李沛霖 鄧莉瑩 岳月娟 朱魏芹

(邵陽學(xué)院 1護理學(xué)院，湖南 邵陽 422000；2附屬第二醫(yī)院普外科)

胃癌是我國高發(fā)的消化系統(tǒng)腫瘤疾病〔1〕，其患病率僅次于肝癌，早期病征不典型，較難診斷〔2〕。當(dāng)前胃癌的主要治療手段為手術(shù)切除或化療，其中早中期多以手術(shù)治療為主，但老人合并疾病較多，易產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)切口恢復(fù)較慢，降低了手術(shù)治療效果。加速康復(fù)外科(ERAS)是在圍術(shù)期內(nèi)醫(yī)生、麻醉師與護士相互溝通合作，采用多學(xué)科、多形式干預(yù)治療的一種方法，可以減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)〔3〕。健康教育是醫(yī)護人員為患者在治療期間甚至出院后制定的滿足其健康需求的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，可從飲食、運動、藥物使用、創(chuàng)口護理及心理輔導(dǎo)等方面提供個性化健康教育知識點，幫助患者紓解負面情緒，加快術(shù)后康復(fù)，提高治療效果〔4〕。出院準(zhǔn)備度是指對患者的心理、生理與社會等方面進行分析，判斷患者是否做好出院的準(zhǔn)備，能在家達到理想康復(fù)效果〔5〕。李燕等〔6〕研究了胃癌患者在ERAS干預(yù)下出院準(zhǔn)備度的影響因素，但關(guān)于ERAS結(jié)合健康教育對胃癌患者的出院準(zhǔn)備度影響研究較少。本研究擬分析ERAS結(jié)合健康教育對老年胃癌手術(shù)患者出院準(zhǔn)備度及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇邵陽學(xué)院附屬第二醫(yī)院2020年8月至2021年8月?lián)衿谛懈骨荤R輔助胃癌根治術(shù)的老年患者200例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各100例。觀察組男63例，女37例，年齡61～70歲，平均(65.18±4.72)歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級48例、Ⅱ級52例，發(fā)病部位：胃底33例、胃體35例、胃竇32例。對照組男60例，女40例，年齡61～73歲，平均(65.42±4.34)歲，ASA分級Ⅰ級50例、Ⅱ級50例，發(fā)病部位：胃底30例、胃體35例、胃竇35例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過組織病理與影像等手段，確診為胃癌；(2)年齡>60歲；(3)TNM分期為Ⅰ～Ⅲa期者；(4)無閱讀理解或認知障礙者；(5)聽、說能力正常者；(6)為首次胃部手術(shù)治療者；(7)凝血功能正常者；(8)術(shù)前為給予其他治療者；(9)依從性良好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴重心、肝、腎等疾病者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)身體功能達不到手術(shù)要求者；(4)合并其他消化疾病者；(5)抑郁癥等精神疾病者；(6)嚴重營養(yǎng)不良者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均已自愿簽署知情同意書。

