LDL-C、Lp(a)、Lp-PLA2是ACI患者CAS斑塊穩(wěn)定性的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 ACI患者CAS斑塊穩(wěn)定性影響因素的 Logistic回歸分析

2.4Lp(a)、Lp-PLA2與LDL-C的相關(guān)性分析 ACI患者 Lp(a)(r=0.311，P=0.026)、Lp-PLA2水平均與LDL-C水平呈正相關(guān)(r=0.327，P=0.017)。

2.5Lp(a)、Lp-PLA2及二者聯(lián)合診斷ACI患者CAS斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線分析 Lp(a)、Lp-PLA2二者聯(lián)合診斷ACI患者CAS斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線下面積優(yōu)于單一指標(biāo)檢測。見表4、圖1。

表4 Lp(a)、Lp-PLA2及二者聯(lián)合對ACI患者CAS斑塊穩(wěn)定性的診斷效能

圖1 Lp(a)、Lp-PLA2及二者聯(lián)合診斷ACI患者CAS 斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線

3 討 論

CAS是ACI的常見原因，而斑塊形成是CAS的主要特征。CAS斑塊的形成是多因素共同作用的結(jié)果，其中脂質(zhì)代謝失調(diào)、血管慢性炎癥反應(yīng)貫穿于整個過程〔7〕。尋找新的能夠反映CAS斑塊穩(wěn)定性的血清標(biāo)志物對于腦梗死病情及預(yù)后的準(zhǔn)確判斷有著重要意義。

Lp(a)由ApoB和肝源性ApoA結(jié)合而成，其表達(dá)受炎癥因子調(diào)節(jié)〔8〕。Lp(a)主要通過干擾脂質(zhì)代謝和影響纖溶系統(tǒng)來促進(jìn)動脈粥樣硬化形成。氧化后的Lp(a)能夠促進(jìn)巨噬細(xì)胞向泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)而促進(jìn)斑塊炎癥形成，影響斑塊的穩(wěn)定性〔9〕；另外，Lp(a)能夠抑制血漿纖維蛋白溶酶原(PLG)受體，抑制纖溶酶，影響血栓的溶解，進(jìn)而促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展〔10〕。研究表明〔11〕，高水平Lp(a)會增加冠心病風(fēng)險，可能與其導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定性有關(guān)。還有研究發(fā)現(xiàn)〔12〕，Lp(a)與腦梗死進(jìn)展相關(guān)。本研究結(jié)果提示Lp(a)可能與ACI發(fā)生有關(guān)，這與張茜等〔11〕報道一致。本研究結(jié)果提示高Lp(a)水平可能促進(jìn)CAS穩(wěn)定斑塊向不穩(wěn)定斑塊發(fā)展。這可能與Lp(a)的氧化修飾作用有關(guān)，存在于Lp(a)上的氧化磷脂(OxPL)可介導(dǎo)促炎性反應(yīng)，促進(jìn)動脈硬化進(jìn)程，增加斑塊不穩(wěn)定性。

Lp-PLA2是磷脂酶A2超家族的重要成員，主要由巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞及淋巴細(xì)胞分泌〔13〕。約80%的Lp-PLA2以結(jié)合形式存在于血循環(huán)中，并且主要與LDL-C相結(jié)合〔14〕。Lp-PLA2能夠?qū)Φ兔芏戎鞍椎难趸字?ox-LDL)產(chǎn)生水解氧化作用，生成脂類促炎物質(zhì)溶血卵磷脂(Lyso-PC)和氧化型游離脂肪酸(oxFFA)，這兩種物質(zhì)能夠調(diào)節(jié)炎癥因子表達(dá)，并發(fā)揮促進(jìn)白細(xì)胞聚集及氧化修飾等多重作用，進(jìn)而產(chǎn)生致動脈粥樣硬化效應(yīng)〔15〕。研究表明〔16，17〕，高水平Lp-PLA2與多種心腦血管疾病的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。近年還有研究發(fā)現(xiàn)〔18〕，Lp-PLA2與ACI的發(fā)病有關(guān)。黃利強等〔19〕通過對139例CAS斑塊患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊患者血清Lp-PLA2水平相比穩(wěn)定斑塊患者明顯升高，Lp-PLA2能夠增加斑塊不穩(wěn)定性，與本研究結(jié)果相一致。田小潔等〔20〕收集頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者斑塊樣本，分析發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊相比穩(wěn)定斑塊對ACI有更大的影響，認(rèn)為活動性斑塊能夠促進(jìn)ACI的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn)，Lp-PLA2與ACS斑塊有關(guān)，其可能增加CAS斑塊不穩(wěn)定性，進(jìn)而在ACI發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮作用，這與上述報道相符。

LDL是已得到證實的CAS斑塊穩(wěn)定性的影響因素〔21〕，本研究結(jié)果顯示，Lp(a)、Lp-PLA2二者聯(lián)合診斷ACI患者CAS斑塊穩(wěn)定性的ROC曲線下面積相比單一指標(biāo)檢測診斷效能提高，可作為新型診斷指標(biāo)。

綜上，老年ACI患者血清Lp(a)、Lp-PLA2水平增高；Lp(a)、Lp-PLA2與CAS斑塊穩(wěn)定性具有相關(guān)性，可能是導(dǎo)致不穩(wěn)定斑塊形成的危險因素。本研究存在一定局限性。首先，樣本量較小，難免存在統(tǒng)計偏差；再次，影響CAS的因素眾多，本研究納入指標(biāo)有限；此外，僅通過頸動脈超聲采集CAS斑塊，未進(jìn)行顱內(nèi)動脈的相關(guān)分析，研究方法較單一，今后仍需增加進(jìn)一步擴大樣本量，并且增加新的輔助診斷技術(shù)來進(jìn)行更加深入的研究。