1.2方法 對照組給予健康教育與常規(guī)的腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)治療，醫(yī)護人員均具有5年以上的工作經(jīng)驗，掌握與患者進行健康教育的溝通技巧，了解基礎(chǔ)的心理學(xué)知識，能開導(dǎo)患者思緒，且熟知藥理及營支持知識。具體操作：在患者入院后，與患者或家屬溝通，了解其習(xí)性、理解溝通能力、認知能力、執(zhí)行力等，并綜合據(jù)各種體質(zhì)報告的結(jié)果，制定適合該患者的個性化健康教育方案。在術(shù)前，開導(dǎo)患者對手術(shù)的恐懼心理，使其理性面對手術(shù)，降低負面情緒引起應(yīng)激反應(yīng)的可能；術(shù)后，及時給予患者營養(yǎng)支持，提醒患者及時服用藥物，積極展開康復(fù)活動；出院后通過家訪或電話隨訪，詢問患者康復(fù)進展?fàn)顩r，并隨即改進康復(fù)方案，囑咐患者按時用藥，普及用藥、營養(yǎng)與康復(fù)知識并強調(diào)其重要性。健康教育可以運用現(xiàn)代多媒體、多形式進行宣傳教育，如微信平臺、影視、書籍等，反復(fù)多次，讓患者主動參與其中〔7,8〕。觀察組給予ERAS結(jié)合健康教育干預(yù)，ERAS操作：術(shù)前，醫(yī)護人員告知患者與其家屬ERAS干預(yù)下的手術(shù)方案，輔導(dǎo)患者做好前期手術(shù)準(zhǔn)備，根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，給予相應(yīng)劑量腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。在術(shù)前3 d內(nèi)，指導(dǎo)患者通過吹氣球進行肺部鍛煉，每天訓(xùn)練2 h；在術(shù)前1 d做好腸道準(zhǔn)備后，術(shù)前6 h禁食，術(shù)前夜與術(shù)前2 h給予患者葡萄糖液300～500 ml口服，預(yù)防代謝應(yīng)激。術(shù)中，給予全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉，減少阿片類藥物的使用；啟用保溫設(shè)備，維持患者正常體溫；根據(jù)患者每搏心輸出量來調(diào)節(jié)術(shù)中補液的劑量；胃管不需要常規(guī)留置，或留置至術(shù)后1～2 d拔出；留置尿管，在術(shù)后1 d拔除。手術(shù)清醒后給予患者適量營養(yǎng)液，逐漸過渡給予湯水、半流質(zhì)飲食，并可進行適量活動，術(shù)后第1天可幫助患者下床活動，每天逐漸增加活動量；患者出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀時給予托烷司瓊；術(shù)后疼痛使用非甾體抗炎藥+切口注射羅哌卡因浸潤+硬膜外鎮(zhèn)痛多途徑進行鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用；術(shù)后每天補液劑量根據(jù)患者的身體狀況進行調(diào)整〔9～11〕。

1.3術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況 記錄兩組術(shù)后首次肛門排氣、首次排便時間和首次經(jīng)口進固體食物的時間。

1.4術(shù)后并發(fā)癥 記錄兩組術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻、吻合口瘺、胃潴留等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5血清因子水平 術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6 d，抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下肘靜脈血3 ml，3 500 r/min離心20 min，取上清液，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-6水平。

1.6出院準(zhǔn)備度 患者出院前2 h，讓患者填寫出院準(zhǔn)備度量表(RHDS)，根據(jù)RHDS結(jié)果評估患者的出院準(zhǔn)備度。RHDS是對患者身體狀況、疾病知識、應(yīng)對能力、預(yù)期社會支持4個維度進行評估，包含23個條目，每個條目0～10分，計每個維度的總分，將其標(biāo)準(zhǔn)化為分值0～100分便于比較?；颊攉@得的分值越高，表示其出院準(zhǔn)備度越高〔12〕。

1.7生活質(zhì)量 待患者術(shù)后1個月后，醫(yī)護人員以電話形式，根據(jù)生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)〔13，14〕隨訪調(diào)查患者的生活質(zhì)量。QLQ-C30含有30個條目，包括1個總體健康狀況維度、5個功能維度(軀體、角色、認知、情緒、社會)、3個癥狀維度(疲倦、疼痛、惡心嘔吐)和6個單獨維度(氣促、睡眠狀況、食欲喪失、經(jīng)濟困難、便秘、腹瀉)，將各維度得分根據(jù)級差化法轉(zhuǎn)化為0～100分。

1.8統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后首次肛門排氣、首次排便時間和首次經(jīng)口進固體食物時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(3例，腸梗阻2例、胃潴留1例)顯著少于對照組(15例，腸梗阻5例、吻合口瘺4例、胃潴留6例；χ2=8.791，P=0.003)。

2.3兩組血清因子水平比較 兩組術(shù)前血清CRP、IL-6水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3 d、6 d均顯著升高，術(shù)后6 d較術(shù)后3 d顯著降低(P<0.05)，觀察組術(shù)后3、6 d均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組術(shù)后腸胃功能恢復(fù)情況的比較

表2 兩組血清因子水平比較

2.4兩組出院準(zhǔn)備度比較 觀察組身體狀況、疾病知識、應(yīng)對能力、預(yù)期社會支持4個維度分值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.5兩組生活質(zhì)量比較 觀察組總體健康狀況、軀體功能和情緒功能分值均高于對照組，便秘維度分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組出院準(zhǔn)備度及生活質(zhì)量比較分)

3 討 論

胃癌的患病率逐年上升，其中老年人是胃癌的易發(fā)人群。老年人的機體免疫功能、組織修復(fù)能力等逐漸下降，因此行手術(shù)應(yīng)選擇切口小的，而腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)具有切口小、手術(shù)失血量少等優(yōu)點，可運用于老年人，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。ERAS理念是丹麥Henrik Kehlet教授在1997年首次提出，是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，從護理、麻醉、手術(shù)等方面對患者的圍術(shù)期進行干預(yù)，緩解患者焦慮、恐懼等情緒，調(diào)整患者機體以達到最佳手術(shù)狀態(tài)，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進器官組織的修復(fù)，縮減住院時間，提高患者的出院準(zhǔn)備度〔15,16〕。ERAS在大腸癌、肝癌等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，胃癌領(lǐng)域內(nèi)也在逐漸探索應(yīng)用，2014年7月，歐洲ERAS協(xié)會根據(jù)以往ERAS在胃切除手術(shù)的研究，發(fā)布了《胃切除術(shù)ERAS指南》〔17〕。ERAS在術(shù)前宣教，可減輕患者面對手術(shù)治療的恐懼與焦慮，降低情緒引起的神經(jīng)內(nèi)分泌；術(shù)前給予腸內(nèi)外營養(yǎng)液和葡萄糖液，可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，增加胰島素敏感性，降低術(shù)后產(chǎn)生代謝應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險；術(shù)中進行保溫措施，可維持患者的正常體溫，防止體溫過低而出現(xiàn)血液循環(huán)系統(tǒng)異常問題；不常規(guī)留置胃管或留置后盡早拔除是為了防止患者因胃腸減壓所導(dǎo)致的咽部疼痛不適，長期的胃腸減壓會導(dǎo)致患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂；使用腰硬聯(lián)合麻醉可以阻滯手術(shù)切口產(chǎn)生的傳導(dǎo)，降低應(yīng)激反應(yīng)，使用非甾體抗炎藥而減少阿片藥物，可以減少阿片藥物產(chǎn)生的胃腸不良反應(yīng)；術(shù)后早進食可以促進胃腸運動，調(diào)節(jié)腸道微生菌群環(huán)境，防止菌群失調(diào)；限制補液劑量是為了防止體液增多而造成組織水腫，增加心血系統(tǒng)負擔(dān)；術(shù)后盡早運動可增強機體免疫功能，促進血液循環(huán)和胃腸功能修復(fù)〔18,19〕。出院準(zhǔn)備度是Fenwick在1979年首次提出，可以判斷患者是否準(zhǔn)備好出院。出院準(zhǔn)備度高的患者，出院后的生活質(zhì)量較高，且再次入院率低〔20〕。

本研究結(jié)果說明ERAS理念干預(yù)下，患者胃腸功能修復(fù)較快，且并發(fā)癥較少，與程康文等〔19〕的結(jié)果一致。本研究結(jié)果說明ERAS理念干預(yù)可以減輕患者的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者機體修復(fù)，與姜艷輝等〔18〕、李斯博等〔21〕結(jié)果相似。另外，在ERAS理念干預(yù)下，患者身體修復(fù)狀況良好，并能獲得足夠的疾病知識和預(yù)期社會支持，有能力去應(yīng)對出院后的生活，與李燕等〔6〕結(jié)果相似。出院后隨訪調(diào)查，本研究結(jié)果表明ERAS理念干預(yù)下患者的生活質(zhì)量更高，出院后并發(fā)癥發(fā)生率低，生活滿意度較好，與姚莉倩等〔22〕結(jié)論相似。

綜上，ERAS理念結(jié)合健康教育可促進患者主動配合治療，改善患者的不良情緒狀態(tài)，有利于胃腸功能修復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，提高出院準(zhǔn)備度和生活質(zhì)量。